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Date Printed: November 27, 2014: 07:54 AM

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02-61000-34

Fecha de vigencia original: 11/15/07

Revisado: 02/28/13

Editado: 05/11/14

Tema: Neurólisis

ESTA GUÍA DE COBERTURA MÉDICA NO ES UNA AUTORIZACIÓN, CERTIFICACIÓN, EXPLICACIÓN DE LOS BENEFICIOS NI GARANTÍA DE PAGO Y NO CONSTITUYE NI SUSTITUYE EL CONSEJO DE UN MÉDICO. TODAS LAS DECISIONES MÉDICAS SON RESPONSABILIDAD EXCLUSIVA DEL PACIENTE Y EL MÉDICO. LOS BENEFICIOS SE DETERMINAN POR EL CONTRATO DEL GRUPO, EL FOLLETO DE BENEFICIOS DEL ASEGURADO O EL CERTIFICADO DEL SUSCRIPTOR VIGENTE CUANDO SE PRESTARON LOS SERVICIOS. ESTA GUÍA DE COBERTURA MÉDICA SE APLICA A TODAS LAS LÍNEAS COMERCIALES A MENOS QUE SE INDIQUE LO CONTRARIO EN LA SECCIÓN EXCEPCIONES DEL PROGRAMA.

Declaración de posición Facturación/codificación Reembolso Excepciones del programa Definiciones Guías relacionadas
Otro Referencias Actualización  

DESCRIPCIÓN:

Destrucción de un nervio que puede lograrse mediante métodos térmicos (calor o frío) o métodos químicos (por ejemplo, alcohol o fenol). A la destrucción de un nervio también se le llama denervación, neurólisis, ablación, neuroablación, rizólisis, rizotomía o neurotomía.

Neurólisis facetaria percutánea por radiofrecuencia (RF)

La neurólisis facetaria percutánea por radiofrecuencia (RF) se usa para trata el dolor de cuello o espalda que se origina en las articulaciones facetarias con cambios degenerativos. El diagnóstico del dolor articular facetario se confirma mediante la respuesta a un bloqueo de la rama medial. Por lo general, se seda a los pacientes para efectuar el procedimiento de RF. La meta de la neurólisis facetaria es el alivio prolongado del dolor. No obstante, los nervios se regeneran, y es posible que sea necesario repetir los procedimientos.

Los métodos alternativos de neurólisis incluyen RF pulsada, láser, neurólisis química y crioneurólisis. La RF pulsada consiste en disparos cortos de corriente eléctrica de alto voltaje en el rango de RF pero sin llegar a calentar el tejido tanto como para causar coagulación. Se sugiere como una alternativa posiblemente más segura que la neurólisis facetaria térmica con RF. Las temperaturas no superan los 42° C en la punta de la sonda en comparación con las temperaturas de 60° C que se alcanzan durante la neurólisis térmica por RF, y los tejidos pueden enfriarse entre los pulsos. Se ha postulado que la transmisión a través de las fibras nerviosas pequeñas desmielinizadas se interrumpe pero no se daña de forma permanente, mientras que las fibras mielinizadas grandes no son afectadas. En la neurólisis química, se aplican inyecciones de una solución diluida de fenol, un agente químico de ablación, en el nervio de la articulación facetaria.

Neurólisis química

La neurólisis química se puede realizar para proporcionar alivio del dolor en neuralgias periféricas. Se inyecta un agente químico de ablación (por ej., fenol o alcohol diluido) en el nervio con la intención de destruir el contenido interno del nervio y de preservar su vaina externa.

NOTA: los bloqueos nerviosos periféricos, las inyecciones de antiinflamatorios y las de anestésicos locales en el tejido blando que rodea al nervio no son neurólisis.

La neuralgia periférica puede presentarse en el pie, como se describe a continuación:

Neuroma de Morton

De acuerdo con la Biblioteca Nacional de Medicina (National Library of Medicine) de los Institutos Nacionales de la Salud (National Institutes of Health), un neuroma es el engrosamiento del tejido nervioso, que puede desarrollarse en diversas partes del cuerpo. El neuroma más común en el pie es el neuroma de Morton, que se presenta entre el tercero y cuarto dedo del pie. A veces se le llama neuroma intermetatarsiano. El término “Intermetatarsiano” describe su ubicación en la bola del pie entre los huesos metatarsianos. Los neuromas también pueden presentarse en otros lugares del pie.

Los síntomas del neuroma de Morton incluyen hormigueo, ardor o entumecimiento; dolor, sensación de que hay algo adentro de la bola del piel, o una sensación de que hay un objeto extraño en el zapato o que el calcetín está amontonado en el zapato.

Los estudios ecográficos han demostrado ser muy eficaces en el diagnóstico de los neuromas. Debido a que el tejido nervioso no se observa en una radiografía, los neuromas no se verán en una radiografía. Un especialista experimentado en pies podrá palpar físicamente el neuroma durante el examen del pie. Los estudios especiales como las resonancias magnéticas (RNM o, por sus siglas en inglés, MRI) y las tomografías computarizadas (TAC o, por sus siglas en inglés, CT) no son de mucho valor en el diagnóstico de un neuroma.

Fascitis plantar

La fascitis plantar es una de las quejas más comunes relacionadas con el pie. La fascitis plantar es la irritación e hinchazón del tejido grueso que está en la parte inferior del pie. La fascia plantar es una banda muy gruesa de tejido que conecta el hueso del talón con los dedos del pie y que forma el arco del pie. La fascia puede inflamarse cuando se estira o se usa en exceso. Cuando la fascia se inflama, puede ser dolorosa y puede dificultar el andar.

Los síntomas más comunes es el dolor en la parte inferior del talón, que normalmente es más severo por la mañana y puede mejorar durante el día. Es posible que, al final del día, el dolor sea reemplazado por un dolor sordo que mejora con el reposo.

Otras neuritis del pie

La neuritis es la inflamación de un nervio. Otras condiciones neuríticas del pie incluyen, entre otras, al síndrome del túnel del tarso, neuritis plantar media, neuritis digital, neuritis del nervio peroneo profundo y neuritis de Baxter.

DECLARACIÓN DE POSICIÓN:

La neurólisis percutánea con radiofrecuencia no pulsada que se lleva a cabo bajo guía fluoroscópica cumple con la definición de necesidad médica cuando se cumplen TODOS los siguientes criterios:

Dolor articular facetario:

La neurólisis percutánea con radiofrecuencia no pulsada de las articulaciones facetarias cervicales (C3-4 y debajo) y las articulaciones facetarias lumbares cumple con la definición de necesidad médica cuando se cumplen TODOS los siguientes criterios:

La neurólisis percutánea con radiofrecuencia no pulsada se considera como experimental o en fase de investigación para todas las demás condiciones, debido a que la evidencia científica disponible no respalda las conclusiones acerca de la seguridad y eficacia. Estas condiciones incluyen, entre otras, dolor asociado con las articulaciones facetarias torácicas o en las articulaciones sacroilíacas (SI), o condiciones del pie (por ejemplo, neuroma de Morton, fascitis plantar y otro dolor del pie).

Todos los demás métodos de neurólisis facetaria se consideran como experimentales o en fase de investigación, incluidos, entre otros, la neurólisis por radiofrecuencia pulsada, neurólisis con láser, neurólisis química y crioneurólisis.

Si ya se realizó una neurólisis con radiofrecuencia (RF) exitosa, el bloqueo de la rama medial diagnóstico adicional para el mismo nivel de la columna no se considera como médicamente necesario.

La neurólisis química para el dolor de pie cumple con la definición de necesidad médica cuando se cumplen TODOS los siguientes criterios:

Neuroma de Morton:

Fascitis plantar y otras neuritis del pie:

La documentación debe señalar claramente el agente que se empleó para la destrucción neurolítica.

La necesidad médica de estudios de imágenes (fluoroscopía o ecografía) que se llevan a cabo con la neurólisis química para condiciones del pie no se ha establecido.

INFORMACIÓN PARA FACTURACIÓN/CODIFICACIÓN:

Los siguientes códigos se pueden usar para describir la neurólisis:

Codificación CPT:

64632

Destruction by neurolytic agent; plantar common digital nerve

64633

Destruction by neurolytic agent, paravertebral facet joint nerve(s) with imaging guidance (fluoroscopy or CT); cervical or thoracic, single facet joint

64634

Destruction by neurolytic agent, paravertebral facet joint nerve(s) with imaging guidance (fluoroscopy or CT); cervical or thoracic, each additional facet joint (list separately in addition to code for primary procedure)

64635

Destruction by neurolytic agent, paravertebral facet joint nerve(s) with imaging guidance (fluoroscopy or CT); lumbar or sacral, single facet joint

64636

Destruction by neurolytic agent, paravertebral facet joint nerve(s) with imaging guidance (fluoroscopy or CT); lumbar or sacral, each additional facet joint (list separately in addition to code for primary procedure)

64640

Destruction by neurolytic agent, other peripheral nerve or branch

Notas de los códigos:

Códigos de diagnóstico ICD-9 que respaldan la necesidad médica:

355.5

Tarsal tunnel syndrome

355.6

Lesion of plantar nerve

355.79

Other mononeuritis of lower limb

355.8

Mononeuritis of lower limb, unspecified

721.0

Cervical spondylosis without myelopathy

721.1

Cervical spondylosis with myelopathy

721.3

Lumbosacral spondylosis without myelopathy

721.42

Spondylosis with myelopathy lumbar region

722.81

Postlaminectomy syndrome of cervical region

722.82

Post-laminectomy syndrome of thoracic region

722.83

Post-laminectomy syndrome of lumbar region

723.1

Cervicalgia

724.2

Lumbago

724.3

Sciatica

728.71

Plantar fascial fibromatosis

Códigos de diagnóstico ICD-10 que respaldan la necesidad médica: (vigencia a partir: 10/01/15)

G57.50 – G57.52

Tarsal tunnel syndrome

G57.60 – G57.62

Lesion of plantar nerve

G57.80 – G57.82

Other mononeuropathies of lower limb

G57.90 – G57.92

Mononeuropathy of lower limb

M47.011 – 47.012

Anterior spinal artery compression syndromes, occipital and cervical regions

M47.016

Anterior spinal artery compression syndromes, lumbar region

M47.021 – M47.022

Vertebral artery compression syndromes, occipital and cervical regions

M47.11 – M47.12

Other spondylosis with myelopathy, occipital and cervical regions

M47.16

Other spondylosis with myelopathy, lumbar region

M47.21 – M47.22

Other spondylosis with radiculopathy, occipital and cervical regions

M47.26

Other spondylosis with radiculopathy, lumbar region

M47.811 – M47.812

Spondylosis without myelopathy or radiculopathy, occipital and cervical regions

M47.816

Spondylosis without myelopathy or radiculopathy, lumbar region

M47.891 – M47.892

Other spondylosis, occipital and cervical regions

M47.896

Other spondylosis, lumbar region

M54.2

Cervicalgia

M54.30 – M54.32

Sciatica

M54.40 – M54.42

Lumbago with sciatica

M54.5

Low back pain

M72.2

Plantar fascial fibromatosis

M96.1

Post-laminectomy syndrome, not elsewhere classified

INFORMACIÓN DE REEMBOLSOS:

La neurólisis percutánea con radiofrecuencia no pulsada para el dolor articular facetario: la cantidad total de procedimientos (64633, 64634, 64635, 64636), en cualquier combinación, está limitada a seis (6) en seis (6) meses. Este límite puede duplicarse si están en tratamiento dos regiones distintas. Estos procedimientos se llevarían a cabo en lugar de las inyecciones facetarias.

Neurólisis química para el neuroma de Morton: la cantidad total de procedimientos (64632) está limitada a cinco (5) en tres (3) meses. Las inyecciones deben aplicarse con una separación mínima de una (1) semana entre sí.

Neurólisis química para la fascitis plantar y otras neuritis del pie: la cantidad total de procedimientos (64640) está limitada a cinco (5) en tres (3) meses. Las inyecciones deben aplicarse con una separación mínima de una (1) semana entre sí.

NOTA: los servicios que superen las limitaciones indicadas en párrafos anteriores están sujetos a revisión médica de la documentación. Es posible que la siguiente información sea necesaria para respaldar la necesidad médica: historia clínica y examen físico, reportes de estudios radiológicos, notas de evolución del médico con documentación del tratamiento conservador, plan de tratamiento con descripción detallada y reporte operatorio del médico. La documentación debe respaldar los criterios de la “Declaración de posición” y proporcionar los fundamentos para procedimientos adicionales.

Códigos LOINC:

Tabla de documentación

Códigos LOINC

Código modificador LOINC del período

Descripción de los códigos modificadores LOINC
del período

Historia clínica y examen físico

28626-0

18805-2

Incluir todos los datos del tipo seleccionado que representen observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

Nota de evolución del médico tratante

18741-9

18805-2

Incluir todos los datos del tipo seleccionado que representen observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

Radiología

18726-0

18805-2

Incluir todos los datos del tipo seleccionado que representen observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

Plan de tratamiento

18776-5

18805-2

Incluir todos los datos del tipo seleccionado que representen observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

Evaluación inicial de fisioterapia

18735-1

18805-2

Incluir todos los datos del tipo seleccionado que representen observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

Nota de evolución de fisioterapia

11508-9

18805-2

Incluir todos los datos del tipo seleccionado que representen observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

Medicamentos actuales, al alta o administrados

34483-8

18805-2

Incluir todos los datos del tipo seleccionado que representen observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

Reporte operatorio del médico

28573-4

18805-2

Incluir todos los datos del tipo seleccionado que representen observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

EXCEPCIONES DEL PROGRAMA:

Programa para empleados federales (FEP, Federal Employee Program): seguir las pautas del FEP.

Organización de cuentas estatales (SAO, State Account Organization): seguir las pautas de SAO.

Productos Medicare Advantage: las siguientes Determinaciones de cobertura local (LCD, Local Coverage Determinations) se revisaron en la fecha de edición más reciente de la guía: Destrucción de nervios de las articulaciones facetarias paravertebrales (Destruction of Paravertebral Facet Joint Nerve[s], L29132) y Destrucción mediante agente neurolítico; nervio interdigital del pie-Neuroma de Morton (Destruction by neurolytic agent; inter-digital nerve of the foot—Morton’s Neuroma, L29130) que se encuentran en fcso.com.

DEFINICIONES:

Neurólisis química: es la destrucción de un nervio mediante la inyección de un agente directamente en este.

Crioneurólisis: destrucción de un nervio mediante el uso de frío extremo.

Articulación facetaria: cada una de las cuatro articulaciones que se forman por arriba y abajo, y a ambos lados, de las vértebras por proyecciones óseas (procesos articulares). A la superficie lisa que está al final de las proyecciones óseas se le llama faceta. Cada vértebra tiene una proyección ósea de cada lado que se angula hacia abajo en su parte inferior y una proyección ósea a cada lado que se angula hacia arriba. Las proyecciones inferiores de una vértebra se encuentran con las proyecciones superiores de la vértebra que está por debajo, formando las articulaciones facetarias.

Bloqueo de la rama medial: inyección de anestésico local cerca de ramas nerviosas muy pequeñas que controlan la sensación de las articulaciones facetarias.

Neuroma de Morton: es un engrosamiento del nervio ubicado en el espacio existente entre el tercero y cuarto dedo del pie.

Neurólisis, denervación o neuroablación: destrucción de un nervio.

Fascitis plantar: inflamación de la banda de tejido que conecta el hueso del talón con los dedos del pie.

Neurólisis por radiofrecuencia (ablación con radiofrecuencia): destrucción de un nervio con el uso de calor.

GUÍAS RELACIONADAS:

Inyecciones para bloqueo nervioso, 02-61000-29
Inyecciones en articulaciones facetarias, 02-61000-30

OTROS:

Ninguno.

REFERENCIAS:

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APROBACIÓN DEL COMITÉ:

Esta Guía de cobertura médica (MCG, Medical Coverage Guideline) fue aprobada por el Comité de Normas y Coberturas Médicas de BCBSF el 28 de febrero de 2013.

INFORMACIÓN DE LAS ACTUALIZACIONES DE LA GUÍA:

11/15/07

New Medical Coverage Guideline.

05/15/09

Scheduled review; update to description section to include medical necessity management statement, update position statement to include coverage criteria, and update to reimbursement statement limitations.

09/15/09

Update position statement.

07/15/10

Revisions consisting of Billing and Coding section changes to include coding guidelines.

11/15/10

Revision; MCG title changed to “Neurolysis”; updated description section to include chemical neurolysis for foot pain; updated position statement to include coverage criteria for neurolysis for foot pain; revised CPT coding to include 64632; revised coding notes; updated ICD-9 coding to include 355.5, 355.6, 355.79, 355.8 and 728.71; added related ICD-10 codes; revised reimbursement section; added Medicare exception; added MCG 02-61000-29 as a related guideline; updated references; reformatted guideline.

05/15/11

Scheduled review; position statement unchanged; references updated.

07/15/11

Revision; formatting changes.

10/15/11

Revision; added experimental/investigational coverage statement for neurolysis of sacroiliac (SI) joints; formatting changes.

01/01/12

Annual HCPCS coding update. Added 64633, 64634, 64635 and 64636. Deleted 64622, 64623, 64626 and 64627. Updated Coding Notes and Reimbursement Information sections.

03/15/12

Scheduled review. Revised description section, position statement and ICD9/ICD10 coding sections; deleted Medicare Advantage Program Exception; updated references and reformatted guideline.

07/15/12

Revision; added program exception for Medicare Advantage products.

03/15/13

Scheduled review. Revised position statement (chemical neurolysis is E/I for facet neurolysis). Revised description, ICD10 coding and Medicare Advantage program exception (added ICD9 and HCPCS codes). Updated references and reformatted guideline.

05/11/14

Revision: Program Exceptions section updated.

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Date Printed: November 27, 2014: 07:54 AM