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Date Printed: June 23, 2017: 06:28 PM

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02-31000-01

Fecha de entrada en vigencia original: 03/15/07

Revisado: 08/27/15

Editado: 01/01/16

Siguiente edición: ya no está programado para edición de rutina (NLR)

Tema: Dilatación Ostial con balón (Sinuplastia con balón) y dispositivos implantables

ESTA GUÍA DE COBERTURA MÉDICA NO ES UNA AUTORIZACIÓN, CERTIFICACIÓN, EXPLICACIÓN DE LOS BENEFICIOS NI GARANTÍA DE PAGO Y NO CONSTITUYE NI SUSTITUYE EL CONSEJO DE UN MÉDICO. TODAS LAS DECISIONES MÉDICAS SON RESPONSABILIDAD EXCLUSIVA DEL PACIENTE Y DEL MÉDICO. LOS BENEFICIOS SE DETERMINAN POR EL CONTRATO DEL GRUPO, EL FOLLETO DE BENEFICIOS DEL ASEGURADO O EL CERTIFICADO DEL SUSCRIPTOR VIGENTE CUANDO SE PRESTARON LOS SERVICIOS. ESTA GUÍA DE COBERTURA MÉDICA SE APLICA A TODAS LAS LÍNEAS COMERCIALES A MENOS QUE SE INDIQUE LO CONTRARIO EN LA SECCIÓN EXCEPCIONES DEL PROGRAMA.

           
Declaración de posición Facturación/
codificación
Reembolso Excepciones del programa Definiciones Guías relacionadas
           
Otro Referencias Actualizaciones    
           

DESCRIPCIÓN:

La sinuplastia con balón se propone como una cirugía endoscópica de senos paranasales alternativa para personas con sinusitis crónica en las que el manejo médico fracasó (por ejemplo, mucolíticos, descongestivos [orales y tópicos], tratamiento con antibióticos). La sinuplastia con balón implica la colocación de un balón en el orificio del seno e inflar el balón para agrandar la apertura.

La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de los Estados Unidos ha autorizado a través del proceso 501(k) varios dispositivos (por ejemplo, el catéter de balón sinusal Relieva™ y Relieva Acella™ [Acclarent, Inc.] y Entellus Medical FinESS Sinus Treatment [Entellus Medical, Inc.], Dispositivo de balón Xpress™ [Entellus Medical, Inc.]) para el cateterismo y la dilatación del seno. La sinuplastia con balón se puede realizar como un procedimiento independiente o complementario de la cirugía endoscópica de senos maxilares.

La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de los Estados Unidos ha autorizado a través del proceso 501(k) el Vent-OS™ Sinus System, un instrumento destinado a proporcionar un medio para acceder al espacio sinusal y para dilatar el orificio sinusal axilar y los espacios asociados en adultos para procedimientos de diagnóstico y terapéuticos.

Los stents y espaciadores para senos maxilares son dispositivos que se usan postoperatoriamente después de la cirugía endoscópica de senos maxilares (ESS, por sus siglas en inglés). El objetivo de estos dispositivos es mantener la permeabilidad de los meatos de los senos durante el postoperatorio, o servir como un vehículo local para la administración de medicamentos. La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de Estados Unidos ha autorizado a través del proceso 510(k) varios dispositivos (por ejemplo, Propel™ [Intersect ENT], el espaciador MicroFlow (Frontal) de Relieva Stratus™ ).

El dispositivo Propel™ está indicado para usarse después de la cirugía de senos etmoidales para mantener la permeabilidad. El dispositivo es un stent liberador de esteroides, autoexpandible y bioabsorbible.

El espaciador MicroFlow está indicado para usarse como un espaciador postoperatorio para mantener la apertura de los senos frontales durante los primeros 14 días después de la cirugía. El dispositivo es provisional y es necesario su retiro manual.

DECLARACIÓN DE POSICIÓN:

El uso de un dispositivo inflable combinado con un catéter (por ejemplo, la sinuplastia con balón, dilatación de senos con balón) en el tratamiento de la sinusitis se considera como integral a la cirugía endoscópica de senos maxilares/nasal o cirugía endoscópica funcional de senos maxilares (FESS, por sus siglas en inglés) y no se reembolsa por separado.

El uso de stents y espaciadores implantables de senos (por ejemplo, espaciador MicroFlow de Propel™) para el tratamiento postoperatorio después de la cirugía endoscópica de senos maxilares se considera como experimental o en fase de investigación para todas las indicaciones. No hay suficiente evidencia en las publicaciones médicas arbitradas referente a mejores resultados postoperatorios de los espaciadores y stents después de una cirugía endoscópica de senos maxilares. Se necesitan estudios controlados aleatorizados que comparen los dispositivos con los cuidados postoperatorios sin el dispositivo para determinar si pueden mejorar los resultados postoperatorios en personas que se someten a una cirugía endoscópica de senos maxilares.

Consulte la sección titulada ÁRBOL DE DECISIONES.

INFORMACIÓN PARA FACTURACIÓN/CODIFICACIÓN:

Los siguientes códigos se pueden usar para describir la sinuplastia con balón:

Codificación CPT:

0406T

Nasal endoscopy, surgical, ethmoid sinus, placement of drug eluting implant (Investigational)

0407T

Nasal endoscopy, surgical, ethmoid sinus, placement of drug eluting implant; with biopsy, polypectomy or debridement (Investigational)

31295

Nasal/sinus endoscopy, surgical; with dilation of maxillary sinus ostium (e.g., balloon dilation), transnasal or via canine fossa

31296

Nasal/sinus endoscopy, surgical; with dilation of frontal sinus ostium (e.g., balloon dilation)

31297

Nasal/sinus endoscopy, surgical; with dilation of sphenoid sinus ostium (e.g., balloon dilation)

Codificación HCPCS:

Los siguientes códigos se pueden usar para describir el implante para seno maxilar:

S1090

Mometasone furoate sinus implant, 370 micrograms (investigational)

Códigos LOINC:

Es posible que la siguiente información sea necesaria para respaldar la necesidad médica: historial clínico y examen físico del médico, notas de evolución del médico, plan de tratamiento y motivo para realizar la sinuplastia con balón, stents y espaciadores para senos maxilares.

Tabla de documentación

Códigos LOINC

Código modificador
LOINC
del período

Descripción de los códigos modificadores LOINC del período

Historia clínica y examen físico

28626-0

18805-2

Incluir todos los datos del tipo seleccionado que representen observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

Nota de evolución del médico tratante

18741-9

18805-2

Incluir todos los datos del tipo seleccionado que representen observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

Plan de tratamiento

18776-5

18805-2

Incluir todos los datos del tipo seleccionado que representen observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

Historia clínica y examen físico

28626-0

18805-2

Incluir todos los datos del tipo seleccionado que representen observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

INFORMACIÓN DE REEMBOLSOS:

Consulte la sección titulada DECLARACIÓN DE POSICIÓN.

De acuerdo con las guías de los códigos CPT:

No reporte 31295 en conjunto con un código 31233, 31256 o 31267 de endoscopia de senos maxilares/nasal cuando se realiza en el mismo seno maxilar.
No reporte 31296 en conjunto con un código 31276 de endoscopia de senos maxilares/nasal cuando se realiza en el mismo seno maxilar.
No reporte 31297 en conjunto con un código de endoscopia de senos maxilares/nasal 31235, 31287 o 31288 en el mismo seno maxilar.

EXCEPCIONES DEL PROGRAMA:

Programa para empleados federales (FEP, Federal Employee Program): seguir las pautas del FEP.

Organización de cuentas estatales (SAO, State Account Organization): seguir las pautas del SAO.

Productos Medicare Advantage:

No se encontró la determinación nacional de cobertura (NCD) o la determinación local de cobertura (LCD) al momento de la fecha de edición más reciente de la guía.

DEFINICIONES:

No aplican definiciones específicas a esta guía.

GUÍAS RELACIONADAS:

No corresponde ninguna.

OTROS:

Otros términos que se utilizan para reportar una sinuplastia con balón:

Sinuplastia de catéter de balón
Dilatación de senos maxilares con balón (BSD)
Dilatación endoscópica funcional de senos maxilares (FEDS)
Cirugía endoscópica funcional de senos maxilares (FESS)
Procedimiento híbrido (sinuplastia con balón realizada junto con cirugía endoscópica funcional de senos maxilares [FESS])
Dilatación con balón de senos maxilares

REFERENCIAS:

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  9. Blue Cross Blue Shield Association Implantable Sinus Stents for Postoperative Use Following Endoscopic Sinus Surgery Medical Policy 7.01.134, 11/14.
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APROBACIÓN DEL COMITÉ:

Esta Guía de cobertura médica (MCG, Medical Coverage Guideline) fue aprobada por el Comité de Normas y Coberturas Médicas de BCBSF el 08/27/15.

INFORMACIÓN DE LAS ACTUALIZACIONES DE LA GUÍA:

03/15/07

New Medical Coverage Guideline.

06/15/07

Reformatted guideline; updated references.

03/15/08

Scheduled review; no change in position statement. Updated description section, updated references.

03/15/09

Scheduled review. No change in position statement (experimental or investigational). Updated references.

03/15/10

Scheduled review. No change in position statement (experimental or investigational). Updated references.

01/01/11

Annual HCPCS coding update: added 31295, 31296, and 31297. Added program exception for Medicare Advantage products.

02/15/11

Guideline reviewed; added position statement for catheter-based inflatable device (e.g. balloon sinuplasty). Revised experimental or investigational position statement for catheter-based inflatable device (e.g. balloon sinuplasty).

04/01/11

First quarter HCPCS update; deleted S2344.

10/01/11

Revision; formatting changes.

12/15/11

Guideline reviewed; revised description and experimental and investigational statement for clarity. Updated references.

10/15/12

Scheduled reviewed; Deleted experimental or investigational position statement for catheter-based inflatable device (e.g., balloon sinuplasty, balloon sinus dilation) as a stand-alone procedure.

12/15/13

Scheduled review. No change in position statement. Added FDA cleared devices (Relieva Acella™ and Xpress™ Balloon Device [Entellus Medical, Inc.]). Added Medicare Advantage products program exception. Updated references.

09/15/14

Added position statement for implantable sinus stents and spacers. Added S1090. Updated references.

09/15/15

Guideline reviewed; no change in position statements. Revised name of guideline; added “balloon ostial dilation. Updated references.

01/01/16

Annual HCPCS code update. Added 0406T and 0407T.

Date Printed: June 23, 2017: 06:28 PM