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Date Printed: October 23, 2017: 07:20 AM

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02-65000-11

Fecha de vigencia original: 04/27/00

Revisado: 03/27/14

Editado: 04/15/14

Tema: Blefaroplastia y procedimientos quirúrgicos en ceja

ESTA GUÍA DE COBERTURA MÉDICA NO ES UNA AUTORIZACIÓN, CERTIFICACIÓN, EXPLICACIÓN DE LOS BENEFICIOS NI GARANTÍA DE PAGO Y NO CONSTITUYE NI SUSTITUYE EL CONSEJO DE UN MÉDICO. TODAS LAS DECISIONES MÉDICAS SON RESPONSABILIDAD EXCLUSIVA DEL PACIENTE Y EL MÉDICO. LOS BENEFICIOS SE DETERMINAN POR EL CONTRATO DEL GRUPO, EL FOLLETO DE BENEFICIOS DEL ASEGURADO O EL CERTIFICADO DEL SUSCRIPTOR VIGENTE CUANDO SE PRESTARON LOS SERVICIOS. ESTA GUÍA DE COBERTURA MÉDICA SE APLICA A TODAS LAS LÍNEAS COMERCIALES A MENOS QUE SE INDIQUE LO CONTRARIO EN LA SECCIÓN EXCEPCIONES DEL PROGRAMA.

Declaración de posición Facturación/codificación Excepciones del programa Definiciones
Otro Referencias Actualizaciones

DESCRIPCIÓN:

El tratamiento de la pérdida del campo visual a veces requiere corrección quirúrgica. Una variedad de condiciones se relacionan con la cirugía de párpados y levantamiento de cejas, incluyendo blefarocalasia , blefaroptosis , ptosis de la ceja , dermatochalasis , ectropión , entropión , pseudoptosis , ptosis y triquiasis . La cirugía de párpados y lifting de cejas también puede ser necesaria para restaurar la pérdida de la función asociada a trauma, infección, inflamación, degeneración , neoplasia o errores en el desarrollo. La blefaroplastia , la reparación por blefaroptosis , y/o un procedimiento de levantamiento de cejas se pueden practicar dependiendo de lo que ha causado la pérdida del campo visual.

La blefaroplastia es un procedimiento quirúrgico que se realiza en los párpados superiores y/o inferiores. El tejido redundante (piel músculo o grasa) se extirpa para restaurar la visión normal.

La reparación por blefaroptosis es un procedimiento para corregir la ptosis palpebral del párpado superior, apretando el músculo elevador (músculo que levanta el párpado).

El levantamiento de cejas está diseñado para restaurar la ceja a su posición anatómica normal, eliminando el exceso de piel y/o apretando los músculos laxos de la frente.

DECLARACIÓN DE POSICIÓN:

La blefaroplastia y los procedimientos quirúrgicos en las cejas (unilateral y bilateral) cumplen con la definición de necesidad médica cuando el objetivo de la cirugía es restaurar la función y normalidad de una estructura que ha sido alterada por traumatismos, infección, inflamación, degeneración, neoplasias o anomalías congénitas (por ejemplo, ptosis congénita).

Blefaroplastia

La blefaroplastia unilateral o bilateral del párpado superior cumple con la definición de necesidad médica para corregir la obstrucción de la visión central cuando se practica para corregir CUALQUIERA de lo siguiente:

La blefaroplastia del párpado inferior unilateral o bilateral cumple con la definición de necesidad médica para el tratamiento de lesiones de la córnea y/o conjuntivales, irritación, lagrimeo o dolor debido a ectropión, entropión o triquiasis.

Reparación por blefaroptosis

La reparación por blefaroptosis (o caída del párpado superior) cumple con la definición de necesidad médica para aliviar la obstrucción de la visión central cuando se cumplen TODOS los siguientes criterios

La reparación por blefaroptosis no cumple con la definición de necesidad médica cuando se practica:

Levantamiento de Cejas

El levantamiento de cejas (es decir, la reparación de ptosis de la ceja debido a la laxitud de los músculos de la frente) cumple la definición de necesidad médica cuando se cumplen las dos de los siguientes criterios:

El levantamiento de cejas no cumple con la definición de necesidad médica cuando se practica:

• para fines cosméticos o para corregir deformidades resultantes de la cirugía estética anterior, O

• únicamente para mejorar la apariencia en la ausencia de signos y síntomas de anomalías funcionales.

*NOTA: Si las pruebas de campo visual no se completan como se indicó anteriormente, la documentación médica debe ser compatible con la evidencia de alguna afección médica que impide que se practique la prueba. Los ejemplos de condiciones médicas que pueden impedir la práctica de las pruebas de campo visual pueden incluir temblores severos, degeneración macular, deformidades físicas que impiden sentarse con la espalda recta en el perímetro, y glaucoma.

**NOTA: Cuando se practican procedimientos combinados (por ejemplo, blefaroplastia y la elevación de la frente) , la persona debe cumplir con los criterios para cada procedimiento.

Códigos LOINC:

Es posible que la siguiente información sea necesaria para respaldar la necesidad médica: historial clínico y examen físico, notas de evolución del médico, plan de tratamiento, radiografías frontales y pruebas del campo visual.

Tabla de documentación

Códigos LOINC

Código modificador
LOINC
del período

Descripción de los códigos modificadores LOINC del período

Historia clínica y examen físico

28626-0

18805-2

Incluir todos los datos del tipo seleccionado que representen observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

Nota de consulta del médico tratante

18733-6

18805-2

Incluir todos los datos del tipo seleccionado que representen observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

Plan de tratamiento

18776-5

18805-2

Incluir todos los datos del tipo seleccionado que representen observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

Documentación fotográfica, ojo izquierdo

29112-0

18805-2

Incluir todos los datos del tipo seleccionado que representen observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

Documentación fotográfica, ojo derecho

29111-2

18805-2

Incluir todos los datos del tipo seleccionado que representen observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

Formato de perímetro, Goldman

29045-2

18805-2

Incluir todos los datos del tipo seleccionado que representen observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

Formato de perímetro, Tuebinger automático

29051-0

18805-2

Incluir todos los datos del tipo seleccionado que representen observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

INFORMACIÓN PARA FACTURACIÓN/CODIFICACIÓN:

Codificación CPT:

15820

Blepharoplasty, lower eyelid

15821

Blepharoplasty, lower eyelid; with extensive herniated fat pad

15822

Blepharoplasty, upper eyelid

15823

Blepharoplasty, upper eyelid; with excessive skin weighing down lid

67900

Repair of brow ptosis (supraciliary, mid-forehead or coronal approach)

67901

Repair of blepharoptosis; frontalis muscle technique with suture or other material (e.g., banked fascia)

67902

Repair of blepharoptosis; frontalis muscle technique with autologous fascial sling (includes obtaining fascia)

67903

Repair of blepharoptosis; (tarso) levator resection or advancement, internal approach

67904

Repair of blepharoptosis; (tarso) levator resection or advancement, external approach

67906

Repair of blepharoptosis; superior rectus technique with fascial sling (includes obtaining fascia)

67908

Repair of blepharoptosis; conjunctivo-tarso-Muller’s muscle-levator resection (e.g., Fasanella-Servat type)

Los procedimientos de lefaroplastia (15822-15823) y blefaroptosis (67901 - 67908) no deben ser reportados juntos en la misma fecha de servicio para el mismo sitio anatómico.

Los procedimientos de blefaroplastia (15822 – 15823) y blefaroptosis (67901 – 67908) deben facturarse con un modificador 50 cuando se efectúan como procedimientos bilaterales.

Los procedimientos de blefaroplastia o blefaroptosis deben facturarse con modificadores RT/LT cuando no se efectúan como procedimientos bilaterales.

EXCEPCIONES DEL PROGRAMA:

Programa para empleados federales (FEP, Federal Employee Program): seguir las pautas del FEP.

Organización de cuentas estatales (SAO, State Account Organization): seguir las pautas de SAO.

Productos Medicare Advantage: la siguiente Determinación de cobertura local (LCD, Local Coverage Determination) se revisó en la fecha de edición más reciente de la guía: Procedimientos quirúrgicos del párpado superior y de la ceja (Upper Eyelid and Brow Surgical Procedures , L29301) que se encuentra en fcso.com.

DEFINICIONES:

Blefarocalasis: el exceso de piel asociada con edema palpebral crónica recurrente que extiende físicamente la piel.

Blefaroptosis: caída del párpado superior, que se relaciona con la posición del margen del párpado con respecto al globo ocular y al eje visual.

Ptosis de las cejas: caída de las cejas hasta tal punto que el exceso de tejido se introduce en el párpado superior; en algunos casos la ptosis de las cejas puede contribuir a la significativa pérdida del campo visual superior y puede coexistir con dermatocalasis clínicamente significativa y/o ptosis del párpado

Dermatocalasis: piel excedente o circundante que con frecuencia es resultado del proceso de envejecimiento con pérdida de la elasticidad.

Ectropión: rotación hacia afuera del borde del párpado y el soporte de la cubierta.

Entropión: rotación interna del margen del párpado inferior y el soporte de la cubierta.

Distancia de reflejo del margen (Margin Reflex Distance, MRD): medida (en milímetros) del reflejo luminoso corneal o el centro de la pupila al margen del párpado; También registra como MRD-1 cuando se refiere al margen del párpado superior o MRD-2 cuando se refiere al margen del párpado inferior

Pseudoptosis: “falsa ptosis" en la que el margen del párpado generalmente está en una posición inapropiada con respecto al globo ocular y al eje visual; sin embargo, la cantidad de piel excedente es tan grande que se proyecta más allá del margen del párpado y causa su propia ptosis.

Ptosis: caída del párpado superior; puede ser causada por una disfunción del elevador o enfermedades neurológicas.

Reborde supraorbitario: borde situado por encima de la órbita del ojo.

Triquiasis: irritación, lagrimeo y dolor cuando las pestañas se vuelven anormales y crecen mal dirigidas hacia el ojo.

Campo visual: la medida del medio ambiente visible para el ojo cuando se fija en un objeto que se extiende alrededor de 60 grados de distancia nasal y superior, a unos 70 grados inferior, y unos 90 grados temporales. A los efectos de la evaluación de los defectos en el campo visual, el mismo se divide en cuatro cuadrantes: inferior, superior, izquierdo y derecho.

OTROS:

Otros nombres que se usan para reportar blefaroplastia (cirugía de párpado):

Cirugía de ptosis

REFERENCIAS:

  1. American Academy of Ophthalmology. Ectropion. Accessed at http://eyewiki.aao.org/Ectropion#Surgery on 03/17/14.
  2. American Academy of Ophthalmology. Functional Indications for Upper and Lower Eyelid Blepharoplasty. Ophthalmology 1995; 102 (4): 693-695.
  3. American Academy of Plastic Surgeons. Practice Parameter for Blepharoplasty. March, 2007. Accessed at: http://www.plasticsurgery.org/Documents/medical-professionals/health-policy/evidence-practice/Blepharoplasty-Practice-Parameter.pdf. on 02/27/14.
  4. American Medical Association Current Procedural Terminology, (current edition).
  5. American Society of Plastic Surgeons. Eyelid Surgery (Blepharoplasty) Patients and Consumers Procedure Information, 2007.
  6. Bashour M. Blepharoplasty, Ptosis Surgery. EMedicine, 05/27/05.
  7. Cahill KV, et al. Functional Indications for Upper Eyelid Ptosis and Blepharoplasty Surgery. A Report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology 2011; 118: 2510-2517.
  8. Chang S, Lehrman C, Itani K, Rohrich RJ. A systematic review of comparison of upper eyelid involutional ptosis repair techniques: efficacy and complication rates. Plast Reconstr Surg. 2012 Jan;129(1):149-57.
  9. Coding Companion for Ophthalmology, Ingenix, 2007.
  10. First Coast Service Options, Inc. Local Coverage Determination (LCD) (L29301) Upper Eyelid and Brow Surgical Procedures Medical Policy, 02/02/09.
  11. Hesse RJ. Medial Ectropion Repair of Lower Eyelids With a Cicatricial Component. The Ochsner Journ.al 11:122–124, 2011.
  12. InterQual® 2007 Blepharoplasty Procedures Criteria.
  13. InterQual® 2007 Ptosis Repair Procedures Criteria.
  14. InterQual® 2009 Blepharoplasty Procedures Criteria.
  15. InterQual® 2009 Ptosis Repair Procedures Criteria.
  16. InterQual® 2013.2. CP: Procedures; Blepharoplasty.
  17. InterQual® 2013.2. CP: Procedures. Ptosis Repair.
  18. Maegawa J, Kobayashi S, Yabuki Y, Hirotomi K, Yasumura K, Iwai T. Blepharoplasty in senile blepharoptosis: preoperative measurements and design for skin excision. Aesthet Surg J. 2012 May;32(4):441-6.
  19. Nakauchi K, Mimura O. Combination of a modified Hotz procedure with the Jones procedure decreases the recurrence of involutional entropion. Clin Ophthalmol. 2012; 6: 1819–1822.
  20. Oestreicher J, Mehta S. Complications of blepharoplasty: prevention and management. Plast Surg Int. 2012;2012:252368.
  21. Serin D, Buttanri IB, Karslioglu S, Sevim MS, Buttanri B, Akbaba M. The efficacy of the combined procedure in involutional entropion surgery: a comparative study. Korean J Ophthalmol. 2013 Dec;27(6):405-8.
  22. Smith HB, Jyothi SB, Mahroo OA, Shams PN, Sira M, Dey S, Adewoyin T, Cheung VT, Jones CA. Patient-reported benefit from oculoplastic surgery. Eye (Lond). 2012 Nov;26(11):1418-23.

APROBACIÓN DEL COMITÉ:

Esta Guía de cobertura médica (MCG, Medical Coverage Guideline) fue aprobada por el Comité de Normas y Coberturas Médicas de BCBSF el 05/27/10.

INFORMACIÓN DE LAS ACTUALIZACIONES DE LA GUÍA:

04/26/00

Medical Coverage Guideline Developed.

03/15/02

Medical Coverage Guideline Revised.

02/15/03

Annual Review.

01/01/04

Delete the “OR” for visual field and photography for all lines of business with the exception of Medicare & More. Added program exception for Medicare & More for documentation requirement.

01/15/05

Annual review; review status changed to NLR. No change in coverage.

10/15/05

Added statement at the end of the WHEN SERVICES ARE COVERED section, referencing the REIMBURSEMENT INFORMATION section for required documentation.

01/01/06

HCPCS update; revised descriptor for 67901 and 67902.

05/15/07

Revised When Services Are Covered, When Services Are Not Covered, and photographs and visual field requirements. Updated References, and reformatted guideline.

05/15/08

Scheduled review; no change in position statement. Update references.

06/15/09

Scheduled review. Remove documentation requirements from Reimbursement Section and added them to the Position Statement. Update references.

06/15/10

Annual review; no change in position statement.

02/15/11

Revisions: formatting changes.

09/15/11

Revision; formatting changes.

04/15/14

Unscheduled review; revised description, position statement, Medicare program exception and definitions. Updated references and reformatted guideline.

6. Is the following criteria met?

• Corneal and/or conjunctival injury, irritation, tearing or pain due to ectropion, entropion or trichiasis.

If yes, meets the definition of medical necessity.

If no, does not meet the definition of medical necessity.

7. Is the request for blepharoptosis repair to relieve obstruction in central vision?

If yes, proceed to question #8.

If no, proceed to question #9.

8. Are ALL of the following criteria met?

• Documented complaints of interference with vision or visual field-related activities such as difficulty reading or driving due to eyelid position; AND

• Photographs taken at eye level and with the individual looking straight ahead (primary gaze) demonstrate the abnormal lid position; AND

• Prior to manual elevation of the upper eyelid and redundant upper eyelid skin (taping), the superior visual field is:

o ≤ 20 degrees; OR

o There is a 30% loss of upper field of vision compared to normal; OR

o The margin reflex distance (MRD) between the pupillary light reflex and the upper eyelid skin edge is ≤ to 2 mm; AND

• Manual elevation (taping) of the upper eyelid and redundant upper eyelid skin results in restoration of upper visual field measurements to within normal limits.

If yes, meets the definition of medical necessity.

If no, does not meet the definition of medical necessity.

9. Is the request for brow lift?

If yes, proceed to question #10.

If no, does not meet the definition of medical necessity.

10. Are ALL of the following criteria met?

• Brow ptosis is causing a functional impairment of upper/outer visual fields with documented complaints of interference with vision or visual field related activities, such as difficulty reading due to upper eyelid drooping, looking through the eyelashes or seeing the upper eyelid skin; AND

• Photographs demonstrate that the eyebrow is below the supraorbital rim.

If yes, meets the definition of medical necessity.

If no, does not meet the definition of medical necessity.

Date Printed: October 23, 2017: 07:20 AM