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Date Printed: October 20, 2017: 02:04 PM

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09-E0000-11

Fecha de entrada en vigencia original: 04/20/09

Revisado: 04/24/14

Editado: 11/15/15

Tema: Bombas de infusión de insulina externas y suministros

ESTA GUÍA DE COBERTURA MÉDICA NO ES UNA AUTORIZACIÓN, CERTIFICACIÓN, EXPLICACIÓN DE LOS BENEFICIOS NI UNA GARANTÍA DE PAGO, NI SUSTITUYE NI CONSTITUYE AVISOS MÉDICOS. TODAS LAS DECISIONES MÉDICAS SON RESPONSABILIDAD EXCLUSIVA DEL PACIENTE Y EL MÉDICO. LOS BENEFICIOS SE DETERMINAN EN EL CONTRATO GRUPAL, EL FOLLETO DE BENEFICIOS PARA LOS MIEMBROS O EL CERTIFICADO INDIVIDUAL DEL SUSCRIPTOR EN VIGENCIA AL MOMENTO EN QUE SE PRESTARON LOS SERVICIOS. ESTA GUÍA DE COBERTURA MÉDICA SE APLICA A TODAS LAS LÍNEAS COMERCIALES A MENOS QUE SE INDIQUE LO CONTRARIO EN LA SECCIÓN EXCEPCIONES DEL PROGRAMA.

           
Declaración de posición Facturación/ Codificación Reembolso Excepciones del programa Definiciones Guías relacionadas
           
Otros Referencias Actualizaciones      
           

DESCRIPCIÓN:

Una bomba de infusión de insulina externa es un pequeño dispositivo programable, que funciona con baterías y que está controlado por una microcomputadora para proporcionar una infusión de insulina subcutánea continua (CSII) en personas con diabetes mellitus. Generalmente, la jeringa tiene una capacidad de insulina de dos a tres días y se conecta a un equipo de infusión que a su vez está conectado a una pequeña aguja o cánula que la persona inserta en el tejido subcutáneo. La jeringa se activa mediante una bomba que funciona con batería programada para administrar una dosis continua de insulina (dosis de insulina basal), y liberar una descarga de insulina durante las comidas y en intervalos programados (dosis de insulina en bolo). El propósito de la bomba de insulina es proporcionar un flujo preciso, continuo y controlado de insulina, que el usuario puede regular para lograr un control intensivo de la glucosa y evitar las complicaciones metabólicas de la hipoglucemia, la hiperglucemia y la cetoacidosis diabética.

DECLARACIÓN DE POSICIÓN:

Las bombas de infusión de insulina externas y los suministros relacionados cumplen con la definición de necesidad médica para las personas con diabetes insulinodependiente cuando se cumplen los siguientes criterios:

Cuenta con documentación de CUALQUIERA de los siguientes puntos sobre un esquema de varias inyecciones diarias:

El uso de una bomba de insulina antes de la concepción o durante el embarazo para reducir la frecuencia de mortalidad o anomalías fetales cumple con la definición de necesidad médica.

La persona con diabetes mellitus que usa exitosamente una bomba de infusión de insulina continua antes de la inscripción con una frecuencia documentada de autoprueba de glucosa de al menos 4 veces por día en promedio durante el mes anterior a la inscripción cumple con la definición de necesidad médica.

NOTA: Si se cumplen los criterios de Necesidad médica para la bomba de infusión de insulina externa, la bomba y los suministros relacionados requerirán una orden o receta firmada por un médico o profesional de la salud calificado para tratar la diabetes. La orden o receta del médico se requiere al inicio del tratamiento con bomba de insulina externa y, a partir de allí, se debe actualizar una vez por año, como mínimo.

La orden o receta del médico debe incluir:

(Consulte la sección Reembolso para conocer los suministros médicos)El repuesto de las bombas de insulina externas cumple con la definición de necesidad médica cuando se encuentra fuera de la garantía, y no funciona bien o no se puede renovar. Para las solicitudes de bombas de repuesto, se debe verificar que la garantía esté vencida.

El repuesto de una bomba de infusión de insulina externa que sea funcional cumple con la definición de necesidad médica cuando el dispositivo actual ya no satisface las necesidades médicas del asegurado (por ejemplo, cuando la hemoglobina A1C no se mantiene dentro del rango, a pesar de la documentación de adherencia al plan de cuidados del médico o profesional de la salud). La documentación de la necesidad médica específica se debe presentar para su revisión.

Los software para computadoras personales o tabletas, o los accesorios y las aplicaciones para teléfonos inteligentes para usarse en la autosupervisión (incluso la autosupervisión remota) se consideran como artículos de conveniencia y no cumplen con la definición de necesidad médica.

El repuesto de una bomba de insulina externa con el fin de mejorar la tecnología no cumple con la definición de necesidad médica.

Las bombas de infusión de insulina implantables se consideran como experimentales o en fase de investigación para el tratamiento de la diabetes mellitus. Las pruebas científicas disponibles no son suficientes para permitir conclusiones con respecto al efecto de esta tecnología sobre los resultados netos en la salud.

INFORMACIÓN PARA FACTURACIÓN/CODIFICACIÓN:

Los siguientes códigos se pueden usar para describir las bombas de infusión de insulina y los suministros:

Codificación HCPCS:

A4224

Supplies for maintenance of insulin infusion catheter, per week

A4225

Supplies for external insulin infusion pump, syringe type cartridge, sterile, each

A4230

Infusion set for external insulin pump, non needle cannula type

A4231

Infusion set for external insulin pump, needle type

A4232

Syringe with needle for external insulin pump, sterile 3cc

A9274

External ambulatory insulin delivery system, disposable, each, includes all supplies and accessories

E0784

External ambulatory infusion pump, insulin

INFORMACIÓN DE REEMBOLSOS:

El reembolso de los suministros usados con las bombas de infusión de insulina externas es el siguiente:

Los suministros usados con una bomba de infusión externa, A4224, A4225, A4230, A4231, A4232 y A9274 se limitan a una compra de suministros por 90 días cada 90 días.

Las baterías que se pueden usar para alimentar los equipos que no son médicos no se consideran como equipo médico duradero y no reúnen los requisitos de cobertura (K0601, K0602, K0603, K0604 y K0605).

Códigos LOINC:

La siguiente información puede ser documentación obligatoria para respaldar la necesidad médica: historial clínico y examen físico del médico, notas de evolución del médico, plan de tratamiento y receta del DME o los suministros.

Tabla de documentación

Códigos LOINC

Código modificador
LOINC
del periodo

Descripción de los códigos modificadores LOINC del período

Historia clínica y examen físico

28626-0

18805-2

Incluyen todos los datos del tipo seleccionado que representa las observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo

Notas de consulta del médico tratante

18733-6

18805-2

Incluyen todos los datos del tipo seleccionado que representa las observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

Plan de tratamiento

18776-5

18805-2

Incluyen todos los datos del tipo seleccionado que representa las observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

Receta del equipo médico o el producto

57829-4

18807-8

Incluyen todos los datos del tipo seleccionado que representa las observaciones realizadas un año o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

EXCEPCIONES DEL PROGRAMA:

Programa para empleados federales (FEP, Federal Employee Program): seguir las pautas del FEP.

Organización de cuentas estatales (SAO, State Account Organization): seguir las pautas de la SAO.

Productos Medicare Advantage:

La siguiente Determinación de cobertura nacional (NCD, National Coverage Determination) se revisó en la fecha de edición más reciente de la guía: Bombas de infusión (280.14), ubicadas en cms.gov.

El siguiente Artículo de cobertura local se revisó en la fecha de edición más reciente de la guía: Bombas de infusión externas – Artículo de políticas (A52507), ubicadas en cms.com

La siguiente Determinación de cobertura local (LCD, Local Coverage Determination) para la Aseguradora regional de equipo médico duradero (DMERC) se revisó en la fecha de edición más reciente de la guía: Bombas de infusión externas (L33794), ubicadas en cgsmedicare.com

DEFINICIONES:

Insulina basal: un goteo estable de niveles bajos de insulina de acción prolongada, como el que se usa en las bombas de insulina.

Insulina en bolo: una cantidad adicional de insulina que se toma para cubrir un aumento esperado de la glucemia, que con frecuencia se relaciona a una comida o un tentempié.

Bomba de infusión de insulina implantable: similar a la bomba de insulina externa descrita anteriormente, pero la bomba se implanta quirúrgicamente en el abdomen con un canal que se conecta al exterior para las recargas mensuales de insulina.

Subcutáneo: debajo de la piel o la capa cutánea.

GUÍAS RELACIONADAS:

Blood Glucose Monitors and Supplies 09-E0000-14
Continuous Monitoring of Glucose in the Interstitial Fluid 01-99000-03

External Infusion Pumps (non-insulin) 09-E0000-10

OTROS:

No corresponde ninguno.

Estatuto de Florida 627.6408: Servicios de tratamiento de la diabetes

Una póliza de seguro médico o póliza de seguro médico grupal vendida en este estado debe brindar la cobertura de todos los equipos, suministros y servicios educativos y de capacitación para el autotratamiento ambulatorio de la diabetes que sean médicamente adecuados y necesarios y se usen para tratar la diabetes, si el médico tratante del paciente o un médico especializado en el tratamiento de la diabetes certifica que dichos servicios son necesarios.

La póliza puede requerir que los servicios educativos y de capacitación para el autotratamiento ambulatorio de la diabetes se presten bajo la supervisión directa de un educador de diabetes certificado o un endocrinólogo certificado. La póliza también puede requerir que se brinde asesoramiento nutricional por parte de un nutricionista con licencia.

La Agencia para la Administración del Cuidado de la Salud (Agency for Health Care Administration) adoptará la norma para los servicios educativos y de capacitación para el autotratamiento ambulatorio de la diabetes, teniendo en cuenta las normas aprobadas por la Asociación Americana de la Diabetes (American Diabetes Association).

Estatutos de Florida 641.31 y 627.65745: Contratos de mantenimiento de la salud

Cada organización de mantenimiento de la salud y plan de salud prepagado brindará la cobertura de todos los equipos, suministros y servicios médicamente adecuados y necesarios que se usen para tratar la diabetes, incluso los servicios educativos y de capacitación para el autotratamiento ambulatorio de la diabetes, si el médico de cabecera del paciente, o el médico a quien se derivó el paciente que se especialice en el tratamiento de la diabetes, certifica que los equipos, los suministros o los servicios son necesarios.

El contrato puede requerir que los servicios educativos y de capacitación para el autotratamiento ambulatorio de la diabetes se presten bajo la supervisión directa de un educador de diabetes certificado o un endocrinólogo certificado según el contrato con la organización de mantenimiento de la salud o el plan de salud prepagado, o designado por los mismos.

La Agencia para la Administración del Cuidado de la Salud (Agency for Health Care Administration) adoptará las normas para los servicios educativos y de capacitación para el autotratamiento ambulatorio de la diabetes, teniendo en cuenta las normas aprobadas por la Asociación Americana de la Diabetes (American Diabetes Association).

REFERENCIAS:

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  4. American Academy of Clinical Endocrinologists. Statement by the American Association of Clinical Endocrinologists Consensus Panel on Insulin Pump Management. Endocrine Practice. 2010; 16 (No. 5). ©AACE 2010.
  5. American Association of Clinical Endocrinologists. Medical Guidelines for Clinical Practice for Developing a Diabetes Mellitus Comprehensive Care Plan. Endocrine Practice Volume 17 (Suppl 2) March/April 2011.
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  7. American Diabetes Association Diabetes Forecast Consumer Guide 2010. Insulin Pumps. (Accessed 04/07/10).
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APROBACIÓN DEL COMITÉ:

Esta Guía de cobertura médica (MCG, Medical Coverage Guideline) fue aprobada por el Comité de Cobertura y Normas Médicas de BCBSF el 08/25/16.

INFORMACIÓN DE LAS ACTUALIZACIONES DE LA GUÍA:

04/20/09

New Medical Coverage Guideline.

08/15/09

Add HCPCS code A4221 to the Medicare Exception statement.

01/15/10

Unscheduled review; revision to position statement for replacement of functional insulin pumps.

05/15/10

Annual review; no change in position statement. Medicare statement updated. References updated.

10/15/10

Revision; related ICD-10 codes added.

12/15/10

Unscheduled review of position statement requirement that insulin pump users see their medical provider four (4) times per year; no change in position statement. References updated.

04/15/11

Annual review; position statements maintained; Program Exceptions section and References updated.

09/15/11

Revision; formatting changes.

05/15/14

Revision; updated description. Revised position statement, CPT coding, reimbursement section, and program exceptions. Updated references.

05/15/15

Revision; added coverage statement for software, accessories, and smartphone apps.

11/01/15

Revision: ICD-9 Codes deleted.

11/15/15

Revision; updated Programs Exceptions section.

09/15/16

Revision. Updated Reimbursement Information section with revised limitations for insulin pump supplies.

10/01/16

Revision: Billing/Coding Information section updated.

01/01/17

Annual CPT/HCPCS update. Added A4224, A4225. Deleted K0552. Revised Reimbursement Information section.

Date Printed: October 20, 2017: 02:04 PM