Print

Date Printed: August 23, 2017: 05:51 AM

Private Property of Blue Cross and Blue Shield of Florida.
This medical policy (medical coverage guideline) is Copyright 2017, Blue Cross and Blue Shield of Florida (BCBSF). All Rights Reserved. You may not copy or use this document or disclose its contents without the express written permission of BCBSF. The medical codes referenced in this document may be proprietary and owned by others. BCBSF makes no claim of ownership of such codes. Our use of such codes in this document is for explanation and guidance and should not be construed as a license for their use by you. Before utilizing the codes, please be sure that to the extent required, you have secured any appropriate licenses for such use. Current Procedural Terminology (CPT) is copyright 2017 American Medical Association. All Rights Reserved. No fee schedules, basic units, relative values, or related listings are included in CPT. The AMA assumes no liability for the data contained herein. Applicable FARS/DFARS restrictions apply to government use. CPT® is a trademark of the American Medical Association. The use of specific product names is illustrative only. It is not intended to be a recommendation of one product over another, and is not intended to represent a complete listing of all products available.

02-12000-17

Fecha de entrada en vigencia original: 08/15/13

Revisado: 06/23/16

Editado: 10/01/16

Tema: Cirugía ortognática

ESTA GUÍA DE COBERTURA MÉDICA NO ES UNA AUTORIZACIÓN, CERTIFICACIÓN, EXPLICACIÓN DE LOS BENEFICIOS NI GARANTÍA DE PAGO Y NO CONSTITUYE NI SUSTITUYE EL CONSEJO DE UN MÉDICO. TODAS LAS DECISIONES MÉDICAS SON RESPONSABILIDAD EXCLUSIVA DEL PACIENTE Y DEL MÉDICO. LOS BENEFICIOS SE DETERMINAN POR EL CONTRATO DEL GRUPO, EL FOLLETO DE BENEFICIOS DEL ASEGURADO O EL CERTIFICADO DEL SUSCRIPTOR VIGENTE CUANDO SE PRESTARON LOS SERVICIOS. ESTA GUÍA DE COBERTURA MÉDICA SE APLICA A TODAS LAS LÍNEAS COMERCIALES A MENOS QUE SE INDIQUE LO CONTRARIO EN LA SECCIÓN EXCEPCIONES DEL PROGRAMA.

           
Declaración de posición Facturación/codificación Reembolso Excepciones del programa Definiciones Guías relacionadas
           
Otros Referencias Actualizaciones    
           

DESCRIPCIÓN:

Estudios científicos han demostrado que muchas personas con maloclusiones esqueléticas sufren de una variedad de afectaciones funcionales, incluidas fuerza de mordida disminuida, excursiones mandibulares restringidas y patrones de masticación anormales, y trastornos temporomandibulares. Se sabe que las personas con estas deformidades tienen alteraciones patológicas en las fibras musculares cuando se comparan con las de personas con esqueletos faciales normales. La anomalía subyacente puede estar presente desde el nacimiento o puede volverse obvia conforme la persona crece y se desarrolla, o puede ser el resultado de lesiones traumáticas.

La cirugía ortognática es la revisión del maxilar superior (maxila) o el maxilar inferior (mandíbula) mediante la ostectomía, osteotomía u osteoplastia, para corregir las anomalías, malformaciones o maloclusiones esqueléticas. Los huesos maxilares se reubican en una posición más "normal"; se puede agregar, eliminar o remodelar el hueso. Se pueden usar materiales sintéticos (protésicos) o metálicos (placas, tornillos, alambres y bandas quirúrgicas) para fijar a los maxilares en su nueva posición. Estos procedimientos quirúrgicos pretenden corregir los maxilares y las deformidades craneofaciales asociadas con una importante deficiencia funcional. Las deficiencias funcionales que abordan este tipo de cirugías son aquellas que afectan al aparato masticatorio esqueléticas de manera que la masticación, el habla y la deglución están afectadas,

La clasificación de la oclusión/maloclusión de la Asociación Americana de Cirujanos Bucales y Maxilofaciales es la siguiente:

DECLARACIÓN DE POSICIÓN:

*NOTA: Conforme con la ley de Florida:

1. Un plan de salud que cubre a un niño menor de 18 años debe proporcionar cobertura para el tratamiento de labio y paladar hendido para el niño. Consulte las leyes de Florida, sección 627.66911 más adelante (sección OTROS).

2. Un plan de salud que brinda cobertura para cualquier procedimiento diagnóstico o quirúrgico que involucre a los huesos o las articulaciones del esqueleto no discriminará contra la cobertura de cualquier procedimiento diagnóstico o quirúrgico similar que involucre a los huesos o las articulaciones de la región mandibular y facial, si, bajo las normas médicas aceptadas, tal procedimiento o cirugía es médicamente necesaria para el tratamiento de condiciones causadas por una deformidad, enfermedad o lesión congénita o del desarrollo. Consulte las leyes de Florida, Secciones 627.419(7); 627.65735; 641.31094 más adelante (sección OTROS).

La cirugía ortognática para corregir las deformidades esqueléticas de la maxila o la mandíbula cumple con la definición de necesidad médica cuando la (1.) deformidad esquelética, (2.) deficiencia funcional y los siguientes requisitos de (3.) documentación se cumplan.

1. Deformidades esqueléticas

Existe una o más de las siguientes deformidades esqueléticas:

Discrepancias anteroposteriores:

Relación de los incisivos maxilares/mandibulares: traslape horizontal de +5 milímetros (mm) o más O traslape horizontal de zero a un valor negativo (norma establecida = 2 mm), O

• Discrepancia en la relación molar maxilar/mandibular anteroposterior de 4 mm o más (norma establecida = 0 a 1 mm); O

Discrepancias verticales:

• Mordida abierta, demostrada por UNA de las siguientes características:

− Sin traslape vertical de los dientes anteriores; O

− Mordida abierta posterior unilateral o bilateral mayor de 2 mm; O

• Sobremordida profunda con impacto o irritación de los tejidos blandos vestibulares o linguales de la arcada opuesta; O

Sobreerupción de un segmento dentoalveolar causada por la ausencia de oclusión contra una pieza dental opuesta; O

Discrepancias transversales:

• Discrepancia total bilateral entre la cúspide palatina del maxilar superior y el fosa mandibular de 4 mm o mayor, o una discrepancia unilateral de 3 mm o más, dada la inclinación axial normal de los dientes posteriores; O

Asimetrías:

• Asimetría anteroposterior, transversal o lateral mayor de 3 mm con asimetría oclusal concomitante; O

Traumatismo o enfermedad

• Existe una anomalía esquelética causada por lesiones o traumatismos (por ejemplo, fracturas) o enfermedades (por ejemplo, neoplasma u osteonecrosis).

2. Deficiencia funcional física

Existe una o más de las siguientes deficiencias funcionales físicas:

• Disfunción masticatoria debido a deformidad esquelética (por ejemplo, incapacidad de cortar o masticar alimentos sólidos, salida de los alimentos por los labios, traumatismos intraorales en los tejidos blandos durante la masticación); O

• Disfunción de la deglución (disfagia) causada por la deformidad esquelética (por ejemplo, atragantamiento con alimentos sólidos mal masticados); O

• Dolor miofascial a causa de la deformidad esquelética que ha persistido durante por lo menos 6 meses y que no responde a los tratamientos conservadores tales como la fisioterapia o ferulización; O

• Deterioro del habla (documentado por un patólogo o terapeuta del habla) a causa de la deformidad esquelética que no responde a la ortodoncia o a la terapia del habla; O

• Apnea obstructiva del sueño, cuando cuando se cumplen TODAS las siguientes condiciones:

Se cumple con los criterios para un dispositivo de presión positiva en las vías respiratorias (PAP, por sus siglas en inglés) y el asegurado no tolera la PAP o fracasó el intento con la PAP (consulte 09-E0000-21, Dispositivo de presión positiva en las vías respiratorias), Y

− Hay una deformidad esquelética.

3. Se requiere la siguiente documentación:

• Historia clínica, exploración física y descripción de la deformidad esquelética presente; Y

Radiografías panorámicas y cefalométricas; Y

• Trazos y análisis cefalométricos; Y

Radiografías anteroposteriores para deformidades asimétricas; Y

• Expedientes médicos del médico tratante que documenten la evaluación, el diagnóstico y el manejo anterior de la(s) deficiencia(s) funcional(es); Y

• Fotografías que demuestren la deformidad esquelética.

La cirugía ortognática que se realiza con fines cosméticos no cumple con la definición de necesidad médica.

La genioplastia (cirugía del mentón para corregir un mentón retruido o reducir un mentón prominente) cuando se realiza junto con la cirugía ortognática, con el único propósito de mejorar la apariencia o el perfil, se considera como cosmética y no cumple con la definición de necesidad médica.

El tratamiento de ortodoncia para malformaciones congénitas o del desarrollo relacionadas o que se desarrollaron como resultado de un paladar hendido, con o sin labio leporino, cumple con la definición de necesidad médica. El asegurado debe contar con un diagnóstico confirmado de paladar hendido, con o sin labio leporino, con una maloclusión demostrada.

NOTA: Será necesaria la preautorización (también conocida como autorización previa, aprobación previa o precertificación) con los contratos que incluyen beneficios para tratamientos de ortodoncia.

Los siguientes se consideran como servicios dentales que cuentan con la cobertura disponible a través de los beneficios dentales:

INFORMACIÓN PARA FACTURACIÓN/CODIFICACIÓN:

Codificación CPT:

21120

Genioplasty; augmentation (autograft, allograft, prosthetic material) (non-covered)

21121

Genioplasty; sliding osteotomy, single piece (non-covered)

21122

Genioplasty; sliding osteotomies, two or more osteotomies (e.g., wedge excision or bone wedge reversal for asymmetrical chin) (non-covered)

21123

Genioplasty; sliding, augmentation with interpositional bone grafts (includes obtaining autografts) (non-covered)

21141

Reconstruction midface, LeFort I; single piece, segment movement in any direction (e.g., for Long Face Syndrome), without bone graft

21142

Reconstruction midface, LeFort I; 2 pieces, segment movement in any direction, without bone graft

21143

Reconstruction midface, LeFort I; 3 or more pieces, segment movement in any direction, without bone graft

21145

Reconstruction midface, LeFort I; single piece, segment movement in any direction, requiring bone grafts (includes obtaining autografts)

21146

Reconstruction midface, LeFort I; 2 pieces, segment movement in any direction, requiring bone grafts (includes obtaining autografts) (e.g., ungrafted unilateral alveolar cleft)

21147

Reconstruction midface, LeFort I; 3 or more pieces, segment movement in any direction, requiring bone grafts (includes obtaining autografts) (e.g., ungrafted bilateral alveolar cleft or multiple osteotomies)

21150

Reconstruction midface, LeFort II; anterior intrusion (e.g., Treacher-Collins Syndrome)

21151

Reconstruction midface, LeFort II; any direction, requiring bone grafts (includes obtaining autografts)

21154

Reconstruction midface, LeFort III (extracranial), any type, requiring bone grafts (includes obtaining autografts); without LeFort I

21155

Reconstruction midface, LeFort III (extracranial), any type, requiring bone grafts (includes obtaining autografts); with LeFort I

21159

Reconstruction midface, LeFort III (extra and intracranial) with forehead advancement (e.g., mono bloc), requiring bone grafts (includes obtaining autografts); without LeFort I

21160

Reconstruction midface, LeFort III (extra and intracranial) with forehead advancement (e.g., mono bloc), requiring bone grafts (includes obtaining autografts); with LeFort I

21181

Reconstruction by contouring of benign tumor of cranial bones (e.g., fibrous dysplasia), extracranial

21182

Reconstruction of orbital walls, rims, forehead, nasoethmoid complex following intra- and extracranial excision of benign tumor of cranial bone (e.g., fibrous dysplasia), with multiple autografts (includes obtaining grafts); total area of bone grafting less than 40 sq cm

21183

Reconstruction of orbital walls, rims, forehead, nasoethmoid complex following intra- and extracranial excision of benign tumor of cranial bone (e.g., fibrous dysplasia), with multiple autografts (includes obtaining grafts); total area of bone grafting greater than 40 sq cm but less than 80 sq cm

21184

Reconstruction of orbital walls, rims, forehead, nasoethmoid complex following intra- and extracranial excision of benign tumor of cranial bone (e.g., fibrous dysplasia), with multiple autografts (includes obtaining grafts); total area of bone grafting greater than 80 sq cm

21188

Reconstruction midface, osteotomies (other than LeFort type) and bone grafts (includes obtaining autografts)

21193

Reconstruction of mandibular rami, horizontal, vertical, C, or L osteotomy; without bone graft

21194

Reconstruction of mandibular rami, horizontal, vertical, C, or L osteotomy; with bone graft (includes obtaining graft)

21195

Reconstruction of mandibular rami and/or body, sagittal split; without internal rigid fixation

21196

Reconstruction of mandibular rami and/or body, sagittal split; with internal rigid fixation

21198

Osteotomy, mandible, segmental

21199

Osteotomy, mandible, segmental; with genioglossus advancement

21206

Osteotomy, maxilla, segmental (e.g., Wassmund or Schuchard)

21210

Graft, bone; nasal, maxillary or malar areas (includes obtaining graft)

21215

Graft, bone; mandible (includes obtaining graft)

INFORMACIÓN DE REEMBOLSOS:

Consulte la sección titulada DECLARACIÓN DE POSICIÓN.

EXCEPCIONES DEL PROGRAMA:

Programa para empleados federales (FEP, Federal Employee Program): seguir las pautas del FEP.

Organización de cuentas estatales (SAO, State Account Organization): seguir las pautas del SAO.

Productos Medicare Advantage: No se encontró la determinación nacional de cobertura (NCD) o la determinación local de cobertura (LCD) al momento de la fecha de edición más reciente de la guía.

Códigos de diagnóstico ICD-10 que respaldan la necesidad médica: (medicare.fcso.com) O (cms.gov)

DEFINICIONES:

Anteroposterior: también se le llama A/P; desde la parte anterior hacia la parte posterior del cuerpo.

Asimetrías: falta de simetría; partes del cuerpo desiguales en forma o tamaño.

Cefalométrico: una medición científica de la cabeza; la interpretación de la radiografía lateral del cráneo bajo condiciones estandarizadas.

Implante endostial: un implante dental hecho de material metálico, cerámico o polimérico, que consiste en una cuchilla, un tornillo, un vástago o un conducto, que se inserta en el hueso del maxilar a través del hueso alveolar o basal, con un poste que sobresale a través de mucoperiostio hacia la cavidad oral para servir como pilar para dentaduras o aparatos de ortodoncia, o para servir con fijación de una fractura.

Maloclusión: contacto imperfecto de los dientes opuestos entre los maxilares inferior y superior.

Mandíbula: es el hueso en forma de herradura que forma al maxilar inferior.

Maxila: un hueso en par que forma la base esquelética de la parte superior de la cara, el techo de la boca, los lados de la cavidad nasal y el piso de la órbita (que contiene al ojo); es el maxilar superior.

Maxilofacial: referente a la maxila (maxilar superior) y la cara.

Oclusión: llevar a hacer contacto entre sí a las superficies opuestas de los dientes de los dos maxilares (mandíbula y maxila).

Panorámica: una radiografía dental bidimensional que muestra al maxilar superior e inferior y los dientes en una misma película; también se conoce como ortopantograma.

Sobreerupción: es cuando un diente continúa erupcionando de la encía si el diente opuesto en el maxilar opuesto está ausente.

Torus mandibular: una prominencia osea que a veces se observa en la cara lingual de la mandíbula en la base de su parte alveolar.

Torus palatino: un nódulo fijo de hueso que se presenta comúnmente en la línea media del paladar duro.

Transverso: en un dirección que atraviesa al cuerpo de lado a lado.

Vertical: derecho, recto de arriba a abajo.

OTROS:

Cobertura obligatoria

Estatutos de Florida, Artículo 627.66911:

Cobertura requerida para labio y paladar hendido. Una póliza de seguro médico que cubre a un niño menor de 18 años debe proporcionar cobertura para el tratamiento del labio y paladar hendido del niño. La cobertura debe incluir servicios médicos, dentales, terapia del habla, audiología y nutrición solo si estos servicios son prescritos por el médico tratante o cirujano y dicho médico o cirujano certifica que estos servicios son médicamente necesarios y consecuentes al tratamiento del labio o paladar hendido. La cobertura requerida por este artículo queda sujeta a los términos y las condiciones aplicables a otros beneficios. Este artículo no aplica para accidentes especificados, enfermedades especificadas, indemnización del hospital, beneficio de ingreso de discapacidad limitada o pólizas de seguro de cuidados a largo plazo.

Estatutos de Florida, Artículo 627.419(7):

Ninguna póliza de seguro médico, plan de servicios de atención médica u otro contrato que brinde cobertura para cualquier procedimiento diagnóstico o quirúrgico que involucre a los huesos o las articulaciones del esqueleto discriminará contra la cobertura de cualquier procedimiento diagnóstico o quirúrgico similar que involucre a los huesos o las articulaciones de la región mandibular y facial, si, bajo las normas médicas aceptadas, tal procedimiento o cirugía es médicamente necesaria para el tratamiento de condiciones causadas por una deformidad, enfermedad o lesión congénita o del desarrollo. El inciso no debe interpretarse de manera que afecte a cualquier otra cobertura en virtud de esta porción ni restringir el alcance de la cobertura de ninguna póliza, plan o contrato. Nada en este inciso debe interpretarse de manera que frene los procedimientos no quirúrgicos correspondientes o que prohíba la cobertura continua de los procedimientos no quirúrgicos en el tratamiento de un hueso o una articulación de la mandíbula y la región facial. Asimismo, nada en este inciso requiere cobertura para la atención o tratamiento de los dientes o las encías, para dispositivos intraorales o para procedimientos quirúrgicos con fines cosméticos. Este artículo no aplica solo para accidentes, ingresos por discapacidad, enfermedades especificadas, indemnización de hospital, créditos, suplemento de Medicare o pólizas de seguro de cuidados a largo plazo.

Estatutos de Florida, Artículo 627.65735:

No discriminación de la cobertura para procedimientos quirúrgicos: ningún grupo franquicia, o contrato o póliza colectiva de seguro médico que brinde cobertura a nivel grupal o individual para cualquier procedimiento diagnóstico o quirúrgico que involucre a los huesos o las articulaciones del esqueleto discriminará contra la cobertura de cualquier procedimiento diagnóstico o quirúrgico similar que involucre a los huesos o las articulaciones de la región mandibular y facial, si, bajo las normas médicas aceptadas, tal procedimiento o cirugía es médicamente necesaria para el tratamiento de condiciones causadas por una deformidad, enfermedad o lesión congénita o del desarrollo. Este artículo no debe interpretarse de manera que afecte a cualquier otra cobertura en virtud de esta porción ni restringir el alcance de la cobertura de ninguna póliza, plan o contrato. Nada en este artículo debe interpretarse de manera que frene los procedimientos no quirúrgicos correspondientes o que prohíba la cobertura continua de los procedimientos no quirúrgicos en el tratamiento de un hueso o una articulación de la mandíbula y la región facial. Asimismo, nada en este artículo requiere cobertura para la atención o el tratamiento de los dientes o encías, para aparatos intraorales, o para procedimientos quirúrgicos con fines cosméticos. Este artículo no aplica solo para accidentes, ingresos por discapacidad, enfermedades especificadas, indemnización de hospital, créditos, suplemento a Medicare o pólizas de seguro de cuidados a largo plazo.

Estatutos de Florida, artículo 641.31094:

No discriminación de la cobertura para ciertos procedimientos quirúrgicos que involucran a los huesos y articulaciones: ningún contrato o póliza de mantenimiento de la salud que brinde cobertura para cualquier procedimiento diagnóstico o quirúrgico que involucre a los huesos o las articulaciones del esqueleto discriminará contra la cobertura de cualquier procedimiento diagnóstico o quirúrgico similar que involucre a los huesos o las articulaciones de la región mandibular y facial, si, bajo las normas médicas aceptadas, tal procedimiento o cirugía es médicamente necesaria para el tratamiento de condiciones causadas por una deformidad, enfermedad o lesión congénita o del desarrollo. Este artículo no debe interpretarse de manera que afecte a cualquier otra cobertura en virtud de esta porción ni restringir el alcance de la cobertura de ninguna póliza, plan o contrato. Nada en este artículo debe interpretarse de manera que frene los procedimientos no quirúrgicos correspondientes o que prohíba la cobertura continua de los procedimientos no quirúrgicos en el tratamiento de un hueso o una articulación de la mandíbula y la región facial. Asimismo, nada en este inciso requiere cobertura para la atención o tratamiento de los dientes o las encías, para aparatos protésicos intraorales o para procedimientos quirúrgicos con fines cosméticos.

REFERENCIAS:

  1. AHRQ National Guideline Clearinghouse. Guideline Summary NGC-8079: Guideline on acquired temporomandibular disorders in infants, children, and adolescents. Chicago (IL): American Academy of Pediatric Dentistry (AAPD); 2010.
  2. Alolayan AB, Leung YY. Risk factors of neurosensory disturbance following orthognathic surgery. PLoS One. 2014 Mar 5;9(3):e91055.
  3. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. Guidelines to the Evaluation of Impairment of the Oral and Maxillofacial Region (2008). Accessed at http://www.aaoms.org/ on 06/26/13.
  4. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons (AAOMS) Clinical Paper. Guidelines to the evaluation of impairment of the oral and maxillofacial region (2015). Accessed at http://www.aaoms.org.
  5. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons Clinical Paper: Criteria for Orthognathic Surgery (2008). Accessed at http://www.aaoms.org on 05/27/15.
  6. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons (AAOMS) Clinical Paper. Criteria for orthognathic surgery (2015). Accessed at http://www.aaoms.org.
  7. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons Coding Paper: Coding for Orthognathic Surgery. Accessed at http://www.aaoms.org on 06/26/13.
  8. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons (AAOMS). Corrective Jaw Surgery. Accessed at http://myoms.org on 06/28/14.
  9. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. Parameters of Care (PARCAR) 2012. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, VOLUME 70, NUMBER 11, SUPPL 3, NOVEMBER 2012.
  10. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. Statement by the American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons Concerning the Management of Selected Clinical Conditions and Associated Clinical Procedures. March 2010.
  11. American Cleft Palate-Craniofacial Association (ACPCA). Parameters for evaluation and treatment of patients with cleft lip/palate or other craniofacial anomalies. November 2009.
  12. Baherimoghaddam T, Oshagh M, Naseri N, Nasrbadi NI, Torkan S. Changes in cephalometric variables after orthognathic surgery and their relationship to patients' quality of life and satisfaction. J Oral Maxillofac Res. 2014 Dec 29;5(4):e6.
  13. Bonanthaya K, Anantanarayanan P. Unfavourable outcomes in orthognathic surgery. Indian J Plast Surg. 2013 May;46(2):183-93.
  14. Chanchareonsook N, Samman N, Whitehill TL. The Effect of Cranio-Maxillofacial Osteotomies and Distraction Osteogenesis on Speech and Velopharyngeal Status: A Critical Review. Cleft Palate–Craniofacial Journal, July 2006, Vol. 43 No. 4.
  15. Espinar-Escalona E, et al. True vertical validation in facial orthognathic surgery planning. J Clin Exp Dent. 2013 Dec 1;5(5):e231-8.
  16. Heggie AA, Kumar R, Shand JM. The role of distraction osteogenesis in the management of craniofacial syndromes. Ann Maxillofac Surg. 2013 Jan-Jun; 3(1): 4–10.
  17. InterQual® 2013.2. CP: Procedures Adult. Bone Augmentation, Mandible/Maxilla; Osteotomy, LeFort I; Osteotomy, Mandible Ramus; Osteotomy, Anterior Segment, Mandible; Maxillary Buttress Osteotomies, +/- Mid Palatal Osteotomy.
  18. Khechoyan DY. Orthognathic surgery: general considerations. Semin Plast Surg. 2013 Aug;27(3):133-6.
  19. Kolokitha OE, Topouzelis N. Cephalometric methods of prediction in orthognathic surgery. J Maxillofac Oral Surg. 2011 Sep;10(3):236-45.
  20. Kumari P, Roy SK, Roy ID, Kumar P, Datana S, Rahman S. Stability of Cleft maxilla in Le Fort I Maxillary advancement. Ann Maxillofac Surg. 2013 Jul;3(2):139-43.
  21. Lindenmeyer A, et. al. Oral and Maxillofacial Surgery and Chronic Painful Temporomandibular Disorders—A Systematic Review. J Oral Maxillofac Surg 68:2755-2764, 2010.
  22. Lye KW. Effect of Orthognathic Surgery on the Posterior Airway Space (PAS). Ann Acad Med Singapore 2008;37:677-82.
  23. National Institute of Dental and Craniofacial Research (NIDCR). NIH Publication No. 13-3487: TMJ Disorders. January 2013. Accessed at http://www.nidcr.nih.gov/ on 06/26/13.
  24. National Institutes for Health and Clinical Excellence (NICE). Interventional Procedure Guidance 28: Exposed customised titanium implants for orofacial reconstruction. December 2003; last modified March 2013.
  25. National Institutes for Health and Clinical Excellence (NICE). Interventional Procedure Guidance 449: Insertion of customized titanium implants, with soft tissue cover, for orofacial reconstruction. March 2013.
  26. Park YW. Bioabsorbable osteofixation for orthognathic surgery. Maxillofac Plast Reconstr Surg. 2015 Feb 19;37(1):6.
  27. Paulose J, Markose E. Photometric Evaluation of Soft Tissue Changes in CLP Patients: Le Fort I Advancement Osteotomy (ALO) Versus Anterior Maxillary Distraction (AMD). J Maxillofac Oral Surg. 2014 Dec;13(4):508-13.
  28. Pereira-Filho VA, Castro-Silva LM, de Moraes M, Gabrielli MFR, Campos JADB, Juergens P. (2011). Cephalometric Evaluation of Pharyngeal Airway Space Changes in Class III Patients Undergoing Orthognathic Surgery. J Oral Maxillofac Surg, 69, e409-e415.
  29. Piñeiro-Aguilar A, Somoza-Martín M, Gandara-Rey JM, García-García A. Blood loss in orthognathic surgery: a systematic review. J Oral Maxillofac Surg. 2011 Mar;69(3):885-92.
  30. Rachmiel A, Emodi O, Aizenbud D. Management of obstructive sleep apnea in pediatric craniofacial anomalies. Ann Maxillofac Surg. 2012 Jul-Dec; 2(2): 111–115.
  31. Rachmiel A, Even-Almos M, Aizenbud D. Treatment of maxillary cleft palate: Distraction osteogenesis vs. orthognathic surgery. Ann Maxillofac Surg. 2012 Jul;2(2):127-30.
  32. Rao SH, Selvaraj L, Lankupalli AS. Skeletal stability after bilateral sagittal split advancement and setback osteotomy of the mandible with miniplate fixation. Craniomaxillofac Trauma Reconstr. 2014 Mar;7(1):9-16.
  33. Ronchi P, Cinquini V, Ambrosoli A, Caprioglio A. Maxillomandibular advancement in obstructive sleep apnea syndrome patients: a restrospective study on the sagittal cephalometric variables. J Oral Maxillofac Res. 2013 Jul 1;4(2):e5.
  34. Ruf S, et. al. Orthognathic Surgery and Dentofacial Orthopedics in Adult Class II Division 1 Treatment: Mandibular Sagittal Split Osteotomy versus Herbst Appliance. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics Volume 126, Number 2.
  35. Schwarz DA, et. al. Analysis of the Biomechanical Properties of the Mandible After Unilateral Distraction Osteogenesis. Plast Reconstr Surg. 2010 August ; 126(2): 533–542.
  36. Sharma VK, Yadav K, Tandon P. An overview of surgery-first approach: Recent advances in orthognathic surgery. J Orthod Sci. 2015 Jan-Mar; 4(1): 9–12.
  37. The Florida Senate, Florida Statutes. Chapter 627; sections 31094, 419(7), 65735, and 66911. Accessed at http://www.flsenate.gov/ on 06/29/14.
  38. Tulloch JFC, et. al. Outcomes in a 2-phase randomized clinical trial of early Class II treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004;125:657-67.
  39. Turvey TA, Proffit WP, Phillips C. Biodegradable fixation for craniomaxillofacial surgery: a 10-year experience involving 761 operations and 745 patients. Int J Oral Maxillofac Surg. 2011 Mar;40(3):244-9.
  40. Wang C, Gui L, Liu J. A Practical Surgical Technique to Expose the Mental Nerve in Narrowing Genioplasty. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2015 Nov; 3(11): e554.
  41. Yun YS, et al. Bone and Soft Tissue Changes after Two-Jaw Surgery in Cleft Patients. Arch Plast Surg. 2015 Jul;42(4):419-23.

APROBACIÓN DEL COMITÉ:

Esta Guía de cobertura médica (MCG, Medical Coverage Guideline) fue aprobada por el Comité de Normas y Coberturas Médicas de BCBSF el 25/06/2015.

INFORMACIÓN DE LAS ACTUALIZACIONES DE LA GUÍA:

08/15/13

New Medical Coverage Guideline.

01/01/14

Revision; position statement updated. Reformatted guideline.

08/15/14

Scheduled review. Maintained position statement. Revised Other section (Florida Statutes). Updated references.

07/15/15

Scheduled review. Maintained position statement and updated references.

11/01/15

Revision: ICD-9 Codes deleted.

07/15/16

Scheduled review. Maintained Position Statement. Updated references.

10/01/16

Revision: Billing/Coding Information section updated.

Date Printed: August 23, 2017: 05:51 AM