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Date Printed: August 23, 2017: 01:28 PM

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02-56000-29

Fecha de entrada en vigencia original: 05/15/02

Revisado: 06/12/12

Editado: 11/01/15

Tema: Ablación endometrial

ESTA GUÍA DE COBERTURA MÉDICA NO ES UNA AUTORIZACIÓN, CERTIFICACIÓN, EXPLICACIÓN DE LOS BENEFICIOS NI GARANTÍA DE PAGO Y NO CONSTITUYE NI SUSTITUYE EL CONSEJO DE UN MÉDICO. TODAS LAS DECISIONES MÉDICAS SON RESPONSABILIDAD EXCLUSIVA DEL PACIENTE Y DEL MÉDICO. LOS BENEFICIOS SE DETERMINAN POR EL CONTRATO DEL GRUPO, EL FOLLETO DE BENEFICIOS DEL ASEGURADO O EL CERTIFICADO DEL SUSCRIPTOR VIGENTE CUANDO SE PRESTARON LOS SERVICIOS. ESTA GUÍA DE COBERTURA MÉDICA SE APLICA A TODAS LAS LÍNEAS COMERCIALES A MENOS QUE SE INDIQUE LO CONTRARIO EN LA SECCIÓN EXCEPCIONES DEL PROGRAMA.

           
Declaración de posición Facturación/ codificación Reembolso Excepciones del programa Definiciones Guías relacionadas
           
Otros Referencias Actualizaciones      
           

DESCRIPCIÓN:

La ablación endometrial se usa para el tratamiento de sangrados uterinos anómalos. Se usan varias técnicas para realizar la ablación endometrial: radiofrecuencia, congelamiento, líquido caliente, balón caliente, energía de microondas y electrocirugía; estas técnicas se realizan con o sin guía histeroscópica.

La ablación o destrucción del endometrio se usa para el tratamiento de sangrado uterino anómalo en mujeres en quienes el tratamiento médico (por ejemplo, tratamiento hormonal, dilatación y legrado [D&C, por sus siglas en inglés]) fracasó. La ablación endometrial se considera como una alternativa menos invasiva de la histerectomía; al igual que en la histerectomía, la ablación endometrial no se recomienda para mujeres que desean procrear en el futuro.

Existen varios dispositivos médicos aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de los Estados Unidos para la ablación endometrial que incluyen, entre otros, al sistema Hydro ThermAblaton®, ablación endometrial por microondas (MEA, por sus siglas en inglés), el dispositivo ThermaChoice®, NovaSure™ y Her Option™ Uterine Cryoablation Therapy™.

Una técnica de ablación diferente, la ablación del nervio uterino (UNA, por sus siglas en inglés) o la ablación de nervio uterino por laparoscopia (LUNA, por sus siglas en inglés) es un abordaje quirúrgico que se ha investigado como tratamiento para la dismenorrea o el dolor pélvico crónico. Esta técnica involucra la transección de los ligamentos uterosacros en su inserción en el cuello uterino, con la finalidad de interrumpir la mayoría de las fibras nerviosas sensibles del cuello uterino.

DECLARACIÓN DE POSICIÓN:

La ablación endometrial, con o sin guía histeroscópica, utilizando un dispositivo aprobado por la FDA cumple con la definición de necesidad médica para mujeres que cumplen las condiciones 1 y 2 descritas a continuación:

1. Mujeres que de otra forma serían consideradas como candidatas para un histerectomía Y

2. Se cumple una de las siguientes condiciones:

• Mujeres con menorragia que no son candidatas para tratamiento hormonal; O

• Mujeres con una contraindicación para el tratamiento hormonal o dilatación y legrado (D&C); O

• Mujeres que no responden al tratamiento hormonal o a la dilatación y legrado (D&C)

La ablación endometrial se considera como experimental o en fase de investigación para todas las demás indicaciones.

Los procedimientos de ablación del nervio uterino (UNA) y de ablación del nervio uterino por laparoscopia (LUNA) para el tratamiento de cualquier afección se consideran como experimentales o en fase de investigación, ya que la evidencia clínica publicada no respalda su valor clínico.

INFORMACIÓN PARA FACTURACIÓN/CODIFICACIÓN:

Codificación CPT:

58353

Endometrial ablation, thermal, without hysteroscopic guidance

58356

Endometrial cryoablation with ultrasonic guidance, including endometrial curettage, when performed

58563

Hysteroscopy, surgical; with endometrial ablation (e.g., endometrial resection, electrosurgical ablation, thermoablation)

NOTA: No existe un código CPT o HCPCS específico para la ablación del nervio uterino (UNA) o la ablación del nervio uterino por laparoscopia (LUNA). El código CPT 58578 (procedimiento laparoscópico no enumerado, útero) puede usarse para reportar la ablación del nervio uterino o la ablación del nervio uterino por laparoscopia.

Códigos de diagnóstico ICD-10 que respaldan la necesidad médica: (Vigente a partir del 10/01/2015)

N80.0 – N80.9

Endometriosis

N89.7

Hematocolpos

N92.0 – N92.6

Excessive, frequent and irregular menstruation

N93.8

Other specified abnormal uterine and vaginal bleeding

N95.0

Postmenopausal bleeding

INFORMACIÓN DE REEMBOLSOS:

No corresponde ninguna.

EXCEPCIONES DEL PROGRAMA:

Programa para empleados federales (FEP, Federal Employee Program): seguir las pautas del FEP.

Organización de cuentas estatales (SAO, State Account Organization): seguir las pautas del SAO.

Productos Medicare Advantage:

No se encontró la determinación nacional de cobertura (NCD) o la determinación local de cobertura (LCD) al momento de la fecha de edición más reciente de la guía.

DEFINICIONES:

Amenorrea: ausencia de la menstruación.

Hemorragia uterina disfuncional: sangrado anómalo para el cual no se ha encontrado una causa específica.  Con frecuencia implica un mecanismo de anovulación, aunque no todo el sangrado que está fuera del rango normal (ya sea en longitud o duración del ciclo) es anovulatorio.

Menopausia: cese de la menstruación en la mujer, que sucede normalmente alrededor de los 50 años de edad.

Menorragia: sangrado uterino excesivo o frecuente durante el periodo menstrual.

Menorragia postmenopaúsica: sangrado uterino seis meses después o más del último periodo menstrual normal en la menopausia.

GUÍAS RELACIONADAS:

No corresponde ninguna.

OTROS:

Otros nombres que se utilizan para reportar la ablación endometrial:

Nota: El uso de los nombres de productos específicos son únicamente ilustrativos: No pretenden ser una recomendación de un producto por sobre otro y no pretenden representar una lista completa de todos los productos disponibles.


Ablación intrauterina
Ablación endometrial láser
Ablación endometrial con balón térmico lleno de fluido
Ablación endometrial con balón térmico lleno de líquido
Ablación del endometrio con bola rodante
ThermaChoice

REFERENCIAS:

  1. AHRQ/National Guideline Clearinghouse. NGC-007874. An evidence based practice guideline for the treatment of primary dysmenorrhea. University of Texas at Austin, School of Nursing, Family Nurse Practitioner Program. 10/21/10.
  2. American College of Obstetricians and Gynecologists Education Pamphlet AP134 – Endometrial Ablation, 03/09.
  3. American College of Obstetricians and Gynecologists. Endometrial Ablation. 2007 ACOG Practice Bulletin No. 81. Available at the National Guideline Clearinghouse website at: http://www.guideline.gov. Accessed 04/15/11.
  4. American Family Physician ACOG Guidelines on Endometrial Ablation, 05/07.
  5. Bain C, Cooper KG, Parkin DE. Microwave endometrial ablation versus endometrial resection: a randomized controlled trial. Obstetrics & Gynecology 2002; 99(6): 983-987.
  6. Blue Cross Blue Shield Association Endometrial Ablation Medical Policy 4.01.04, 07/12/12.
  7. Cooper J, Gimpelson R, Laberge P et al. A randomized, multicenter trial of safety and efficacy of the NovaSure system in the treatment of menorrhagia. Journal of the American Association of Gynecologic Laparoscopists 2002; 9(4): 418-428.
  8. Corson SL. A multicenter evaluation of endometrial ablation by Hydro ThermAblator and rollerball for treatment of menorrhagia. Journal of the American Association of Gynecologic Laparoscopists 2001; 8(3): 359-367.
  9. Daniels J, Gray R, Hills R, Latthe P, Buckley L, Gupta J, Selman T, Adey E, Xiong T, Champaneria R, Lilford R, Khan K. Laparoscopic Uterosacral Nerve Ablation for Alleviating Chronic Pelvic Pain. A Randomized Controlled Trial. JAMA, September 2, 2009—Vol 302, No. 9.
  10. Duleba AJ, Heppard MC, Soderstrom RM et al. A randomized study comparing endometrial cryoablation and rollerball electroablation for treatment of dysfunctional uterine bleeding. Journal of the American Association of Gynecologic Laparoscopists 2003; 10(1): 17-26.
  11. Iglesias DA, Madani Sims S, Davis JD. The effectiveness of endometrial ablation with the Hydro ThermAblator (HTA) for abnormal uterine bleeding. American Journal of Obstetrics & Gyncology 2010; 202(6): 622e1-622e6.
  12. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Heavy menstrual bleeding. Clinical Guideline, January 2007.
  13. Nezhat F, Levinson D. Chronic Pelvic Pain. Society of Laparoendoscopic Surgeons, Prevention and Management, 1st Edition. 2006.
  14. NHS National Institute for Clinical Health and Excellence. Laparoscopic uterine nerve ablation (LUNA) for chronic pelvic pain (interventional procedures consultation). 03/30/10.
  15. Redwine D. Complications of LUNA and Presacral Neurectomy by Laparoscopy. Society of Laparoendoscopic Surgeons, Prevention and Management, 1st Edition. 2006.

APROBACIÓN DEL COMITÉ:

Esta Guía de cobertura médica (MCG, Medical Coverage Guideline) fue aprobada por el Comité de Normas y Coberturas Médicas de BCBSF el 06/12/2012.

INFORMACIÓN DE LAS ACTUALIZACIONES DE LA GUÍA:

05/15/02

New Medical Coverage Guideline.

08/15/02

Deleted cryoprobes from when services are not covered.

10/01/02

Added cryosurgical device with hysteroscopic guidance to WHEN SERVICES ARE COVERED. Deleted the word investigational from the CPT coding section for 0009T.

05/15/03

Annual review.

11/13/03

Added diagnoses codes: 621.0, 622.7, and 627.1 to the list of covered diagnosis.

04/15/04

Added diagnoses 626.6 and 626.8. Annual review.

01/01/05

HCPCS update. Deleted 0009T and Added 58356.

01/15/05

Annual review; next review changed to NLR; no change in coverage.

03/15/05

Deleted reference to InterQual Criteria (Ablation/Excision, Endometrosis, Laparoscopic, OBG-1).

07/15/11

Guideline reviewed and guideline status changed to active. Revised the description and position statement. Updated ICD-9 codes. Added ICD-10 related codes. Updated references.

10/15/11

Revision; added experimental/investigational coverage statement for uterine nerve ablation (UNA)/laparoscopic uterine nerve ablation (LUNA). Updated description section, billing/coding section and references.

04/01/12

Reformatted and revised position statement for clarity.

01/15/13

Annual review; no change to position statement. Added experimental or investigational statement (for all other indications) for endometrial ablation.

05/11/14

Revision: Program Exceptions section updated.

10/01/15

Revision; updated ICD10 coding section.

11/01/15

Revision: ICD-9 Codes deleted.

Date Printed: August 23, 2017: 01:28 PM