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Date Printed: August 23, 2017: 01:40 PM

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09-J0000-72

Fecha de inicio original: 02/15/08

Revisado: 01/13/16

Editado: 02/15/16

Tema: Ácido zoledrónico IV (Reclast®; Zometa®)

ESTA GUÍA DE COBERTURA MÉDICA NO ES UNA AUTORIZACIÓN, CERTIFICACIÓN, EXPLICACIÓN DE LOS BENEFICIOS NI GARANTÍA DE PAGO Y NO CONSTITUYE NI SUSTITUYE EL CONSEJO DE UN MÉDICO. TODAS LAS DECISIONES MÉDICAS SON RESPONSABILIDAD EXCLUSIVA DEL PACIENTE Y EL MÉDICO. LOS BENEFICIOS SE DETERMINAN POR EL CONTRATO DEL GRUPO, EL FOLLETO DE BENEFICIOS DEL ASEGURADO O EL CERTIFICADO DEL SUSCRIPTOR VIGENTE CUANDO SE PRESTARON LOS SERVICIOS. ESTA GUÍA DE COBERTURA MÉDICA SE APLICA A TODAS LAS LÍNEAS COMERCIALES A MENOS QUE SE INDIQUE LO CONTRARIO EN LA SECCIÓN EXCEPCIONES DEL PROGRAMA.

           
Declaración de posición Dosis/ Administración Facturación/ codificación Reembolso Excepciones del programa Definiciones
           
Otros Referencias Actualizaciones      
           

DESCRIPCIÓN:

Ácido zoledrónico, un miembro de la clase de los bifosfonatos, inhibe la resorción ósea. El mecanismo anti-resorción no se comprende del todo y se cree que varios factores contribuyen con esta acción. Los bifosfonatos tienen una alta afinidad por el hueso mineralizado, con una duración de acción relativamente larga. En el osteoclasto, el principal objetivo molecular del ácido zoledrónico es la enzima farnesil pirofosfato sintetasa. No obstante, esto no excluye otros mecanismos inhibitorios. In vitro, el ácido zoledrónico inhibe la actividad osteoclástica e induce la apoptosis de los osteoclastos. El ácido zoledrónico bloquea la resorción osteoclástica de hueso mineralizado y cartílago a través de su unión con el hueso. El aumento en la actividad osteoclástica y la liberación de calcio del esqueleto inducidos por diversos factores estimulantes liberados por tumores son inhibidos por la inyección intravenosa de ácido zoledrónico.

Parece que el ácido zoledrónico tiene la capacidad de suprimir la remodelación ósea durante largos periodos. Es posible que este efecto a largo plazo se deba a sus efectos en las unidades multicelulares básicas del hueso. La exposición de las unidades multicelulares al bifosfonato inhibe la actividad de esa unidad durante toda su vida, y define la duración de la acción del fármaco. Es posible que el bifosfonato también se deposite en las superficies osteoblásticas y de reposo óseas; estos depósitos (o fármaco residual) pueden interferir con el desarrollo futuro de las unidades multicelulares básicas en estas superficies óseas.

DECLARACIÓN DE POSICIÓN:

I. El inicio del ácido zoledrónico intravenoso (Zometa®, Reclast®) cumple con la definición de necesidad médica cuando se administra para el tratamiento de las indicaciones enumeradas en la Tabla 1 y se cumplen TODOS los criterios específicos de las indicaciones:

Tabla 1

Indicaciones y criterios específicos

Indicación

Criterios específicos

Reclast

Duración de la aprobación

• Enfermedad de Paget: 30 días

• TODAS las demás indicaciones: 1 año

Tratamiento de osteoporosis en hombres y mujeres postmenopáusicas

Cuando se cumple TODO lo siguiente:

El miembro cumple con UNO de lo siguiente:

1. Se le diagnosticó osteoporosis que se define como un índice BMD T previo al tratamiento de -2.5 o menor*

2. B. El miembro tiene una historia de osteoporosis de cadera o fractura vertebral

3. La dosis no excede 5 mg por vía intravenosa una vez al año.

4. UNA o más de los siguientes condiciones:

a. El asegurado probó y no le funcionó† un tratamiento con bifosfonatos orales.

b. El asegurado tiene una contraindicación o presenta intolerancia al tratamiento con bifosfonatos orales

Prevención de osteoporosis en mujeres postmenopáusicas

Cuando se cumple TODO lo siguiente:

1. Al asegurado se le diagnosticó osteopenia, que se define como un índice BMD T previo al tratamiento entre -1.0 y -2.5*

2. La dosis no excede 5 mg por vía intravenosa cada 2 años.

3. Se cumple UNA o más de las siguientes condiciones:

a. El asegurado probó y no le funcionó† un tratamiento con bifosfonatos orales.

b. El asegurado tiene una contraindicación o presenta intolerancia al tratamiento con bifosfonatos orales.

Tratamiento de osteoporosis inducida por glucocorticoides en hombres y mujeres postmenopáusicas.

Cuando se cumple TODO lo siguiente:

1. Al asegurado se le diagnosticó osteoporosis inducida por glucocorticoides.

2. El asegurado tiene antecedentes de tratamiento con prednisona o su equivalente a una dosis de 5 mg/día o más alta durante 3 meses o más.

3. La dosis (ácido zoledrónico) no excede 5 mg por vía intravenosa una vez al año.

4. UNA o más de los siguientes condiciones:

a. El asegurado probó y no le funcionó† un tratamiento con bifosfonatos orales.

b. El asegurado tiene una contraindicación o presenta intolerancia al tratamiento con bifosfonatos orales.

Prevención de osteoporosis inducida por glucocorticoides en hombres y mujeres.

Se inicia o continúa el tratamiento con glucocorticoides y se cumple TODO lo siguiente:

1. La dosis (ácido zoledrónico) no excede 5 mg por vía intravenosa una vez al año.

2. Al asegurado se le receta prednisona o su equivalente a una dosis de 5 mg/día o más alta.

3. La duración prevista del tratamiento es de 12 meses o más.

4. UNA o más de los siguientes condiciones:

a. El asegurado probó y no le funcionó† un tratamiento con bifosfonatos orales.

b. El asegurado tiene una contraindicación o presenta intolerancia al tratamiento con bifosfonatos orales.

Enfermedad de Paget

Cuando se cumple TODO lo siguiente:

1. Se usará Reclast para inducir la remisión o normalizar la fosfatasa alcalina sérica en un asegurado que tiene UNA o más de las siguientes condiciones:

a. Síntomas

b. Elevación de la fosfatasa alcalina sérica al doble o más que el límite superior del rango de referencia normal específico para la edad del paciente.

c. Riesgo de complicaciones

2. La dosis es una sola infusión de 5 mg

3. UNA o más de los siguientes condiciones:

a. El asegurado probó y no le funcionó‡ un tratamiento con bifosfonatos orales.

b. El asegurado tiene una contraindicación o presenta intolerancia al tratamiento con bifosfonatos orales.

Zometa

Duración de la aprobación:

• Hipercalcemia de neoplasia maligna: 30 días

TODAS las demás indicaciones: 180 días

Metástasis ósea secundaria a tumor sólido *

(* para las metástasis óseas secundarias a cáncer de mama o de próstata, véase más adelante)

Cuando se cumple TODO lo siguiente:

1. El miembro tiene un diagnóstico de cáncer de tumores sólidos (por ejemplo, cáncer de tiroides, cáncer de pulmón, cáncer de riñón)

2. El miembro tiene metástasis en los huesos - se debe proporcionar la documentación de la historia clínica

3. La dosis no excede de 4 mg por vía intravenosa cada 3 a 4 semanas

Cáncer del seno

Cuando se usa para UNO de los siguientes:

1. Están presentes metástasis óseas y TODOS los siguientes:

a. El miembro ha sido diagnosticado con cáncer de seno

b. El miembro ha documentado metástasis ósea - debe proporcionarse documentación de la historia clínica

c. El miembro tiene una expectativa de vida de 3 meses o más

d. El ácido zoledrónico se puede utilizar en combinación con la terapia antineoplásica estándar (es decir, la quimioterapia o endocrino)

e. La dosis no excede de 4 mg por vía intravenosa cada 3 a 4 semanas

2. Prevención de la osteoporosis inducida por medicamentos cuando se cumple TODO lo siguiente:

a. El miembro está recibiendo terapia hormonal (por ejemplo, anastrozol [Arimidex], letrozol [Femara], exemestano [Aromasin], tamoxifeno [Nolvadex])

b. La dosis no excede de 4 mg por vía intravenosa cada 6 meses do.

c. UNO de los siguientes:

i. El miembro ha intentado y ha fracasado† una terapia con bisfosfonatos orales

ii. El miembro tiene una contraindicación o presenta intolerancia al tratamiento con bifosfonatos orales

Hipercalcemia de neoplasia maligna

Cuando se cumple TODO lo siguiente:

1. El miembro tiene un diagnóstico de cáncer con hipercalcemia relacionada con el tumor (calcio con corrección de albumina ± de 12 mg/dl o mayor)

2. La dosis no es superior a 4 mg por vía intravenosa (la dosis puede repetirse si el calcio sérico no vuelve a su nivel normal [es decir, calcio con corrección de albumina menos de 12 mg/dl] después de 7 días)

Mieloma múltiple

Cuando se cumple TODO lo siguiente:

1. Al asegurado se le diagnosticó mieloma activa (sintomática) múltiple [por ejemplo, milenoma NO indolente (asintomática).

2. El ácido zoledrónico se puede utilizar en combinación con la terapia de mieloma primaria,

3. La dosis no excede 4 mg por vía intravenosa cada 3 a 4 semanas.

Cáncer de próstata

Cuando se usa para UNO de los siguientes:

1. Están presentes metástasis óseas y TODO lo siguiente:

a. Zometa es para la prevención de eventos relacionados con el esqueleto

b. El miembro tiene cáncer de próstata recurrente con castración que ha progresado después de 1 o más terapias hormonales

c. El miembro tiene metástasis ósea - debe proporcionarse documentación de la historia clínica

d. La dosis no excede de 4 mg por vía intravenosa cada 3 a 4 semanas

2. Prevención y tratamiento de la osteoporosis inducida por fármacos y TODO lo siguiente:

a. El miembro de sexo masculino está comenzando o continuando a largo plazo la terapia de privación de andrógenos (por ejemplo, castración quirúrgica, castración médica, hormona agonista liberadora de gonadotropina)

b. El miembro cumple UNO de los siguientes:

i. i pretratamiento BMD T de -1 o menor

ii. El miembro tiene una historia de osteoporosis de la cadera o fractura vertebral

c. La dosis no exceda de 4 mg por vía intravenosa cada tres meses

d. UNO de los siguientes:

i. i El miembro ha intentado sin éxito† una terapia con bisfosfonatos orales.

ii. ii. El miembro tiene una contraindicación o presenta intolerancia al tratamiento con bifosfonatos orales

* Medido en el cuello femoral, cadera entera, o columna lumbar

Fracaso se define como una fractura nueva en un asegurado que cumple con el tratamiento o pérdida significativa de la densidad mineral ósea en estudios de imagenología de seguimiento.

Fracaso se define como elevación continua de la fosfatasa alcalina sérica al doble o más que el límite superior del rango de referencia normal específico para la edad del paciente o bien que el asegurado es sintomático.

± Calcio con corrección de albumina: [(4 albumina g/dl) x 0.8] más calcio observado (mg/dl)

II. El ácido Zoledronico cumple con la definición de necesidad médica cuando se utiliza para la siguiente indicación de Fármaco huérfano designado (http://www.fda.gov/orphan/designat/list.htm) cuando la dosis no exceda la dosis máxima aprobada por la FDA:

1. El tratamiento del síndrome de dolor regional complejo (CRPS).

Duración de la autorización: 1 año

III. La continuación del tratamiento con ácido zoledrónico cumple con la definición de necesidad médica cuando se cumplen TODOS los siguientes:

1. El asegurado tiene antecedentes de respuesta positiva al tratamiento

2. La autorización/reautorización para el ácido zolendrónico ha sido aprobado anteriormente por Florida Blue o por otro plan de salud en los últimos 2 años para el tratamiento de cualquiera de las indicaciones en la Tabla 1. O el asegurado ha cumplido anteriormente con todas los criterios específicos de iniciación.

3. La dosis no excede los siguientes niveles:

a. Reclast: (con base en la indicación)

i. Prevención de osteoporosis en las mujeres postmenopáusicas

ii. TODAS las demás indicaciones: 5mg cada 365 días

b. Zometa (con base en la indicación)

i. Prevención de la osteoporosis medicamentosa en asegurados con cáncer de seno: 4 mg cada 180 días

ii. Prevención o tratamiento de osteoporosis medicamentosa en asegurados con cáncer de próstata: 4 mg cada 90 días

iii. Hipercalcemia de neoplasia maligna: 4mg IV (la dosis puede ser repetida si el calcio sérico no regresa a la normalidad [por ejemplo, calcio corregido por albúmina menos de 12/mg/dL] luego de 7 días

iv. Todas las demás: 4 mg cada 3 a 4 semanas

Duración de la aprobación: 30 días (Hipercalcemia de neoplasia maligna) o 1 año (todas las demás)

DOSIS/ADMINISTRACIÓN:

ESTÁ INFORMACIÓN SE PROPORCIONA ÚNICAMENTE CON FINES INFORMATIVOS Y NO DEBERÁ USARSE COMO FUENTE PARA TOMAR DECISIONES DE PRESCRIPCIÓN U OTRAS DECISIONES MÉDICAS. LOS PROVEEDORES DEBEN CONSULTAR EN LA INFORMACIÓN PARA PRESCRIBIR COMPLETA DEL FABRICANTE LAS INSTRUCCIONES DE ADMINISTRACIÓN DE DOSIS Y OTRA INFORMACIÓN RELACIONADA CON ESTE MEDICAMENTO ANTES DE TOMAR CUALQUIER DECISIÓN CLÍNICA CON RESPECTO A SU USO.

Tabla 2

Indicaciones aprobadas por la FDA† y dosis recomendadas

Indicación

Dosis normal

Comentarios

Reclast

Tratamiento de la osteoporosis postmenopáusica

5 mg por vía IV administrados una vez al año

• Administración concomitante de por lo menos 1200 mg de calcio elemental y entre 800 y 1000 UI de vitamina D todos los días

• El miembro debe hidratarse apropiadamente antes de la administración.

• La administración IV se seguirá por un enjuague de solución salina normal de 10 ml.

Prevención de la osteoporosis postmenopáusica

5 mg por vía IV administrados cada 2 años

Tratamiento para aumentar la masa ósea en hombres con osteoporosis

5 mg por vía IV administrados una vez al año

Tratamiento y prevención de osteoporosis inducida por glucocorticoides

5 mg administrados una vez al año

Tratamiento de la enfermedad de Paget ósea en hombres y mujeres

Una sola infusión IV de 5 mg

Administración concomitante de 1500 mg de calcio elemental y 800 UI de vitamina D todos los días

Zometa

Hipercalcemia de neoplasia maligna

4 mg de administración intravenosa una sola vez

Puede que sea necesario volver a administrar el tratamiento después de un mínimo de 7 días.

Mieloma múltiple

4 mg por vía IV administrados cada 3 a 4 semanas

• Administración concomitante de 500 mg de calcio elemental y 400 UI de vitamina D todos los días

• Reducir la dosis por CrCl por abajo de 60 ml/min.

Metástasis ósea secundaria a tumor sólido*

Ajustes de la dosis:

Reclast

Zometa

Tabla 3: Ajuste de la dosis para asegurados con una CrCl inicial de 60 ml/min. o menor

CrCl inicial (ml/min.)

Dosis recomendada

Mayor que 60

4 mg

De 50 a 60

3.5 mg

De 40 a 49

3.3 mg

De 30 a 39

3 mg

Disponibilidad del fármaco:

• Reclast: 5 mg en una solución de 100 ml lista para su infusión

• Zometa Frasco listo para usarse de 4 mg/100 ml para un solo uso y frasco tipo ampolla de vidrio con 4 mg/5 ml de solución concentrada de un solo uso

PRECAUCIONES:

Contraindicaciones

Ambos agentes están contraindicados en asegurados con hipersensibilidad a cualquiera de los componentes de la formulación o en asegurados con hipersensibilidad a los bifosfonatos.

Reclast también está contraindicado en los siguientes casos:

PRECAUCIONES/ADVERTENCIAS

Zometa

Ambas formulaciones

Los miembros reciben Zometa no debe recibir Reclast y viceversa.

La hipocalcemia se puede producir o empeorar durante el tratamiento: Los miembros deben complementarse adecuadamente con calcio y vitamina D

INFORMACIÓN PARA FACTURACIÓN/CODIFICACIÓN:

Los siguientes códigos se pueden usar para describir:

Codificación HCPCS:

J3489

Injection, zoledronic acid, 1 mg

Códigos de diagnóstico ICD-10 que respaldan la necesidad médica: (Vigente a partir del 10/01/2015)

10/01/15)

C33.00

Malignant neoplasm of trachea

C34.00 – C34.02

Malignant neoplasm of unspecified main bronchus

C34.10 – C34.12

Malignant neoplasm of upper lobe, unspecified bronchus or lung

C34.2

Malignant neoplasm of middle lobe, bronchus or lung

C34.30 – C34.32

Malignant neoplasm of lower lobe, unspecified bronchus or lung

C34.80 – C34.82

Malignant neoplasm of overlapping sites of unspecified bronchus and lung

C34.90 – C34.92

Malignant neoplasm of unspecified part of unspecified bronchus or lung

C50.011 – C50.929

Malignant neoplasm of breast

C61

Malignant neoplasm of prostate

C64.1 – C64.9

Malignant neoplasm of unspecified kidney, except renal pelvis

C65.1 – C65.9

Malignant neoplasm of unspecified renal pelvis

C73

Malignant neoplasm of thyroid gland

C79.51 – C79.52

Secondary malignant neoplasm of bone and bone marrow

C90.00 – C90.32

Multiple myeloma and malignant plasma cell neoplasms

D47.Z9

Other specified neoplasms of uncertain behavior of lymphoid, hematopoietic and related tissue

E83.52

Hypercalcemia

G90.50 – G90.59

Complex regional pain syndrome I

M80.00XA – M80.00XS

M80.011A – M80.011S

M80.012A – M80.012S

M80.019A – M80.019S

M80.021A – M80.021S

M80.022A – M80.022S

M80.029A – M80.029S

M80.031A – M80.031S

M80.032A – M80.032S

M80.039A – M80.039S

M80.041A – M80.041S

M80.042A – M80.042S

M80.049A – M80.049S

M80.051A – M80.051S

M80.052A – M80.052S

M80.059A – M80.059S

M80.061A – M80.061S

M80.062A – M80.062S

M80.069A – M80.069S

M80.071A – M80.071S

M80.072A – M80.072S

M80.079A – M80.079S

M80.08XA – M80.08XS

Age-related osteoporosis with current pathological fracture

M80.80XA – M80.80XS

M80.811A – M80.811S

M80.812A – M80.812S

M80.819A – M80.819S

M80.821A – M80.821S

M80.822A – M80.822S

M80.829A – M80.829S

M80.831A – M80.831S

M80.832A – M80.832S

M80.839A – M80.839S

M80.841A – M80.841S

M80.842A – M80.842S

M80.849A – M80.849S

M80.851A – M80.851S

M80.852A – M80.852S

M80.859A – M80.859S

M80.861A – M80.861S

M80.862A – M80.862S

M80.869A – M80.869S

M80.871A – M80.871S

M80.872A – M80.872S

M80.879A – M80.879S

M80.88XA – M80.88XS

Other osteoporosis with current pathological fracture

M81.0

Age-related osteoporosis without current pathological fracture

M81.6

Localized osteoporosis (Lequesne)

M81.8

Other osteoporosis without current pathological fracture

M85.80 – M85.89

Other specified disorders of bone density and structure

M88.0 – 88.9

Osteitis deformans of unspecified bone

M89.9

Disorder of bone, unspecified

M94.9

Disorder of cartilage, unspecified

N95.1

Menopausal and female climacteric states

T38.0X5A

Adverse effect of glucocorticoids and synthetic analogues, initial encounter

T38.0X5D

Adverse effect of glucocorticoids and synthetic analogues, subsequent encounter

T38.0X5S

Adverse effect of glucocorticoids and synthetic analogues, sequela

T38.6X5A – T38.6X5S

Adverse effect of antigonadotrophins, antiestrogens, antiandrogens, not elsewhere classified

T38.7X5A – T38.7X5S

Adverse effect of androgens and anabolic congeners

Z78.0

Asymptomatic menopausal state

Z79.810

Long term (current) use of selective estrogen receptors modulators

Z79.811

Long term (current) use of aromatase inhibitors

Z79.818

Long term (current) use of other agents affecting estrogen receptors and estrogen levels

INFORMACIÓN DE REEMBOLSOS:

Consulte la sección intitulada DECLARACIÓN DE POSICIÓN.

EXCEPCIONES DEL PROGRAMA:

Programa para empleados federales (FEP, Federal Employee Program): seguir las pautas del FEP.

Organización de cuentas estatales (SAO, State Account Organization): seguir las pautas del SAO.

Productos Medicare Advantage: No se encontró la determinación nacional de cobertura (NCD) al momento de la fecha de edición más reciente de la guía. La siguiente Determinación de cobertura local (LCD, Local Coverage Determination) se revisó en la fecha de edición más reciente de la guía: Bifosfonatos (intravenosos [IV]) y anticuerpos monoclonales en el tratamiento de la osteoporosis y sus otras indicaciones, (L33270) se encuentra en fcso.com.

DEFINICIONES:

Calcio con corrección de albumina: [(4 albumina g/dl) x 0.8] más calcio observado (mg/dl)

Deprivación de andrógenos: pérdida o ausencia de andrógenos.

Andrógeno: toda sustancia que promueve la masculinización.

Hipercalcemia: un exceso de calcio en la sangre que causa fatiga, debilidad muscular, depresión, anorexia, náuseas y estreñimiento.

Mieloma múltiple: un tipo de discrasia diseminada de las células plasmáticas caracterizada por múltiples focos tumorales en la médula ósea.

Mieloma: un tumor compuesto de células del tipo que normalmente se encuentran en la médula ósea.

Osteopenia: masa ósea reducida debido a la disminución en la tasa de síntesis osteoide a un nivel insuficiente para compensar la lisis ósea normal. La Organización Mundial de la Salud (World Health Organization, OMS) define a la osteopenia como un índice T en el cuello femoral entre -1.0 y -2.5 desviaciones estándar (DE) por debajo de la media de mujeres adultas jóvenes.

Osteoporosis: reducción en la cantidad de masa ósea, que conduce a fracturas después de traumatismos mínimos. Según los criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la osteoporosis se define como una densidad mineral ósea masa (BMD, por sus siglas en inglés) que está a 2.5 desviaciones estándar o más por debajo del valor promedio de mujeres jóvenes sanas (un índice T < –2.5 DE).

Enfermedad de Paget: una enfermedad ósea marcada por episodios repetidos de mayor resorción ósea seguidos de intentos exagerados de reparación, resultando en huesos débiles deformes con mayor masa, también llamada osteítis deformante.

OTROS:

No corresponde ninguno.

REFERENCIAS:

  1. ACOG Practice Bulletin on Osteoporosis. American Family Physician. 2013; 88(4): 273 – 275.
  2. Clinical Pharmacology [database online]. Tampa, FL: Gold Standard, Inc.; 2015. URL: www.clinicalpharmacology-ip.com. Accessed 12/16/15.
  3. Cosman F, de Beur SJ, LeBoff MS, et al. National Osteoporosis Foundation. Clinician’s guide to prevention and treatment of osteoporosis. Osteoporos Int. 2014; 25 (10): 2359-81.
  4. Kyle RA, Yee GC, Somerfield MR, et al. American Society of Clinical Oncology 2007 clinical practice guideline update on the role of bisphosphonates in multiple myeloma. J Clin Oncol 2007;25:2464-74.
  5. Micromedex® Healthcare Series [Internet database]. Greenwood Village, Colo: Thomson Healthcare. Updated periodically. Accessed12/16/15.
  6. National Comprehensive Cancer Network. Cancer Guidelines. Cancer Guidelines and Drugs and Biologics Compendium. Accessed 12/18/15.
  7. National Comprehensive Cancer Network. Clinical Practice Guidelines in Oncology. Version 1.2016. Breast Cancer. Available at http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/breast.pdf Accessed 12/21/15.
  8. National Comprehensive Cancer Network. Clinical Practice Guidelines in Oncology. Version 2.2016. Kidney cancer. Available at http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/kidney.pdf Accessed 12/23/16.
  9. National Comprehensive Cancer Network. Clinical Practice Guidelines in Oncology. Version 2.2015. Multiple Myeloma. Available at http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/myeloma.pdf Accessed 12/21/15.
  10. National Comprehensive Cancer Network. Clinical Practice Guidelines in Oncology. Version 3.2016. Non-small cell lung cancer. Available at http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/nscl.pdf Accessed 12/23/16.
  11. National Comprehensive Cancer Network. Clinical Practice Guidelines in Oncology. Version 1.2016. Prostate Cancer. Available at http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/prostate.pdf Accessed 12/21/15.
  12. National Comprehensive Cancer Network. Clinical Practice Guidelines in Oncology. Version 2.2015. Thyroid Cancer. Available at http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/thyroid.pdf Accessed 12/21/15.
  13. North American Menopause Society (NAMS) Position Statement. Management of osteoporosis in postmenopausal women: 2010 position statement of the NAMS. Menopause. 2010; 17(1): 25-54.
  14. Reclast (zoledronic acid injection) [package insert]. Novartis Pharmaceuticals. East Hanover (NJ): January 2015.
  15. Watts NB, Adler RA, Bilezikan JP, Drake MT, et al. Osteoporosis in men: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2012;97(6):1802-22.
  16. Watts NB, Bilezkian JP, Camacho PM et al. American Association of Clinical Endocrinologists medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and treatment of postmenopausal osteoporosis. Endocrine Practice. 2010; 16 (Suppl 3): 1-37.
  17. Zoledronic acid. In: McEvoy GK, editor. AHFS drug information 2013 [monograph on the Internet]. Bethesda (MD): American Society of Health-System Pharmacists; 2015 [cited 2015 Dec 16]. Available from: http://online.statref.com. Subscription required to view.
  18. Zometa (zoledronic acid injection) [package insert]. Novartis Pharmaceuticals. East Hanover (NJ): January 2015.

APROBACIÓN DEL COMITÉ:

Esta Guía de cobertura médica (MCG, Medical Coverage Guideline) fue aprobada por el Comité de Normas de Farmacia de BCBSF el 07/08/15.

INFORMACIÓN DE LAS ACTUALIZACIONES DE LA GUÍA:

02/15/08

New Medical Coverage Guideline.

01/01/09

Annual HCPCS coding update: deleted code 90779; and added code 96379.

05/15/09

Review and revision; consisting of adding new indication of osteoporosis for men, added maximum dosing and updating references.

09/15/09

Revision; consisting of adding indication of prevention of osteoporosis in postmenopausal women with osteopenia.

10/15/09

Revision; consisting of updating coding.

01/15/10

Revision; consisting of updating coding.

08/01/10

Revision; consisting of updating coding.

11/15/10

Review and revision; consisting of reformatting and coding update.

02/01/11

Revision; consisting of updating position statement and dosage section.

12/15/11

Review and revision to guideline; consisting of reformatting position state and updating precautions, coding and references.

05/15/12

Review and revision to guideline; consisting of modifying position statement to include all solid tumors and updating related guidelines.

12/15/12

Review and revision to guideline; consisting of revising, reformatting, updating position statement; reformatting and revising description, dosage/administration, and precautions sections; updating coding and references.

02/15/13

Review of guideline with no changes.

05/15/13

Revision; Program Exceptions section updated.

07/01/13

Revision to guideline; consisting of updating coding and Program Exceptions section.

01/01/14

Revision to guideline; consisting of code update.

02/15/14

Review and revision to guideline consisting of revising position statement, updating dosage/administration, coding, and references.

02/15/15

Review and revision to guideline; consisting of position statement.

08/15/15

Revision to guideline; consisting of clarifying multiple myeloma requirements in the position statement and updating continuation criteria language.

10/01/15

Revision consisting of update to Program Exceptions section.

11/01/15

Revision: ICD-9 Codes deleted.

12/15/15

Revision; consisting of updates to coding

02/15/16

Review and revision to guideline consisting of revising position statement, updating dosage/administration, precautions, coding, and references.

Date Printed: August 23, 2017: 01:40 PM