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Date Printed: October 17, 2017: 04:14 PM

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02-40000-10

Fecha de vigencia original: 10/15/99

Revisado: 12/03/15

Editado: 12/15/15

Tema: Cirugía bariátrica

ESTA GUÍA DE COBERTURA MÉDICA NO ES UNA AUTORIZACIÓN, CERTIFICACIÓN, EXPLICACIÓN DE LOS BENEFICIOS NI GARANTÍA DE PAGO Y NO CONSTITUYE NI SUSTITUYE EL CONSEJO DE UN MÉDICO. TODAS LAS DECISIONES MÉDICAS SON RESPONSABILIDAD EXCLUSIVA DEL PACIENTE Y EL MÉDICO. LOS BENEFICIOS SE DETERMINAN POR EL CONTRATO DEL GRUPO, EL FOLLETO DE BENEFICIOS DEL ASEGURADO O EL CERTIFICADO DEL SUSCRIPTOR VIGENTE CUANDO SE PRESTARON LOS SERVICIOS. ESTA GUÍA DE COBERTURA MÉDICA SE APLICA A TODAS LAS LÍNEAS COMERCIALES A MENOS QUE SE INDIQUE LO CONTRARIO EN LA SECCIÓN EXCEPCIONES DEL PROGRAMA.

           
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DESCRIPCIÓN:

La obesidad mórbida se define como un índice de masa corporal (BMI) superior a 40 kg/m2, o un BMI mayor de 35 kg/m2 con complicaciones asociadas, incluyendo, pero no limitado a, la diabetes, la hipertensión, o la apnea obstructiva del sueño. La primera línea de tratamiento de la obesidad mórbida es cambios en la dieta y estilo de vida. Cuando fallan las medidas conservadoras, algunas personas pueden considerar enfoques quirúrgicos. Cirugía para la obesidad mórbida, denominada cirugía bariátrica, se realiza para el tratamiento de mórbida (clínicamente severa) la obesidad.

La evidencia de la cirugía bariátrica en individuos menores de 18 años de edad se compone principalmente de los estudios de los adolescentes, con una falta de pruebas para los niños más pequeños. Existe evidencia limitada sobre la cual evaluar los impactos a largo plazo de la cirugía bariátrica para adolescentes. Los adolescentes muy severamente obesos (BMI ≥ 40 kg/m2) con graves comorbilidades relacionadas con la obesidad que están mal controlados, y los adolescentes que tienen un BMI ≥ 50 kg/m2 con comorbilidades menor gravedad podrían ser considerados para la cirugía bariátrica. Existe un mayor énfasis en las cuestiones de la madurez del desarrollo y del esqueleto en adolescentes.

La elección del procedimiento en los adolescentes puede ser diferente de los adultos, pero hay una falta de consenso en cuanto al procedimiento preferido (s) para los adolescentes. Como en los adultos, el bypass gástrico por laparoscopia es el procedimiento más común en los adolescentes. Los dispositivos que se utilizan para la banda gástrica ajustable laparoscópica no tienen aprobación de la FDA en los EE.UU. para las personas menores de 18 años de edad.

Los procedimientos de cirugía bariátrica pueden ser restrictivos, malabsortivos, o una combinación de los dos. A continuación se describen los diferentes tipos de procedimientos de cirugía bariátrica.

Bypass gástrico en Y de Roux (RYGB) (hasta 150 cm)

El bypass gástrico puede llevarse a cabo con una técnica abierta o laparoscópica. El procedimiento actual implica una división horizontal o vertical del estómago asociada con un procedimiento en Y de Roux (es decir, una anastomosis gastroyeyunal). Con ello, el flujo de comida se desvía del duodeno y del intestino delgado proximal. El procedimiento también puede estar asociado con un desagradable "síndrome de dumping" en el que una gran carga osmótica desde el estómago directamente al yeyuno produce dolor abdominal y / o vómitos. El síndrome de dumping puede reducir aún más el consumo, en particular en "comedores de dulces." Las complicaciones operatorias incluyen fugas y ulceración marginal en el sitio anastomótico. Debido a que el flujo normal de los alimentos se interrumpe, hay más complicaciones metabólicas en comparación con otros procedimientos restrictivos gástricos, incluyendo anemia por deficiencia de hierro, deficiencia de vitamina B-12, y la hipocalcemia, todos los cuales pueden ser corregidos por la suplementación oral. Otra preocupación es la capacidad de evaluar la parte del "ciego" con bypass del estómago. El bypass gástrico se puede llevar a cabo ya sea con una técnica abierta o mediante laparoscopia.

Banda gástrica ajustable por laparoscopia (LAGB) (por ej., LapBand™, Realize™)

Colocación laparoscópica de un dispositivo restrictivo ajustable que implica colocar una banda gástrica alrededor del exterior del estómago. La banda se conecta a un reservorio que se implanta por vía subcutánea en la aponeurosis del recto. La inyección de solución salina en el reservorio modificará el diámetro de la banda gástrica; por lo tanto, el estoma que limita la velocidad en el estómago puede estrecharse de forma progresiva para inducir una mayor pérdida de peso, o expandirse en caso de desarrollar complicaciones. Como no se entra al estómago, la cirugía y cualquier corrección, en caso de ser necesario, son relativamente sencillas. Las complicaciones incluyen deslizamiento de la banda externa o erosión de la banda a través de la pared gástrica.

Bypass biliopancreático con cruce duodenal (BPD/DS)

El procedimiento de cruce duodenal es fundamentalmente una variación del bypass biliopancreático. No obstante, en lugar de efectuarse una gastrectomía distal, se lleva a cabo una gastrectomía de “manga” a lo largo del eje vertical del estómago, preservando el píloro y el segmento inicial del duodeno, el cual se anastomosa a un segmento del íleon, similar al procedimiento de arriba, para crear el asa alimentaria. La preservación del esfínter pilórico pretende mejorar el síndrome de descarga y reducir la incidencia de úlceras en la anastomosis del duodeno y el íleon al proporcionar una transferencia más fisiológica del contenido del estómago al duodeno. La gastrectomía en manga también reduce el volumen del estómago y la masa de células parietales. Sin embargo, el principio básico del procedimiento es similar al del bypass biliopancreático (es decir, producir una malabsorción selectiva al limitar la digestión y absorción de la comida a un segmento íleal corto en común).

Gastrectomía en manga (SG)

Una gastrectomía en manga es un abordaje alternativo a la gastrectomía que se puede llevar a cabo por sí sola, o en combinación con procedimientos de malabsorción (con más frecuencia la derivación biliopancreática con cruce duodenal). En este procedimiento, se corta la curvatura mayor del estómago desde el ángulo de His hasta el antro distal, lo cual resulta en un vestigio estomacal con forma de tubo o manga. Se preserva el esfínter pilórico, lo cual permite un tránsito más fisiológico de los alimentos desde el estómago hacia el duodeno y se evita el síndrome de descarga (transporte demasiado rápido de los alimentos a través del estómago hacia los intestinos) que se observa con la gastrectomía distal. Este procedimiento puede llevarse a cabo mediante técnica abierta o laparoscópica. Algunos cirujanos la han propuesto como la primera de un procedimiento de dos etapas para pacientes de muy alto riesgo.

Bypass biliopancreático (procedimiento de Scopinaro)

El procedimiento de bypass biliopancreático (BPD) consiste en una gastrectomía subtotal y desviación de los jugos biliopancreáticos hacia el íleon distal mediante un procedimiento en Y de Roux larga. Este procedimiento consta de los siguientes componentes:

Bypass gástrico con asa larga (> 150 cm)

Recientemente se han descrito las variaciones en los procedimientos de bypass gástrico, que consisten principalmente en procedimientos en Y de Roux con asa larga que varían en la longitud de las asas alimentaria y común. El estómago puede dividirse con un segmento largo del yeyuno (en lugar del íleon) anastomosado al extremo gástrico proximal, creando el asa alimentaria. El asa pancreáticobiliar restante, formada por el remanente del estómago, el duodeno y la longitud del yeyuno proximal luego se anastomosa al íleon, creando un asa común de longitud variable en la que la comida ingerida se mezcla con los jugos pancreáticos y biliares. El asa alimentaria larga permite la absorción de la mayoría de los nutrientes, y el asa común corta limita principalmente la absorción de grasas. El estómago puede derivarse de diversas formas, ya sea mediante resección o engrapado a lo largo del eje horizontal o vertical. A diferencia del bypass gástrico tradicional, que es fundamentalmente un procedimiento gástrico restrictivo, estas derivaciones gástricas en Y de Roux con asas muy largas combinan la restricción gástrica con algún elemento del procedimiento de malabsorción, dependiendo de la ubicación de la anastomosis.

Gastroplastia vertical anillada (VBG)

En el procedimiento de la Gastroplastia vertical con banda el estómago se divide en segmentos a lo largo de su eje vertical. Para crear un estoma duradero y reforzado, se retira un tapón de estómago limitante de la velocidad del estoma en el extremo distal de la bolsa, y un collar de propileno se coloca a través de este agujero y luego se grapa a sí mismo. Debido a que se conserva el flujo normal de los alimentos, las complicaciones metabólicas son poco comunes. Las complicaciones incluyen el reflujo esofágico, la dilatación, o la obstrucción del estoma, con estos dos últimos, que requiere reintervención. La dilatación del estoma es una razón común para la recuperación de peso. La Gastroplastia vertical con banda se puede realizar utilizando un enfoque abierto o laparoscópica.

Mini bypass gástrico

Se ha popularizado una variación del bypass gástrico llamada "mini bypass gástrico”. Mediante un abordaje laparoscópico, se segmenta el estómago, similar al bypass gástrico convencional, pero en lugar de crear una anastomosis en Y de Roux, se anastomosa el yeyuno directamente al estómago, similar a la gastrectomía Billroth II. El aspecto único de este procedimiento no es su abordaje laparoscópico sino el tipo de anastomosis que se usa.

Procedimientos bariátricos endoluminales (también llamados endoquirúrgicos, endoscópicos o por orificio natural)

Con estos procedimientos se obtiene acceso a las estructuras anatómicas relevantes a través de la boca, sin incisiones cutáneas. Se están desarrollando procedimientos bariátricos primarios y de revisión para reducir los riesgos asociados con las intervenciones abiertas y laparoscópicas. Los ejemplos de procedimientos bariátricos endoluminales estudiados incluyen la gastroplastia utilizando una grapadora endoscópica transoral guiada, y la colocación de dispositivos como un manguito-duodenal jejeunal y un balón gástrico. Las técnicas endoluminales para la cirugía bariátrica incluyen pero no se limitan a lo siguiente:

DECLARACIÓN DE POSICIÓN:

La cirugía bariátrica puede ser excluida por contrato. Por favor referirse al contrato de beneficio del individuo

Cuando se cumplen los criterios de selección, los siguientes procedimientos de cirugía bariátrica realizados para el tratamiento de la obesidad clínicamente grave (mórbida) cumplen con la definición de necesidad médica:

Criterios de selección

Adultos

Adolescentes (<18 años)

Cualquier procedimiento quirúrgico bariátrico para el tratamiento de la obesidad en las personas con un BMI <35 kg / m2 no cumple con la definición de necesidad médica.

Los procedimientos de cirugía bariátrica se enumeran a continuación se consideran experimentales o de investigación, ya que no hay evidencia clínica suficiente en la literatura revisada por pares para apoyar la seguridad, la eficacia y los efectos a largo plazo sobre los resultados de salud.

Cirugía bariátrica de revisión

Cirugía bariátrica de revisión para tratar las complicaciones preoperativas o tardías de un procedimiento bariátrico original (por ejemplo, obstrucción, estenosis, erosión, deslizamiento de la banda / hernia, fístula, interrupción / fuga de una línea de sutura / grapa, ampliación de la bolsa debido al vómito, falta de absorción que resulta en hipoglucemia o desnutrición, pérdida de peso del 20% o más por debajo del peso corporal ideal) cumple con la definición de necesidad médica.

La revisión de un procedimiento bariátrico primario que ha fallado debido a la dilatación de la bolsa gástrica o dilatación proximal a una banda gástrica ajustable cumple con la definición de necesidad médica cuando se presenta TODO lo siguiente:

La revisión de la cirugía bariátrica para corregir el estiramiento de una bolsa estomacal creada por un procedimiento de cirugía bariátrica previo, debido al exceso de comida, no se considera una complicación quirúrgica. La cirugía de revisión de esta condición no cumple con la definición de necesidad médica.

INFORMACIÓN PARA FACTURACIÓN/CODIFICACIÓN:

Codificación CPT:

43644

Laparoscopy, surgical, gastric restrictive procedure; with gastric bypass and Roux-en-Y gastroenterostomy (Roux limb 150 cm or less)

43645

Laparoscopy, surgical, gastric restrictive procedure; with gastric bypass and small intestine reconstruction to limit absorption [NOTE: 43645 was introduced in 2005 to specifically describe a laparoscopic malabsorptive procedure. However, the code does not describe any specific malabsorptive procedure]

43770

Laparoscopy, surgical, gastric restrictive procedure; placement of adjustable gastric restrictive device (e.g. gastric band and subcutaneous port components)

43771

Laparoscopy, surgical, gastric restrictive procedure; revision of adjustable gastric restrictive device component only

43772

Laparoscopy, surgical, gastric restrictive procedure; removal and replacement of adjustable gastric restrictive device component only

43773

Laparoscopy, surgical, gastric restrictive procedure; removal and replacement of adjustable gastric restrictive device component only

43774

Laparoscopy, surgical, gastric restrictive procedure; removal of adjustable gastric restrictive device and subcutaneous port components

43775

Laparoscopy, surgical, gastric restrictive procedure; longitudinal gastrectomy (i.e,, sleeve gastrectomy)

43842

Gastric restrictive procedure, without gastric bypass, for morbid obesity; vertical-banded gastroplasty

43843

Gastric restrictive procedure, without gastric bypass, for morbid obesity; other than vertical-banded gastroplasty

43845

Gastric restrictive procedure with partial gastrectomy, pylorus-preserving duodenoileostomy and ileoileostomy (50 to 100 cm common channel) to limit absorption (biliopancreatic diversion with duodenal switch)

43846

Gastric restrictive procedure, with gastric bypass for morbid obesity; with short limb (150 cm or less) Roux-en-Y gastroenterostomy (may be done laparoscopically)

43847

Gastric restrictive procedure, with gastric bypass for morbid obesity; with small intestine reconstruction to limit absorption (may be done laparoscopically)

43848

Revision, open, of gastric restrictive procedure for morbid obesity, other than adjustable gastric restrictive device (separate procedure)

43886

Gastric restrictive procedure, open; revision of subcutaneous port component only

43887

Gastric restrictive procedure, open; removal of subcutaneous port component only

43888

Gastric restrictive procedure, open; removal and replacement of subcutaneous port component only

NOTA: El código CPT 43847 se puede usar para reportar el bypass biliopancréatico (es decir, el procedimiento de Scopinaro) O el bypass gástrico de asa larga (es decir, > 150 cm).

Codificación HCPCS:

S2083

Adjustment of gastric band diameter via subcutaneous port by injection or aspiration of saline

Códigos de diagnóstico ICD-10 que respaldan la necesidad médica: (Entrada en vigencia el 10/1/15)

E66.01

Morbid (severe) obesity due to excess calories

E66.2

Morbid (severe) obesity with alveolar hypoventilation

K95.01

Infection due to gastric band procedure (Use additional code to specify type of infection or organism)

K95.09

Other complications of gastric band procedure (Use additional code, if applicable, to further specify complication)

K95.81

Infection due to other bariatric procedure (Use additional code to specify type of infection or organism)

K95.89

Other complications of other bariatric procedure (Use additional code, if applicable, to further specify complication)

Z68.35

Body Mass Index (BMI) 35.0 – 35.9, adult

Z68.36

[BMI] 36.0 – 36.9, adult

Z68.37

[BMI] 37.0 – 37.9, adult

Z68.38

[BMI] 38.0 – 38.9, adult

Z68.39

[BMI] 39.0 – 39.9, adult

Z68.41 – Z68.45

[BMI] 40.0 - 70 or greater, adult

Códigos LOINC:

Es posible que la siguiente información sea necesaria para respaldar la necesidad médica: historial clínico y examen físico del médico (incluidas las comorbilidades e historial de intento(s) con programa(s) de pérdida de peso no quirúrgico(s), notas de evolución del médico, estudios de laboratorio (incluido el nivel de hormona estimulante de la tiroides [TSH]), evaluación psicosocial, estatura, peso y BMI.

Tabla de documentación

Códigos LOINC

Código modificador
LOINC

del período

Descripción de los códigos modificadores LOINC del período

Historia clínica y examen físico

28626-0

18805-2

Incluir todos los datos del tipo seleccionado que representen observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

Notas de evolución del médico tratante

18741-9

18805-2

Incluir todos los datos del tipo seleccionado que representen observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

Estudios de laboratorio

26436-6

18805-2

Incluir todos los datos del tipo seleccionado que representen observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

Bienestar psicosocial, abordado en el plan de atención

58168-6

18805-2

Incluir todos los datos del tipo seleccionado que representen observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

Índice de masa corporal

39156-5

18805-2

Incluir todos los datos del tipo seleccionado que representen observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

Altura y peso

54567-3

18805-2

Incluir todos los datos del tipo seleccionado que representen observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

Comorbilidades y complicaciones

42126-3

18805-2

Incluir todos los datos del tipo seleccionado que representen observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

Evaluación del perfil endocrino

39177-1

18805-2

Incluir todos los datos del tipo seleccionado que representen observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

INFORMACIÓN DE REEMBOLSOS:

Los procedimientos de cirugía bariátrica están limitados a personas de 18 años de edad o más y se reembolsan según el procedimiento efectuado y no la técnica quirúrgica empleada (por ej., microquirúrgica, láser, laparoscópica, asistida por robot).

EXCEPCIONES DEL PROGRAMA:

Programa para empleados federales (FEP, Federal Employee Program): seguir las pautas del FEP.

Organización de cuentas estatales (SAO, State Account Organization): seguir las pautas del SAO.

Productos Medicare Advantage:

Las siguientes Determinaciones de cobertura nacional (NCD, National Coverage Determinations) y que se encuentran en cms.gov, se revisaron en la fecha de edición más reciente de la guía: Cirugía bariátrica para el tratamiento de la obesidad mórbida (100.1), Cirugía para diabetes (100.14), Balón gástrico para tratamiento de la obesidad (100.11), Tratamiento para la obesidad (40.5), Cirugía de bypass intestinal (100.8) que se encuentran en cms.gov

La siguiente Determinación de cobertura local (LCD, Local Coverage Determination) y que se encuentra en www.fcso.com, se revisó en la fecha de edición más reciente de la guía: Manejo quirúrgico de la obesidad mórbida (L29317)

DEFINICIONES:

Bandeo gástrico: se usa una banda sintética en lugar de grapas para dividir el estómago en una bolsa superior pequeña y una porción inferior).

Bypass yeyunoíleal: desvía la comida del yeyuno hacia el íleon, sin pasar por el intestino delgado.

Pseudotumor cerebral: cuando se produce la presión intracraneal elevada sin causa aparente; Los síntomas son similares a los de un tumor cerebral, pero no hay presencia tumoral.

Madurez esquelética: cuando los huesos y la columna vertebral han dejado de crecer; un sistema de huesos del esqueleto fusionados, que se produce cuando cesa el crecimiento del hueso después de la pubertad.

Tanner: también conocida como la calificación de la madurez sexual; descompone los cambios visibles en la pubertad en las etapas de desarrollo sexual.

GUÍAS RELACIONADAS:

OTROS:

No corresponde.

REFERENCIAS:

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APROBACIÓN DEL COMITÉ:

Esta Guía de cobertura médica (MCG, Medical Coverage Guideline) fue aprobada por el Comité de Normas y Coberturas Médicas de BCBSF el 12/03/15.

INFORMACIÓN DE LAS ACTUALIZACIONES DE LA GUÍA:

10/15/99

Medical Coverage Guideline developed.

09/15/01

Various revisions.

01/01/02

Coding changes.

10/15/02

Annual review. Added Roux-enY anastomosis or vertical-banded as covered services. Added biliopancreatic bypass with duodenal switch and very long limb gastric bypass procedure (e.g., greater than 100 cm) as non-covered services.

05/15/03

Revised to clarify coding of the various procedures; criteria revised and is consistent with Inter-Qual criteria.

09/15/03

Coverage criteria for psychological testing/counseling revised.

10/15/03

Reversed investigational status for CPT code 43847 and provided coverage criteria for long-limb Roux-en-Y procedures up to 150 cm.

01/01/04

Annual HCPCS coding update.

04/01/04

2nd Quarter HCPCS coding update; added S2082 and S2083.

07/15/04

Scheduled review; no changes.

01/01/05

HCPCS coding update. Added 43644, 43645, 43845, S2082, and S2083. Revised descriptor for 43846, and deleted S2085.

05/15/05

Unscheduled review of the non-covered statement for laparoscopic adjustable gastric banding (Lap-Band); coverage statement unchanged.

01/01/06

Annual HCPCS coding update (added 43770 – 43774; deleted S2082).

04/15/06

Scheduled review; removed investigational statement for laparoscopic adjustable gastric banding and biliopancreatic diversion with duodenal switch; updated coding, index terms, and references.

05/15/06

Scheduled review; removed investigational statement for laparoscopic adjustable gastric banding and biliopancreatic diversion with duodenal switch; updated coding, index terms, and references; added age limitation of 18 years and older.

05/15/07

Scheduled annual review; reformatted guideline; modified coverage criteria regarding non-surgical weight loss programs; added description information and investigational statement regarding sleeve gastrectomy; updated references.

01/01/08

Annual HCPCS coding update: descriptor revisions for codes 43770 – 43774. Revised verbiage regarding adjustable gastric banding.

05/15/08

Scheduled annual review. Add investigational statement for endoscopic procedures. Update references.

05/15/09

Scheduled review; add CPT language for postoperative adjustment of gastric band to reimbursement section; updated position statement and description for long limb Roux-en Y greater than 150 cm; add presence of comorbidities to position statement; revise investigational statement to include transoral surgical procedures.

01/01/10

Annual HCPCS coding update: added CPT code 43775.

06/15/10

Annual review; no change in position statement. References updated.

10/01/10

4th Quarter HCPCS coding update consisting of adding ICD-9 diagnosis codes V85.41, V85.42, V85.43, V85.44 and V85.45.

11/15/10

Revision; position statement revised to include coverage criteria for Long-limb Gastric Bypass and Sleeve Gastrectomy; Medicare Advantage exception added; related ICD-10 codes added; Certificate of Medical Necessity added; references updated; guideline reformatted.

06/15/11

Annual review; no change in position statements. Updated Medicare Advantage program exception (delete CPT code 43775). Updated references.

09/15/11

Revision; formatting changes.

04/01/12

Revision; updated ICD10 coding with new and revised codes.

08/01/12

Scheduled review. Revised description section. Revised position statement; added coverage criteria for Biliopancreatic Bypass (i.e., the Scopinaro procedure) and designated Long-Limb Roux-en-Y (LLRY) as E/I. Removed time requirements for duration of BMI and attempts at non-surgical weight loss. Revised Medicare Advantage program exception. Updated references and reformatted guideline.

11/15/13

Scheduled review. Revised MCG title and description section. Revised position statement (added criteria for adolescents, designated vertical banded gastroplasty as E/I). Revised ICD9/ICD10 coding sections, program exception section (Medicare Advantage), related guidelines, and definitions. Updated references.

05/15/14

Unscheduled review (mini-gastric bypass); position statement maintained. Revised CPT coding section and updated references.

01/01/15

Scheduled review. Revised description section, position statement and program exceptions. Updated references.

11/01/15

Revision: ICD-9 Codes deleted.

12/15/15

Scheduled review. Revised position statement (added coverage for vertical banded gastroplasty). Updated Program Exceptions section and references.

Date Printed: October 17, 2017: 04:14 PM