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Date Printed: December 10, 2016: 11:31 AM

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04-70000-21

Fecha de entrada en vigencia original: 08/15/96

Revisado: 04/26/12

Editado: 01/01/15

Tema: Estudios de densidad mineral ósea

ESTA GUÍA DE COBERTURA MÉDICA NO ES UNA AUTORIZACIÓN, CERTIFICACIÓN, EXPLICACIÓN DE LOS BENEFICIOS NI UNA GARANTÍA DE PAGO, NI SUSTITUYE NI CONSTITUYE AVISOS MÉDICOS. TODAS LAS DECISIONES MÉDICAS SON RESPONSABILIDAD EXCLUSIVA DEL PACIENTE Y EL MÉDICO. LOS BENEFICIOS SE DETERMINAN EN EL CONTRATO GRUPAL, EL FOLLETO DE BENEFICIOS PARA LOS MIEMBROS O EL CERTIFICADO INDIVIDUAL DEL SUSCRIPTOR EN VIGENCIA AL MOMENTO EN QUE SE PRESTARON LOS SERVICIOS. ESTA GUÍA DE COBERTURA MÉDICA SE APLICA A TODAS LAS LÍNEAS COMERCIALES A MENOS QUE SE INDIQUE LO CONTRARIO EN LA SECCIÓN EXCEPCIONES DEL PROGRAMA.

           
Declaración de posición Facturación/Codificación Reembolso Excepciones del programa Definiciones Guías relacionadas
           
Otros Referencias Actualizaciones      
           

DESCRIPCIÓN:

Los estudios de densidad mineral ósea (DMO) se pueden usar para identificar a las personas con osteoporosis, y como herramienta para supervisar la respuesta al tratamiento de la osteoporosis. El objetivo de las mediciones de DMO es reducir el riesgo de fractura. La osteoporosis es una afección que se caracteriza por una masa ósea baja, el deterioro del tejido óseo y la destrucción de la arquitectura ósea, una fuerza ósea comprometida y un aumento en el riesgo de fractura. La osteoporosis es más común en las mujeres que en los hombres. En el informe (2004) de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la osteoporosis se define como una DMO con 2.5 desviaciones estándar (DE) o más por debajo del valor promedio para mujeres jóvenes saludables (Calificación T de <-2.5 DE). Los factores de riesgo identificados para la pérdida de masa ósea y la osteoporosis incluyen, entre otros: mayor edad, sexo femenino, menopausia, antecedentes familiares de fracturas; medicamentos que pueden provocar la pérdida de masa ósea (por ejemplo, esteroides [cortisona, prednisona]), anticonvulsivos, inhibidores de la aromatasa, hormona liberadora de gonadotropina, inhibidores de la bomba de protones; y afecciones médicas (por ejemplo, trastorno autoinmunitarios [artritis reumatoide, lupus], trastorno endocrino [diabetes, hiperparatiroidismo]). Los factores de riesgo de las fracturas incluyen, entre otros, una masa ósea baja, una fuerza ósea baja, un historial personal de fracturas en edad adulta, y un historial de fracturas en un familiar de primer grado (NOF, 2011).

La DMO se puede medir con varias tecnologías de medición de masa ósea en diversas partes de los huesos: centrales (por ejemplo, cadera, columna vertebral) o periféricos (por ejemplo, muñeca, dedo, talón). Aunque las mediciones de la DMO predicen las fracturas por fragilidad en todos los sitios, las mediciones centrales de la cadera y la columna vertebral son las más predictivas. Las fracturas de la cadera y la columna vertebral (por ejemplo, fracturas de vértebras) también se consideran como las más relevantes desde el punto de vista clínico. Las siguientes tecnologías de masa ósea son las más comúnmente usadas para la medición de la DMO:

Absorciometría de rayos X de energía dual (DXA)

La DXA se usa para medir la DMO en los sitios centrales (cadera y columna vertebral). La DXA también se puede usar para medir los sitios periféricos (antebrazo, muñeca y dedo. La DXA llevada cabo en los sitios periféricos generalmente se conoce como pDXA. La DXA es la técnica más comúnmente usada para medir la DMO por su facilidad de uso, su baja exposición a la radiación y su capacidad de medir la DMO tanto en la cadera como en la columna vertebral. La DXA también se puede usar para medir los sitios periféricos, como la muñeca y el dedo. La DXA genera dos haces de rayos X de distintos niveles de energía para analizar la región de interés y medir la diferencia en la atenuación a medida que los haces de baja y alta energía pasan a través del hueso y el tejido blando. El haz de baja energía es preferentemente atenuado por el hueso, mientras que el haz de alta energía es atenuado tanto por el hueso como por el tejido blando. Esta atenuación diferencial entre los dos haces permite corregir las masas irregulares de tejido blando, que rodean la columna vertebral y la cadera, y por lo tanto, la medición de la densidad ósea en esos sitios.

Tomografía computarizada cuantitativa (QCT)

La QCT depende de la absorción diferencial de la radiación ionizante por parte del tejido calcificado, y se usa para las mediciones centrales (columna vertebral, fémur proximal, antebrazo distal y todo el cuerpo). En comparación con la DXA, la QCT no se puede adquirir fácilmente y está asociada con una exposición a la radiación relativamente alta y costos relativamente altos.

Densitometría por ultrasonido

La densitometría por ultrasonido es una técnica para medir la DMO en los sitios periféricos, generalmente el talón, pero también la tibia y las falanges. En comparación con el hueso osteoporótico, el hueso normal demuestra una atenuación más alta de la onda de ultrasonido y se asocia con una mayor velocidad de la onda al pasar por el hueso. La densitometría por ultrasonido no tiene exposición a la radiación, y los equipos se pueden adquirir para usarlos en un entorno de consultorio.

Las siguientes tecnologías de masa ósea se usan con menos frecuencia para la medición de la DMO:

La Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos (AACE, American Association of Clinical Endocrinologists) (2005) afirma que la mayoría de los pacientes con hiperparatiroidismo primario (HP) deben realizarse un análisis de densidad ósea. El hiperparatiroidismo primario es una enfermedad que se caracteriza por una hipercalcemia atribuible a un exceso de producción autónomo de la hormona paratiroidea. Las pérdidas de DMO por HP son más pronunciadas en el antebrazo (hueso cortical) que en la columna vertebral (hueso trabecular) y la cadera (combinación de hueso cortical y trabecular), pero pueden ocurrir en todos los sitios de los huesos. Aunque las pérdidas de la DMO del antebrazo se pueden asociar más comúnmente con el HP, el beneficio del tratamiento quirúrgico es más notable para la cadera y la columna vertebral por la morbilidad y mortalidad asociadas con la fractura. Los pacientes con HP deben realizarse análisis de DEXA en estos 3 sitios para obtener documentación confiable del estado de su DMO como criterio para recomendar la paratiroidectomía.

Herramienta para la determinación del riesgo de fractura (FRAX®)

Se han desarrollado varios instrumentos diferentes para la determinación de riesgos para predecir los riesgos de la DMO baja o las fracturas. La herramienta para la determinación del riesgo de fractura (FRAX®), desarrollada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Fundación Nacional de Osteoporosis (NOF, National Osteoporosis Foundation), es uno de los instrumentos más usados para predecir los riesgos fracturas individuales. El modelo FRAX® se ha desarrollado a partir de estudios de cohorte basados en poblaciones de Europa, América del Norte, Asia y Australia. La herramienta FRAX® se maneja por computadora, y hay una versión impresa disponible que se puede descargar para usarla en el consultorio. Los algoritmos de FRAX® calculan la probabilidad a 10 años de una fractura de cadera y la probabilidad a 10 años de una fractura osteoporótica importante (columna vertebral, antebrazo, hombro) (OMS, 2004).

Evaluación de fracturas vertebrales (VFA)

Varios densitómetros con software especializado pueden realizar evaluaciones de fracturas vertebrales (VFA) en conjunto con la DXA. La VFA difiere de la detección radiológica de las fracturas, ya que la VFA usa una menor exposición a la radiación y puede detectar fracturas únicamente, mientras que las imágenes de rayos X tradicionales pueden detectar otras irregularidad óseas y del tejido blando además de fracturas de la columna vertebral. Los fabricantes se refieren a este procedimiento como evaluación vertebral instantánea (IVA), evaluación radiológica vertebral (RVA), evaluación vertebral de energía dual (DVA), imágenes densitométricas de la columna vertebral o evaluación vertebral lateral (LVA). Cuando la VFA se realiza con un densitómetro, se necesitan software adicionales. La NOF (2010) afirma que las imágenes por VFA de la columna dorsal y lumbar mediante escáneres de DXA se deben considerar al momento de la evaluación de DMO cuando la presencia de una fractura vertebral que no se había identificado anteriormente puede influir en el tratamiento clínico del paciente.

Varios dispositivos para la DMO (por ejemplo, Hologic) y la VFA (por ejemplo, Evaluación vertebral de energía dual Lunar, o software de Evaluación instantánea vertebral Hologic) han recibido la aprobación para su comercialización de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. (FDA).

DECLARACIÓN DE POSICIÓN:

La medición de la densidad mineral ósea central con absorciometría de energía dual (DXA) cumple con la definición de necesidad médica para cualquiera de las siguientes indicaciones:

La medición de la densidad mineral ósea periférica en el antebrazo (hueso cortical) cumple con la definición de necesidad médica cuando se realiza para el hiperparatiroidismo primario (HP) asintomático, donde la consideración de la cirugía se determina por el nivel de densidad ósea.

La medición de la densidad mineral ósea periférica realizada en cualquier parte del cuerpo que no sea el antebrazo (hueso cortical) para el hiperparatiroidismo primario (HP) asintomático se considera como experimental o en fase de investigación cuando las pruebas clínicas que existen en las publicaciones médicas arbitradas no son suficientes para respaldar el uso de la medición de la densidad mineral ósea periférica realizada en cualquier otra parte del cuerpo que no sea el antebrazo (hueso cortical) para el hiperparatiroidismo primario (HP) asintomático, donde la consideración de la cirugía se determina por el nivel de densidad ósea.

Pruebas para la detección de osteoporosis

NOTA: Consulte los beneficios del contrato del asegurado.

La medición de la densidad mineral ósea central con absorciometría de energía dual (DXA) cuando se usa para realizar un análisis de osteoporosis puede reunir los requisitos de cobertura para las siguientes personas:

El análisis de fracturas vertebrales mediante el uso de la absorciometría de rayos X dual se considera como experimental o en fase de investigación cuando las pruebas clínicas que existen en las publicaciones médicas arbitradas no es suficiente para respaldar el uso del análisis de fracturas vertebrales mediante el uso de la absorciometría de rayos X dual.

El estudio de densidad mineral ósea realizado para analizar cuando un beneficio de salud preventivo/beneficio de bienestar no está disponible no reúne los requisitos de cobertura.

El estudio de densidad mineral ósea para todas las demás indicaciones que no se incluyen anteriormente no se considera médicamente necesario.

INFORMACIÓN PARA FACTURACIÓN/CODIFICACIÓN:

Los siguientes códigos se pueden usar para describir la medición o el estudio de densidad mineral ósea.

Codificación CPT:

76977

Ultrasound bone density measurement and interpretation, peripheral site(s), any method

77078

Computed tomography bone mineral density study, 1 or more sites; axial skeleton (e.g., hips, pelvis, spine)

77080

Dual energy X-ray absorptiometry (DXA), bone density study, 1 or more sites; axial skeleton (e.g., hips, pelvis, spine)

77081

Dual energy X-ray absorptiometry (DXA), bone density study, 1 or more sites; appendicular skeleton (peripheral) (e.g., radius, wrist, heel)

77085

Dual-energy X-ray absorptiometry (DXA), bone density study, 1 or more sites; axial skeleton (eg, hips, pelvis, spine), including vertebral fracture

77086

Vertebral fracture assessment via dual-energy X-ray absorptiometry (DXA)

78350

Bone density (bone mineral content) study, 1 or more sites; single photon absorptiometry (SPA)

78351

Bone density (bone mineral content) study, one or more sites; single photon absorptiometry; dual photon absorptiometry, 1 or more sites

Codificación HCPCS:

G0130

Single energy x-ray absorptiometry (SEXA) bone density study, one or more sites; appendicular skeleton (peripheral) (e.g., radius, wrist, heel)

INFORMACIÓN DE REEMBOLSOS:

La medición o el estudio de densidad mineral ósea (76977, 77078 y G0130) se limita a un (1) tipo de estudio en un periodo de doce (12) meses.

El estudio de densidad mineral ósea (77080, 77081, 77085, 77086, 78350 y 78351) se limitan a dos (2) tipos de estudio en un periodo de doce (12) meses.

La medición o el estudio de densidad mineral ósea (DMO) repetido o en serie generalmente no se indica con más frecuencia que una vez cada 2 años. La DMO repetida o en serie con una frecuencia mayor a cada 2 años requiere documentación que indique que las mediciones de DMO adicionales alterarán la decisión del tratamiento o el tratamiento clínico (por ejemplo, supervisión o evaluación de la respuesta al tratamiento, inicio o cambio en el tratamiento clínico, inicio o cambio en el tratamiento farmacológico).

La documentación debe incluir el motivo de la medición o el estudio de DMO repetido o en serie, los resultados de DMO actuales, que incluyen, entre otros, la comparación del estudio con un estudio de DMO anterior (evaluación de si los cambios en la DMO medida son significativos desde el punto de vista estadístico), una declaración sobre el riesgo de fractura y los resultados de DMO: según la Organización Mundial de la Salud (OMS): una clasificación T de -1.0 o mayor es una densidad ósea normal, una clasificación T entre -1.0 y -2.5 se considera densidad ósea baja u osteopenia, una clasificación Z de DMO superior a -2.0 es normal, las clasificaciones Z de DMO de -2.0 y menores se consideran densidad ósea baja.

Otro diagnóstico por imagen o los diagnósticos por imagen adicionales debido a un examen técnicamente limitado es responsabilidad del proveedor de diagnóstico por imagen.

Códigos LOINC:

La siguiente información puede ser documentación obligatoria para respaldar la necesidad médica: historial clínico y examen físico del médico, notas de evolución del médico, plan de tratamiento y motivo para realizar la medición o el estudio de densidad mineral ósea.

Tabla de documentación

Códigos LOINC

Código modificador
LOINC
del periodo

Descripción de los códigos modificadores LOINC del período

Historia clínica y examen físico

28626-0

18805-2

Incluyen todos los datos del tipo seleccionado que representa las observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo

Notas de evolución del médico tratante

18741-9

18805-2

Incluyen todos los datos del tipo seleccionado que representa las observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo

Plan de tratamiento

18776-5

18805-2

Incluyen todos los datos del tipo seleccionado que representa las observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo

Motivo radiológico del estudio

18785-6

18805-2

Incluyen todos los datos del tipo seleccionado que representa las observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo

Estudio radiológico comparativo, fecha y hora

18779-9

18805-2

Incluyen todos los datos del tipo seleccionado que representa las observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo

Observación del estudio radiológico comparativo

18834-2

18805-2

Incluyen todos los datos del tipo seleccionado que representa las observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo

Observación del estudio radiológico

18782-3

18805-2

Incluyen todos los datos del tipo seleccionado que representa las observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo

Impresión del estudio radiológico

19005-8

18805-2

Incluyen todos los datos del tipo seleccionado que representa las observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo

Recomendación del estudio radiológico (descripción)

18783-1

18805-2

Incluyen todos los datos del tipo seleccionado que representa las observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo

EXCEPCIONES DEL PROGRAMA:

Programa para empleados federales (FEP, Federal Employee Program): seguir las pautas del FEP.

Organización de cuentas estatales (SAO, State Account Organization): Seguir las pautas de la SAO.

Productos Medicare Advantage

La siguiente Determinación de cobertura local (LCD, Local Coverage Determination) se revisó en la fecha de edición más reciente de la guía: Estudios de densidad mineral ósea, (L29086) ubicados en fcso.com.

DEFINICIONES:

Densitometría ósea: una técnica de diagnóstico que se usa para medir la cantidad de minerales en el hueso, y está diseñada para ayudar a predecir quién necesita tratamiento de protección contra la pérdida de masa ósea, y predecir quién se encuentra en riesgo de fracturas.

Absorciometría de rayos X de energía dual (DEXA): el estándar de referencia para el diagnóstico de osteoporosis y la tecnología de densitometría más usada (mide varios sitios de los huesos). La DXA del cuello femoral se considera como el mejor indicador de fractura de cadera, y se puede comparar con las mediciones de DXA del antebrazo para predecir fracturas en otros sitios del esqueleto. Hay dos tipos de análisis de DXA: DXA periférica (pDXA): mide la densidad ósea en el antebrazo (parte baja del brazo), la muñeca, el dedo o el talón, y DXA central: mide la columna lumbar y las caderas (este escaneo es el mejor para predecir los riesgos de fractura).

Absorciometría fotónica dual (DPA): mide el contenido de mineral óseo en los sitios de los huesos axiales, por ejemplo, la columna vertebral y la cadera, mediante el uso de gadolinio-153 como la fuente isotópica de los fotones emitidos en dos niveles de energía. También se usa para medir el calcio corporal total y proporciona una medición de la densidad mineral ósea tanto cortical como trabecular.

Osteoporosis: reducción en la densidad mineral ósea (DMO) de 2.5 desviaciones estándar (DE) o más por debajo de la media de los adultos jóvenes sanos, lo que genera una mayor propensión a las fracturas.

Prueba de densidad ósea periférica: mide la densidad ósea en el antebrazo (parte baja del brazo), la muñeca, el dedo o el talón. Los tipos de prueba periférica son: pDXA (absorciometría de rayos X de energía dual periférica), QUS (ultrasonido cuantitativo) y pQCT (tomografía computarizada cuantitativa periférica).

Tomografía computarizada cuantitativa (QCT): mide la densidad ósea volumétrica trabecular y cortical, y la densidad ósea cortical en la columna vertebral y la cadera, medida en miligramos por centímetro cúbico.

Absorciometría radiológica (AR): mide los huesos pequeños de la mano mediante una densitometría de rayos X asistida por computadora. La AR también se conoce como fotodensitometría y densitometría radiológica. Se toman radiografías de baja exposición en diferentes entornos, y el escáner de la computadora compara la densidad ósea con otros tejidos, y se compara con los valores normales en base a la edad y el sexo.

Absorciometría de rayos X de energía única (SEXA): mide el contenido mineral óseo de los brazos y las piernas.

Absorciometría fotónica simple (SPA): mide la masa ósea apendicular, por ejemplo, la muñeca o el calcáneo, mediante el uso de una fuente fotónica de una energía y un detector de centelleo. La SPA proporciona una medición de la densidad mineral del hueso cortical primario y, en menor grado, del hueso trabecular.

Densitometría por ultrasonido:

GUÍAS RELACIONADAS:

Whole Body Dual X-ray Absorptiometry (DEXA) to Determine Body Composition and Other Body Composition Techniques, 04-70000-22

OTROS:

La cobertura del análisis de la medición de la densidad ósea se determina por los beneficios del contrato del asegurado o suscriptor. Si el asegurado o suscriptor tiene un beneficio de salud preventivo o un beneficio de bienestar, el análisis del estudio de densidad mineral ósea puede reunir los requisitos de cobertura.

Estatuto de Florida 627.6691, Cobertura de análisis, diagnóstico y tratamiento de la osteoporosis.

Cualquier póliza de seguro médico que cubra a un residente de este estado y que se emita, corrija, entregue o renueve en este estado después del 1 de octubre de 1996 debe brindar cobertura del diagnóstico y el tratamiento médicamente necesarios de la osteoporosis para las personas de alto riesgo, que incluyen, entre otras, personas con deficiencia de estrógenos que corren riesgo clínico de osteoporosis, personas con irregularidades vertebrales, personas que reciben terapia con glucocorticoides (esteroides) a largo plazo, personas que tienen hiperparatiroidismo primario, y personas que tienen un historial familiar de osteoporosis.

Otros nombres que se usan para informar los estudios de densidad mineral ósea:

Densitometría ósea
Medición de la masa ósea
DEXA (absorciometría de rayos X de energía dual).

REFERENCIAS:

  1. ACOG Committee Opinion: Low Bone Mass (Osteopenia) and Fracture Risk, Number 407 May 2008.
  2. American College of Radiology (ACR) Appropriateness Criteria® Osteoporosis and Bone Mineral Density, 2010.
  3. ACR Practice Guideline for the Performance of Quantitative Computed Tomography (QCT) Bone Densitometry, 2008.
  4. American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for the Prevention and Treatment Postmenopausal Osteoporosis: 2001 Edition, Revised 2003.
  5. American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for the Diagnosis and Treatment of Postmenopausal Osteoporosis. Endocrine Practice 2010; 16(3): 1-37.
  6. American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for the Diagnosis and Treatment of Menopause. Endocrine Practice 2011; 17(Suppl 6); 1-25.
  7. American Association of Clinical Endocrinologists and the American Association of Endocrine Surgeons Position Statement on the Diagnosis and Management of Primary Hyperparathyroidism. Endocrine Practice 2005; 11(1): 49-54.
  8. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) News Release-Recommendations for Bone Density Screening for Osteoporosis, 02/28/02.
  9. Blue Cross Blue Shield Association Bone Mineral Density Studies Medical Policy 6.01.01, 12/10/11.
  10. Blue Cross Blue Shield Association Vertebral Fracture Assessment with Densitometry Medical Policy 6.01.44, 01/12/12.
  11. Brunader R, Shelton DK. Radiologic bone assessment in the evaluation of osteoporosis. American Family Physician 2002; 65(7): 1357-1364.
  12. Charopoulos I, Tournis S, Trovas G et al. Effect of primary hyperparathyroidism on volumetric bone mineral density and bone geometry assessed by peripheral quantitative computed tomography in postmenopausal women. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2006; 91(5): 1748-1753.
  13. Cunny T, Ames R, Horne A et al. A Randomized Controlled Trial of Estrogen Replacement Therapy in Long-Term Users of Depot Medroxyprogesterone Acetate. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2003; 88(1): 78-81.
  14. First Coast Service Options, Inc. LCD for Bone Mineral Density Studies L29086, 01/01/12.
  15. Florida Mandate Osteoporosis Prevention & Treatment, HB 397, 07/01/96.
  16. International Society for Clinical Densitometry Official Positions, 2007.
  17. National Osteoporosis Foundation Osteoporosis Bone Density Testing, 2011.
  18. Osteoporosis screening, diagnosis, treatment, and management Florida Statute 627.6691 (10/01/96), 2011.
  19. Rao SS, Budhwar N Ashfaque A. Osteoporosis in men. American Family Physician 2010; 82 (5), 503-508.
  20. Schousboe JT, Taylor BC, Fink HAF et al. Cost-effectiveness of bone densitometry followed by treatment of osteoporosis in older men. The Journal of the American Medical Association 2007; 298(18): 2136-629-637.
  21. U.S. Preventive Services Task Force Screening for Osteoporosis, 01/11.
  22. Wood K, Dhital S, Chen H et al. What is the clinical utility of distal forearm DXA in primary hyperparathyroidism? The Oncologist 2012.
  23. World Health Organization: What evidence is there for the prevention and screening of osteoporosis? May 2006.

APROBACIÓN DEL COMITÉ:

Esta Guía de cobertura médica (MCG, Medical Coverage Guideline) fue aprobada por el Comité de Cobertura y Normas Médicas de BCBSF el 26/04/2012.

INFORMACIÓN DE LAS ACTUALIZACIONES DE LA GUÍA:

08/15/96

Medical Coverage Guideline Developed.

04/17/00

Medical Coverage Guideline Reformatted.

01/01/02

HCPCS coding changes.

04/15/02

Revised description section of the guideline to include additional information about osteoporosis, bone mineral density studies. Changed bone densitometry to bone mineral density study. Added the National Osteoporosis Foundation (NOF) patient selection criteria for osteoporosis screening to the section entitled other. Added ultrasound densitometry to definition section. Updated references.

01/01/03

2003 CPT and HCPCS update.

09/30/03

Changed 3rd digit from 1 to 0 for diagnosis 252.1.

04/15/04

Annual Review. Added 5th digit to diagnosis code 256.31. Expanded diagnoses code range for other ovarian failure to include 256.31-256.39.

10/15/04

Revised reimbursement statement; deleted the word annually.

01/01/05

HCPCS update. Revised code 76075 descriptor. Added 76077.

02/15/06

Added “for individuals who have been taking hormone replacement therapy long-term (e.g., Depo-Provera) to when services are covered. Deleted ICD-9 diagnoses codes that support medical necessity. Added “wellness benefit” to when services are not covered. Added program exception (covered indications and ICD-9 codes that support medical necessity. Updated references.

08/15/06

Revised covered indications for bone mineral density studies: for individuals on long-term anticonvulsant therapy (e.g., phenytoin, Phenobarbital, Dilantin), for individuals on long-term luteinizing hormone releasing hormone agonist (e.g., Leuprolide, Goserelin). Deleted reference to Adult Preventive Services 01-99385-01 under RELATED GUIDELINES. Updated references.

09/15/06

Updated the NOF recommendation for measurement of bone mineral density (BMD).

11/15/06

Added code 76070, 76071, 76078, and 76877 to limitation of 1 of any type study per day and 1 of any type study in 12 months. Revised limitation for 76075, 76076, 76077, 78350, and 78351; changed to 2 of any type study per day and 2 of any type study in 12 months. Revised 627.2 code descriptor.

01/01/07

HCPCS update. Deleted 76070, 76071, 76075, 76076, 76077, 76877, and 76078. Added 77078, 77079, 77080, 77081, 77082, and 77083.

08/15/07

Reformatted guideline. Updated description section. Deleted Medicare Advantage products program exception. Updated references.

09/15/09

Annual review. Maintain position statements. Updated description. Added 76977 to reimbursement information section (1 of any type study in 12 month limit). Updated references.

01/01/12

Annual HCPCS coding update; deleted 77079 and 77083.

05/15/12

Guideline reviewed. Revised description. Reworded bone mineral density study medical necessity statement (added “central bone mineral density measurement”). Expanded position statement: added appropriateness criteria for peripheral bone mineral density measurement for primary hyperparathyroidism and screening for osteoporosis. Deleted 77079 and 77083. Revised reimbursement information; added statement regarding repeat, serial, documentation and imaging. Added LOINC codes. Revised definitions. Added cross-reference for Whole Body Dual X-ray Absorptiometry (DXA) to Determine Body composition and Other Body Composition Techniques, 04-70000-22. Revised wording for Florida statute for screening bone density measurement. Updated references.

05/11/14

Revision: Program Exceptions section updated.

01/01/15

Annual HCPCS code update. Deleted 77082. Added 77085 and 77086.

Date Printed: December 10, 2016: 11:31 AM