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Date Printed: October 20, 2017: 08:40 AM

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09-E0000-21

Fecha de entrada en vigencia original: 02/15/01

Revisado: 07/28/16

Editado: 08/15/16

Siguiente edición: no está planificada una revisión de rutina (NLR)

Tema: Dispositivos de presión positiva para las vías respiratorias

ESTA GUÍA DE COBERTURA MÉDICA NO ES UNA AUTORIZACIÓN, CERTIFICACIÓN, EXPLICACIÓN DE LOS BENEFICIOS NI GARANTÍA DE PAGO Y NO CONSTITUYE NI SUSTITUYE EL CONSEJO DE UN MÉDICO. TODAS LAS DECISIONES MÉDICAS SON RESPONSABILIDAD EXCLUSIVA DEL PACIENTE Y EL MÉDICO. LOS BENEFICIOS SE DETERMINAN POR EL CONTRATO DEL GRUPO, EL FOLLETO DE BENEFICIOS DEL ASEGURADO O EL CERTIFICADO DEL SUSCRIPTOR VIGENTE CUANDO SE PRESTARON LOS SERVICIOS. ESTA GUÍA DE COBERTURA MÉDICA SE APLICA A TODAS LAS LÍNEAS COMERCIALES A MENOS QUE SE INDIQUE LO CONTRARIO EN LA SECCIÓN EXCEPCIONES DEL PROGRAMA.

           
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DESCRIPCIÓN:

El síndrome de apnea obstructiva del sueño (OSA, obstructive sleep apnea) está asociado con trastornos respiratorios relacionados con el sueño, como roncar, síndrome de resistencia de las vías aéreas superiores y el síndrome de hipoventilación por obesidad; y se cree que afecta a entre el 2 y el 4 por ciento de la población adulta estadounidense. El síndrome OSA es más común en hombres fumadores obesos de mediana edad. Si no se trata, la OSA puede causar somnolencia durante el día, deficiencia cognitiva, hipertensión sistémica, hipertensión pulmonar, infarto de miocardio, arritmias cardíacas y mayor riesgo de sufrir accidentes.

El diagnóstico de OSA normalmente incluye estudios del sueño (vea Prueba de sueño MCG, 01-95828-01) que se lleva a cabo durante las horas normales de sueño del paciente e idealmente incluye todas las fases y posiciones del sueño.

El tratamiento de la OSA se basa principalmente en todos los siguientes:

Los estudios del sueño se califican según cuántas veces por hora un paciente deja de respirar (apnea), o que casi deja de respirar (hipopnea). A la calificación final se le conoce como índice de perturbación respiratoria (RDI), o índice de apnea-hipopnea (AHI). Cualquier calificación por arriba de 5 puede significar que el paciente tiene apnea del sueño.

RDI = núm. de episodios de apnea + núm. de episodios de hipopnea
Número total de horas de sueño

Presión positiva continua en la vía aérea (CPAP, continuous positive airway pressure), el tratamiento de primera línea de la OSA, es un medio no invasivo de administración de niveles bajos de presión aérea a través de una mascarilla nasal y un sistema generador de flujo, a través de las fosas nasales, con el fin de evitar el colapso de las paredes orofaríngeas durante el sueño. La CPAP actúa como una férula neumática de la vía aérea superior y se considera como el tratamiento de elección de la OSA. Para asegurar que el tratamiento brinde resultados adecuados, se determina cuál es la presión CPAP óptima mediante un estudio de ajuste de la dosis en el que se aumenta gradualmente la presión hasta que se eliminan todos los eventos respiratorios relacionados con el sueño en todas sus fases y posiciones.

El C-Flex (también conocido como CPAP de despresurización) es un dispositivo flexible de presión positiva en la vía aérea (Respironics de Murrysville, PA), que se caracteriza por una reducción de la presión al inicio de la exhalación y el regreso a una presión terapéutica antes de la inhalación. Los dispositivos flexibles de presión positiva continua en la vía aérea están diseñados para aumentar la satisfacción del paciente y mejorar su adherencia a la terapia de forma superior a la CPAP convencional.

La CPAP con despresurización en la exhalación (EPR, expiratory pressure relief) es una mejora de la CPAP, que se usa para aumentar la comodidad del paciente y mejorar su adherencia a la terapia de forma superior a la CPAP convencional.

La presión positiva bifásica en la vía aérea crea niveles de presión de inspiración más altos y de espiración más bajos, y se utiliza principalmente en pacientes con síndromes de hipoventilación o apnea del sueño central concomitante o apnea del sueño central que aparece en un tratamiento.

El Bi-Flex es un tipo de dispositivo de doble nivel o una mejora de este, que "suaviza" el flujo de aire en la inhalación y la exhalación y hace que la respiración sea más natural y cómoda para los pacientes.

La servoventilación adaptativa (ASV, adaptive servoventilation) es un tipo de dispositivo de doble nivel que cuenta con una función de tasa de respaldo. Este tipo de dispositivo de presión positiva en la vía aérea ajusta su configuración automáticamente según el esfuerzo respiratorio del individuo. Ejemplos de marcas de dispositivos de ASV son el VPAP Adapt y ResMed.

El PAP de doble nivel S/T (espontánea cronometrada) es un dispositivo bifásico de ventilación asistida que suministra niveles alternantes de presión positiva en la vía aérea en lugar de la presión continua que suministra un equipo de CPAP. Estos equipos tienen dos opciones de nivel de presión, una presión más alta para la inhalación y una presión más baja para la exhalación. Sin embargo, algunas personas necesitan una respuesta de respaldo cronometrada que iniciará una respiración, si no se respira durante el parámetro de tiempo establecido.

La CPAP autoajustable (APAP, auto-titrating CPAP), también conocida como Presión positiva a demanda en la vía aérea (DPAP), aumenta y reduce automáticamente la presión de inspiración y ofrece la ventaja teórica de tener la capacidad de adaptarse a las variaciones en las necesidades de presión que resultan de los cambios en la fase del sueño y la posición del cuerpo.

Los dispositivos nasales de presión positiva espiratoria en la vía aérea (EPAP, nasal expiratory positive airway pressure) (por ej., tratamiento profesional para la apnea del sueño Provent®) son parches nasales con microagujeros (válvulas) que se insertan en cada fosa nasal y se usan para dormir. Luego se desechan y se reemplazan por otro par todas las noches. A este dispositivo también se le conoce como dilatador nasal o dispositivo de válvula nasal.

La Terapia de presión oral (OPT) (por ejemplo, Winx ™ Sistema de terapia de sueño de ApniCure) utilizada para el tratamiento de la AOS proporciona presión negativa en la cavidad oral mediante el uso de una boquilla flexible conectada a una consola de cabecera que proporciona presión negativa. Se propone este dispositivo para aumentar el tamaño de la vía aérea retropalatal (es decir, región detrás del paladar) tirando del paladar blando hacia adelante y la estabilización de la base de la lengua.

DECLARACIÓN DE POSICIÓN:

CPAP (incluidos la APAP, el C-flex o la CPAP con ERP)

Los dispositivos de CPAP cumplen con la definición de necesidad médica durante los tres primeros meses de terapia cuando:

− Un AHI o RDI de 5 o más, pero menos de 15 en miembros adultos con OSA sintomática (somnolencia excesiva durante el día, capacidad cognitiva disminuida, trastornos emocionales, insomnio, hipertensión, cardiopatía isquémica o accidente cerebrovascular) O

− Un AHI o RDI de 15 o más en miembros adultos con OSA asintomática. (La CPAP está contraindicada en miembros asintomáticos sin enfermedad cardiovascular que presenten OSA leve durante una polisomnografía nocturna [NPSG, nocturnal polysomnogram] de diagnóstico).

NOTA: en miembros pediátricos, un AHI o RDI mayor o igual a 1.5 se considera como anormal y un AHI o RDI de 15 o más se considera como un OSA severo.

Presión positiva bifásica en la vía aérea (incluida Bi-Flex)

La presión positiva bifásica en la vía aérea con una función de tasa de respaldo (E0471), o CPAP (APAP, DPAP) autoajustable cumple con la definición de necesidad médica durante los tres primeros meses de terapia para miembros con grupos de trastornos clínicos caracterizados como uno de los siguientes (ver los criterios específicos de cada trastorno específico):

  1. Trastornos torácicos restrictivos (es decir, enfermedades neuromusculares progresivas o anomalías severas de la caja torácica)
  2. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (COPD, chronic obstructive pulmonary disease) severa
  3. Apnea del sueño central (CSA, central sleep apnea) o apnea del sueño central que aparece en un tratamiento.

Trastornos torácicos restrictivos:

Se deben cumplir todos los siguientes criterios:

  1. Se cuenta con documentación en el expediente médico del miembro acerca de una enfermedad neuromuscular progresiva (por ejemplo, esclerosis lateral amiotrófica) o una anomalía de la caja torácica (por ejemplo, después de una toracoplastia por tuberculosis),
  2. Una de las siguientes:

a. una gasometría arterial de PaCO2, realizada con el miembro despierto y respirando la FIO2 usual, es mayor o igual a 45 mm Hg;

b. el oxímetro de sueño demuestra una saturación de oxígeno menor o igual al 88% durante por lo menos cinco minutos seguidos, se realiza mientras el miembro respira la FIO2 normal;

c. en el caso de una enfermedad neuromuscular progresiva (únicamente), la presión inspiratoria máxima es menor a 60 cm de H20 o la capacidad vital forzada (forced vital capacity, FVC) es un 50% más baja de lo previsto;

  1. Existe documentación de que la enfermedad pulmonar obstructiva crónica no contribuye de forma significativa a la limitación pulmonar del miembro.

COPD severa:

Se deben cumplir todos los siguientes criterios:

  1. Una gasometría arterial de PaCO2, realizada con el miembro despierto y respirando la FIO2 usual, es mayor o igual a 52 mm Hg;
  2. el oxímetro de sueño demuestra una saturación de oxígeno menor o igual al 88% durante por lo menos cinco minutos seguidos, se realiza mientras el paciente respira oxígeno a 2 LPM o la FIO2 normal del miembro (lo que sea mayor);
  3. Antes de iniciar la terapia, la apnea obstructiva del sueño (OSA) y el tratamiento con un dispositivo de presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) se ha considerado y descartado.

Apnea del sueño central o apnea del sueño central que aparece en un tratamiento:

Antes de iniciar la terapia, debe realizarse un polisomnograma supervisado completo en un laboratorio que documente TODO lo siguiente:

  1. El diagnóstico de apnea del sueño central (CSA) o apnea del sueño central que aparece en un tratamiento
  2. Determinar que la CPAP no es una terapia eficaz, si CSA u OSA es un componente de la hipoventilación asociada con el sueño observada inicialmente;
  3. Mejora significativa de la hipoventilación asociada al sueño con el uso de una terapia de doble nivel o APAP con la configuración que se prescribirá para el uso inicial en el hogar, con la respiración de FIO2 normal del miembro.

La apnea del sueño central (CSA) o apnea del sueño central que aparece en un tratamiento se define como:

La apnea del sueño central que aparece en un tratamiento es una forma de apnea central del sueño que se caracteriza específicamente por la persistencia o el surgimiento de apenas y/o hipopneas centrales al exponerse a CPAP, terapia de doble nivel o APAP cuando los eventos obstructivos han desaparecido. Estos miembros presentan principalmente apneas obstructivas o mixtas durante el estudio de sueño de diagnóstico 5 veces o más por hora. Con el uso de CPAP, terapia de doble nivel o APAP, muestran un patrón de apneas centrales y/o hipopneas centrales que cumple con la definición de CSA antes descrita.

Si se prueba el uso de un dispositivo CPAP y se determina que es ineficaz durante el período de prueba inicial en el hogar de 3 meses, la sustitución por una terapia de doble nivel o APAP no se requiere de una nueva evaluación clínica O de una nueva prueba del sueño, si se cumplen los criterios enumerados arriba.

Si se ha utilizado un dispositivo de CPAP por más de 3 meses y se cambia a terapia de doble nivel o APAP, se requiere una nueva evaluación clínica en persona y deben cumplirse los criterios antes enumerados, pero no es necesaria una nueva prueba del sueño. Se iniciaría un nuevo período de prueba de 3 meses para el uso de terapia de doble nivel o APAP.

NOTA: si no se cumplen los criterios anteriores, la continuación de la cobertura para un dispositivo de PAP y los accesorios relacionados a éste se negará por considerarse que no cumplen con la definición de médicamente necesarios.

Un miembro que no supere (o incluso que no se adhiera a la terapia durante) el período de prueba inicial de 3 meses del PAP es elegible para volver a calificar para un dispositivo PAP, pero debe someterse a AMBAS valoraciones:

  1. reevaluación clínica en persona a cargo del médico tratante para determinar la etiología de la respuesta fallida a la terapia con PAP; Y
  2. Repetición de la prueba del sueño en un laboratorio (estudio Tipo 1).

La terapia de doble nivel sin la función de tasa de respaldo (E0470) cumple con la definición de necesidad médica para el tratamiento de la apnea obstructiva del sueño cuando se probó la CPAP y se comprobó que era ineficaz o no se toleró.

La terapia de doble nivel con la función de tasa de respaldo (E0471) se considera como experimental o en fase de investigación para el tratamiento de la apnea obstructiva del sueño, ya que la evidencia clínica publicada no respalda su valor para esta indicación.

La terapia de doble nivel S/T con una tasa de soporte se considera como experimental o en fase de investigación cuando se usa como ventilador de soporte vital, ya que no hay suficientes publicaciones científicas arbitradas que respalden la aplicación de terapia de doble nivel S/T además de para aumentar la ventilación de un miembro que respira por sí solo.

Los dispositivos nasales de presión positiva espiratoria en la vía aérea (EPAP) (por ej., tratamiento profesional para la apnea del sueño Provent®) se consideran como experimentales o en fase de investigación, ya que no hay suficiente evidencia clínica en las publicaciones científicas arbitradas que respalden la seguridad, eficacia y resultados a largo plazo del uso de estos tipos de dispositivos de presión positiva en la vía aérea en el tratamiento de la apnea obstructiva del sueño (OSA).

CONTINUACIÓN DE LA COBERTURA DESPUÉS DE LOS PRIMEROS TRES MESES (90 días) DE TERAPIA

La cobertura continua de un dispositivo PAP (E0470 o E0601) después de los primeros tres meses de terapia requiere que haya evidencia objetiva sobre la adherencia del miembro a la terapia PAP, no antes de los 31 días y no después los 91 días posteriores al inicio de la terapia.

(La evidencia objetiva de la adherencia al uso del dispositivo PAP se define como: El uso de PAP ≥ 4 horas por noche en el 70% de las noches durante treinta (30) días consecutivos en cualquier momento durante los primeros tres (3) meses de uso inicial .)

Si no se cumplen los criterios anteriores, la cobertura continua de un dispositivo PAP y los accesorios relacionados será denegada por no cumplir la definición de necesidad médica.

Accesorios:

Los accesorios que se utilizan con un dispositivo de PAP están cubiertos cuando se cumplen los criterios de cobertura del dispositivo de PAP.

Si no se cumplen los criterios de cobertura, se negarán los accesorios por no cumplir con la definición de necesidad médica.

Reemplazo:

La máscara de reemplazo puede estar justificada debido a lo siguiente y apoyado mediante documentación:

Un dispositivo de reemplazo de PAP/de doble nivel cumple la definición de necesidad médica debido al desgaste razonable en el dispositivo que califica al material como:

La siguiente tabla representa la cantidad máxima normal de accesorios que se espera que sean médicamente necesarios:

Tabla:

A4604

4 en 12 meses

A7027

4 en 12 meses

A7028

24 en 12 meses

A7029

24 en 12 meses

A7030

4 en 12 meses

A7031

12 en 12 meses

A7032

24 en 12 meses

A7033

24 en 12 meses

A7034

4 en 12 meses

A7035

2 en 12 meses

A7036

2 en 12 meses

A7037

4 en 12 meses

A7038

24 en 12 meses

A7039

2 en 12 meses

A7046

2 en 12 meses

Las cantidades de suministros mayores a las antes descritas, como las cantidades máximas normales, estarán sujetas a la revisión médica de la documentación que respalda la necesidad médica, que justifique una cantidad mayor en cada caso en particular. Es posible que la siguiente información sea necesaria para respaldar la necesidad médica, como: historial clínico y examen físico, notas de consultas del médico tratante y otra información pertinente como registros del centro de cuidados médicos no especializados, de la agencia de cuidados médicos a domicilio y de otros profesionales de la salud.

Códigos LOINC:

TABLA DE DOCUMENTACIÓN

CÓDIGOS LOINC

CÓDIGO MODIFICADOR LOINC DEL PERÍODO

DESCRIPCIÓN DE LOS CÓDIGOS MODIFICADORES LOINC DEL PERÍODO

Historia clínica y examen físico

28626-0

18805-2

Incluir todos los datos del tipo seleccionado que representen observaciones realizadas por seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

Nota de consulta del médico tratante

18733-6

18805-2

Incluir todos los datos del tipo seleccionado que representen observaciones realizadas por seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

Notas clínicas y sección del expediente (es decir, registros del centro de cuidados médicos no especializados, de la agencia de cuidados médicos a domicilio y de otros profesionales de la salud).

28650-0

18805-2

Incluir todos los datos del tipo seleccionado que representen observaciones realizadas por seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

Un humidificador sin calentador (E0561) o con calentador (E0562) está cubierto cuando es prescrito por el médico tratante para usarse con un dispositivo de PAP cubierto.

INFORMACIÓN PARA FACTURACIÓN/CODIFICACIÓN:

Los siguientes códigos se pueden usar para describir los dispositivos de presión positiva en la vía aérea y sus accesorios:

Codificación HCPCS:

A4604

Tubing with integrated heating element for use with positive airway pressure device

A7027

Combination oral/nasal mask, used with continuous positive airway pressure device, each

A7028

Oral cushion for combination oral/nasal mask, replacement only, each

A7029

Nasal pillows for combination oral/nasal mask, replacement only, pair

A7030

Full face mask used with positive airway pressure device, each

A7031

Face mask interface, replacement for full face mask, each

A7032

Cushion for use on nasal mask interface, replacement only, each

A7033

Pillow for use on nasal cannula type interface, replacement only, pair

A7034

Nasal interface (mask of cannula type) used with positive airway pressure device, with or without head strap

A7035

Headgear used with positive airway pressure device

A7036

Chinstrap used with positive airway pressure device

A7037

Tubing used with positive airway pressure device

A7038

Filter, disposable, used with positive airway pressure device

A7039

Filter, non-disposable, used with positive airway pressure device

A7044

Oral interface used with positive airway pressure device, each

A7045

Exhalation port with or without swivel used with accessories for positive airway devices, replacement only

A7046

Water chamber for humidifier, used with positive airway pressure device, replacement, each

E0470

Respiratory assist device, bi-level pressure capability, without backup rate feature, used with noninvasive interface, e.g., nasal or facial mask (intermittent assist device with continuous positive airway pressure device)

E0471*

Respiratory assist device, bi-level pressure capability, with backup rate feature, used with noninvasive interface, e.g., nasal or facial mask (intermittent assist device with continuous positive airway pressure device) [describes adaptive servo ventilation]

E0472

Respiratory assist device, bi-level pressure capability, with backup rate feature, used with invasive interface, e.g., tracheostomy tube (intermittent assist device with continuous positive airway pressure device)

E0561

Humidifier, non-heated, used with positive airway pressure device

E0562

Humidifier, heated, used with positive airway pressure device

E0601

CPAP (continuous positive airway pressure) device (also used for reporting APAP)

S8186

Swivel adapter

* NOTA: Los dispositivos de terapia de doble nivel con una función de tasa de respaldo (E0471) se consideran como experimentales o en fase de investigación cuando se facturan con cualquiera de los códigos de diagnóstico ICD-10 que se enumeran a continuación para la apnea obstructiva del sueño.

NOTA: No existe un código específico HCPCS para reportar los dispositivos C-Flex, CPAP con ERP o Bi-Flex.

NOTA: Los dispositivos de terapia de presión orales (por ejemplo, sistema de terapia de sueño Winx) se consideran como experimentales o en fase de investigación, pero a veces pueden ser reportados usando E0600 (bomba de succión respiratoria, modelo usado en casa, portátil o estacionario, eléctrico) y A7002 (con tubos, con bomba de succión, o alguno de ellos).

Consulte los criterios de cobertura en la sección titulada DECLARACIÓN DE POSICIÓN.

Códigos de diagnóstico ICD-10 que respaldan la necesidad médica: (Entrada en vigencia el 10/1/2015)

G47.30

Sleep apnea, unspecified

G47.33

Obstructive sleep apnea (adult) (pediatric)

G47.39

Other sleep apnea

R40.0

Somnolence

INFORMACIÓN DE REEMBOLSOS

Equipo y accesorios:

Documentación necesaria:

Códigos LOINC:

TABLA DE DOCUMENTACIÓN

CÓDIGOS LOINC

CÓDIGO MODIFICADOR LOINC DEL PERÍODO

DESCRIPCIÓN DE LOS CÓDIGOS MODIFICADORES LOINC DEL PERÍODO

Historia clínica y examen físico

28626-0

18805-2

Incluir todos los datos del tipo seleccionado que representen observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

Evaluación inicial del médico

18736-9

18805-2

Incluir todos los datos del tipo seleccionado que representen observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

Nota de evolución del médico tratante

18741-9

18805-2

Incluir todos los datos del tipo seleccionado que representen observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

Resumen del alta hospitalaria

11490-0

18805-2

Incluir todos los datos del tipo seleccionado que representen observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

Órdenes del proveedor

46209-3

18805-2

Incluir todos los datos del tipo seleccionado que representen observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

Evaluación inicial a cargo del médico asesor

18763-3

18805-2

Incluir todos los datos del tipo seleccionado que representen observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

Notas de evolución del médico asesor

28569-2

18805-2

Incluir todos los datos del tipo seleccionado que representen observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

Notas clínicas y sección del expediente (es decir, registros del centro de cuidados médicos no especializados, de la agencia de cuidados médicos a domicilio y de otros profesionales de la salud).

28650-0

18805-2

Incluir todos los datos del tipo seleccionado que representen observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

Estudios pulmonares

27896-0

18805-2

Incluir todos los datos del tipo seleccionado que representen observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

Notas de consultas del médico tratante

18733-6

18805-2

Incluir todos los datos del tipo seleccionado que representen observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

Estudios electrofisiológicos neuromusculares

27897-8

18805-2

Incluir todos los datos del tipo seleccionado que representen observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

Gasometrías en sangre

18767-4

18805-2

Incluir todos los datos del tipo seleccionado que representen observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

No existe un código específico HCPCS para reportar los dispositivos C-flex, CPAP con ERP o Bi-Flex. Por lo tanto, estos dispositivos generalmente se reportan como un dispositivo de CPAP o de doble nivel estándar. Estos dispositivos o sus versiones mejoradas no se consideran como reembolsables por separado de los dispositivos estándar. Las publicaciones no respaldan que estos dispositivos ofrezcan una mayor eficacia en relación con los dispositivos CPAP y terapia de doble nivel estándar.

EXCEPCIONES DEL PROGRAMA:

Programa para empleados federales (FEP, Federal Employee Program): seguir las pautas del FEP.

Organización de cuentas estatales (SAO, State Account Organization): seguir las pautas del SAO.

Productos Medicare Advantage:

La siguiente Determinación de cobertura nacional (NCD, National Coverage Determination) y que se encuentra en www.cms.gov, se revisó en la fecha de edición más reciente de la guía: Terapia de presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) para la apnea obstructiva del sueño (OSA) (240.4).

Las siguientes Determinaciones de cobertura local (LCD, Local Coverage Determinations) para la Aseguradora regional de equipo médico duradero (DMERC, Durable Medical Equipment Regional Carrier) y que se encuentran en cgsmedicare.com, se revisaron en la fecha de edición más reciente de la guía: Dispositivos de presión positiva en la vía aérea (PAP) para el tratamiento de la apnea obstructiva del sueño (L33718) y Dispositivos de ventilación asistida (L33800)

DEFINICIONES:

Apnea: cese temporal de la respiración y, por lo tanto, de consumo de oxígeno y de liberación de dióxido de carbono del cuerpo; cese del flujo de aire durante 10 segundos o más.

Índice de apnea (AI): el número de episodios apnéicos por hora de sueño.

Índice de apnea-hipopnea (AHI): el número de episodios de esfuerzo respiratorio reducido o ausente por hora; el total de apneas más hipopneas durante el tiempo total de sueño, dividido por el número de horas de sueño.

Terapia de doble nivel S/T (espontánea/cronometrada): un sistema de ventilación artificial.

Apnea central del sueño: ausencia de la respiración durante el sueño que ocurre cuando el centro respiratorio del tallo encefálico no envía señales normales periódicas a los músculos de la respiración. La observación del paciente revela que no hay esfuerzo respiratorio, es decir, no hay movimiento del pecho ni sonidos de respiración.

Tarjeta de datos: una tarjeta pequeña semejante a una tarjeta de crédito que almacena información de las máquinas de CPAP, Terapia de doble nivel o AUTOPAP (APAP). Esta tarjeta de datos se coloca en el lector de tarjetas, se descarga a una computadora, y se lee con software opcional. Dependiendo del modelo de la máquina, la tarjeta de datos contendrá datos del cumplimiento con el tratamiento, el total de horas que se ha utilizado la máquina y datos de eficiencia (por ejemplo, Smart Card).

Somnolencia diurna excesiva: calificación mayor o igual a 10 en la Escala de somnolencia de Epworth.

Hipopnea: un evento respiratorio anormal que dura 10 segundos o más con una reducción de por lo menos el 30% del movimiento toracoabdominal o el flujo de aire en comparación con el valor inicial, y con una insaturación de oxígeno de por lo menos el 4%.

Apnea obstructiva del sueño (OSA): respiración ausente o disfuncional que ocurre cuando la vía aérea superior se bloquea de forma intermitente durante el sueño. La observación del paciente revela esfuerzos respiratorios vigorosos pero ineficaces, que suelen presentarse con fuertes ronquidos y resoplidos.

Índice de perturbación respiratoria (RDI): El número promedio de episodios de apnea, hipopnea y excitación respiratoria relacionada con el evento por hora de sueño.

Apnea del sueño: cese de la respiración durante el sueño. Para clasificarse como tal, la apnea dura por lo menos 10 segundos y ocurre 30 o más veces durante un período de sueño de 7 horas. Es posible que esta definición estricta no aplique para personas de edad avanzada en quienes aumentan los períodos de apnea del sueño. El trastorno se clasifica según el mecanismo involucrado. En la apnea obstructiva, está presente el esfuerzo respiratorio pero es ineficaz debido a la obstrucción de la vía aérea superior. La apnea central del sueño se caracteriza por la ausencia de actividad de los músculos de la respiración. La apnea mixta inicia con la ausencia del esfuerzo respiratorio seguida por la obstrucción de la vía aérea superior. Los pacientes con apnea obstructiva del sueño generalmente son hombres obesos de mediana edad con antecedentes de somnolencia diurna excesiva y respiración nocturna caracterizada por ruidosos resoplidos, ronquidos y jadeos. Los pacientes con apnea central del sueño pueden presentar somnolencia diurna excesiva, pero no presentan jadeos y resoplidos durante el sueño.

Somnolencia: sueño; aletargamiento.

Apnea del sueño central que aparece en un tratamiento: Una forma de apnea central del sueño identificada específicamente por la persistencia o la aparición de apneas y/o hipopneas centrales tras la exposición a la CPAP, la terapia de dos niveles, o APAP, cuando los eventos obstructivos han desaparecido.

Dispositivos para estudios del sueño Tipo I - polisomnografía: capaces de registrar todos los parámetros y señales fisiológicas definidos para la polisomnografía. El registro se lleva a cabo en un laboratorio o clínica del sueño en donde hay un técnico presente para supervisar el registro durante el tiempo de sueño y que tiene la capacidad de intervenir si es necesario. Los requisitos mínimos incluyen el registro de un electroencefalograma (EEG), electrooculograma (EOG), electromiografía (EMG) del mentón y piernas (tibial anterior), electrocardiograma (ECG), flujo de aire, esfuerzo respiratorio y saturación de oxígeno. La posición del cuerpo se debe documentar o medir objetivamente. Un técnico del sueño debe estar presente de manera constante durante el estudio del sueño.

Dispositivos para estudios del sueño Tipo II: para estudios del sueño que se llevan a cabo sin supervisión dentro o fuera de un laboratorio o clínica del sueño o bajo supervisión en un laboratorio o clínica del sueño. Los dispositivos Tipo II son dispositivos portátiles que pueden medir los mismos canales que las pruebas Tipo I, excepto que en lugar del ECG es posible que haya un monitor de frecuencia cardíaca. Estos dispositivos tiene un mínimo de 7 canales (por ej., EEG, EOG, EMG, ECG-frecuencia cardíaca, flujo de aire, esfuerzo respiratorio, y saturación de oxígeno y monitorea las fases del sueño). En los estudios Tipo II no se cuenta con la presencia constante de un técnico especializado en clínica del sueño.

Dispositivos para estudios del sueño Tipo III: para estudios del sueño que se llevan a cabo sin supervisión dentro o fuera de un laboratorio o clínica del sueño o bajo supervisión en un laboratorio o clínica del sueño. Los dispositivos Tipo III monitorean y registran un mínimo de 4 canales y deben registrar la ventilación o flujo de aire, la frecuencia cardíaca o ECG, y la saturación de oxígeno. En los estudios Tipo III no se cuenta con la presencia constante de un técnico en clínica del sueño.

Dispositivos para estudios del sueño Tipo IV: mide tres o más canales. Los dispositivos Tipo IV deben incluir el flujo de aire como uno de los 3 canales que se exigen. Otras mediciones pueden incluir la oximetría y frecuencia cardíaca. Cuando se utilizan dispositivos Tipo IV no se cuenta con la presencia constante de un técnico en clínica del sueño.

GUÍAS RELACIONADAS:

Tratamiento médico y quirúrgico de la apnea obstructiva del sueño (Obstructive Sleep Apnea, OSA) 02-40000-16
Pruebas del sueño, 01-95828-01

Oxígeno, 09-E0400

OTROS:

No corresponde ninguno.

REFERENCIAS:

  1. Agency for Health Care Policy and Research – Evidence Report/Technology Assessment Systematic Review of the Literature Regarding the Diagnosis of Sleep Apnea. January 01, 1999.
  2. Agency for Healthcare Research and Quality. Comparative Effectiveness Review - Diagnosis and Treatment of Obstructive Sleep Apnea in Adults (08/08/11).
  3. Allam JS, Olson EJ, Gay PC, Morgenthaler TI. Efficacy of Adaptive Servoventilation in Treatment of Complex and Central Sleep Apnea Syndromes. Chest 2007; 132;1839-1846.
  4. Aloia MS, Stanchina M, Arnedt JT, Malhotra A, Millman RP. Treatment adherence and outcomes in flexible vs. standard continuous positive airway pressure therapy. Chest. 2005 Jun; 127(6): 2085-93.
  5. American Academy of Sleep Medicine. Clinical Guideline for the Evaluation, Management, and Long-term Care of Obstructive Sleep Apnea in Adults. Adult Obstructive Sleep Apnea Task Force of the American Academy of Sleep Medicine. J Clin Sleep Med, Vol. 5, No. 3, 2009.
  6. American Academy of Sleep Medicine. Clinical Guidelines for the Manual Titration of Positive Airway Pressure in Patients with Obstructive Sleep Apnea. Positive Airway Pressure Titration Task Force of the AASM. J Clin Sleep Med, Vol. 4, No.2, 2008.
  7. Balk EM, Moorthy D, Obadan NO, Patel K, Ip S, Chung M, Bannuru RR, Kitsios GD, Sen S, Iovin RC, Gaylor JM, D’Ambrosio C, Lau J. Diagnosis and Treatment of Obstructive Sleep Apnea in Adults. Comparative Effectiveness Review No. 32. (Prepared by Tufts Evidence-based Practice Center under Contract No. 290-2007-10055-1). AHRQ Publication No. 11-EHC052-EF. July 2011.
  8. Berry RB, Kryger MH, Massie CA. A novel nasal expiratory positive airway pressure (EPAP) device for the treatment of obstructive sleep apnea: a randomized controlled trial. Sleep. 2011 Apr 1;34(4):479-85.
  9. Blue Cross Blue Shield Association Medical Policy 2.01.18 – Diagnosis and Medical Management of Obstructive Sleep Apnea, 11/15.
  10. Blue Cross Blue Shield Association TEC Evaluations (1995, Tab 31).
  11. Blue Cross Blue Shield Association TEC Evaluations (1996, Tab 12).
  12. Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) Decision Memo for Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) Therapy for Obstructive Sleep Apnea (OSA) (CAG-00093R), (04/05).
  13. Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) National Coverage Determination (NCD) for Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) Therapy for Obstructive Sleep Apnea (OSA) (240.4). Effective date 03/13/08; accessed at cms.gov 06/06/16.
  14. Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) Transmittal 96 for Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) Therapy for Obstructive Sleep Apnea (OSA), 10/15/08.
  15. Centers for Medicare and Medicaid Services, Region C DMERC Local Carrier Determination (LCD) L33718 for Positive Airway Pressure (PAP) Devices for the Treatment of Obstructive Sleep Apnea, 10/01/15.
  16. Centers for Medicare and Medicaid Services, Region C DMERC Local Carrier Determination (LCD) L33800 for Respiratory Assist Devices, 01/01/16.
  17. Chai CL, Pathinathan A, Smith B. Continuous positive airway pressure delivery interfaces for obstructive sleep apnea. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4. Art. No.: CD005308. DOI: 10.1002/14651858. CD005308.pub2.
  18. ClinicalTrials.gov. Comparison of CPAP with SOMNOventCR in Patients with Underlying Heart Disease, Combined OSA and CSR (VCR). NCT: 00811668. (Last updated 08/14/09).
  19. ClinicalTrials.gov. Evaluation of Adherence and Therapeutic Effectiveness of Bi-Flex Versus CPAP in Children With OSA. Study NCT00458406.
  20. ClinicalTrials.gov. Investigation of a Novel Positive Pressure Therapy to Rescue Patients Failing to Tolerate CPAP During an Initial Encounter (BI PAP). Study NCT00635206.
  21. ClinicalTrials.gov. Mechanisms of Action of Adaptive Servoventilation. NCT: 00976417. (Last updated 09/14/09).
  22. ClinicalTrials.gov. Treatment of Cheyne-Stokes Respiration with Adaptive Servo Ventilation and Bilevel Ventilators in Patiens with Chronic Heart Failure. NCT: 00725595. (Last updated 08/25/08).
  23. ClinicalTrials.gov. Treatment of Predominant Central sleep Apnea by Adaptive Servo Ventilation in Patients with Heart Failure (Serve-HF). NCT: 00733343. (Last updated 11/16/09).
  24. Colrain IM; Brooks S; Black J. A pilot evaluation of a nasal expiratory resistance device for the treatment of obstructive sleep apnea. J Clin Sleep Med 2008; 4(5):426-433.
  25. ECRI Institute. Emerging Technology (TARGET) Evidence Report. Continuous positive airway pressure (CPAP) therapy for obstructive sleep apnea. (09/99).
  26. Epstein LJ; Kristo D; Strollo PJ; Friedman N; Malhotra A; Patil SP; Ramar K; Rogers R; Schwab RJ; Weaver EM; Weinstein MD. Clinical guideline for the evaluation, management and long-term care of obstructive sleep apnea in adults. J Clin Sleep Med 2009;5(3):263-276.
  27. Famey RJ, Walker JM, Boyle KM, Cloward TV, Shilling KC. Adaptive Servoventilation (ASV) in Patients with Sleep Disordered Breathing Associated with Chronic Opioid Medications for Non-Malignant Pain. J Clin Sleep Med, Vol. 4, No. 4, 2008.
  28. Gay P, Weaver T, et al, Evaluation of Positive Airway Pressure Treatment for Sleep Related Breathing Disorders in Adults. Sleep. 2006 Mar;29(3):381-401.
  29. Haniffa M, Lasserson TJ, Smith I. Interventions to improve compliance with continuous positive airway pressure for obstructive sleep apnea. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4. Art. No.: CD003531. DOI: 10.1002/14651858. CD003531.pub2.
  30. HCPCS Level II Coding (current edition).
  31. Javaheri S, Malik A, Smith J, Chung E. Adaptive Pressure Support Servoventilation: a Novel Treatment for Sleep Apnea Associated with Use of Opioids. J Clin Sleep Med, Vol.4, No.4, 2008.
  32. Journal of the American Medical Association – Obstructive Sleep Apnea, (09/27/00).
  33. Kushida CA, et al. Clinical Guidelines for the Manual Titration of Positive Airway Pressure in Patients with obstructive Sleep Apnea. Positive Airway Pressure titration Task Force of the American Academy of Sleep Medicine. J of Clin Sleep Med 2008; 4:157-171.
  34. Kushida CA; Chediak A; Berry RB; Brown LK; Gozal D; Iber C; Parthasarathy S; Quan SF; Rowley JA; Positive Airway Pressure Titration Task Force of the American Academy of Sleep Medicine. Clinical guidelines for the manual titration of positive airway pressure in patients with obstructive sleep apnea. J Clin Sleep Med 2008; 4(2): 157-171.
  35. Kushida CA; Littner MR; Hirshkowitz M et al. Practice parameters for the use of continuous and bilevel positive airway pressure devices to treat adult patients with sleep-related breathing disorders. SLEEP 2006; 29 (3): 375-380.
  36. Leidag M, Hader C, Keller T, Meyer Y, Rasche K. Mask leakage in continuous positive airway pressure and C-Flex. J Physiol Pharmacol. 2008 Dec; 59 Suppl 6:401-6.
  37. Littner Michael, Hirshkowitz Maxwell, et al. Practice Parameters for the Use of Auto-Titrating Continuous Positive Airway Pressure Devices for Titrating Pressures and Treating Adult Patients with Obstructive Sleep Apnea Syndrome. An American Academy of Sleep Medicine Report Standards of Practice Committee of the American Academy of Sleep Medicine. SLEEP, Vol. 25, No. 2, 2002.
  38. Loube, DI, et al. Consensus Statement. Indications for Positive Airway Pressure Treatment of Adult Obstructive Sleep Apnea Patients. Chest 1999; 115:863-866.
  39. Marshall NS, Neill AM, Campbell AJ. Randomised trial of compliance with flexible (C-Flex) and standard continuous positive airway pressure for severe obstructive sleep apnea. Sleep Breath. 2008 Nov; 12(4): 393-6. Epub 2008 May 31.
  40. Medicare Coverage Issues Manual (CIM 60-17) (accessed 04/05).
  41. Medicare Region C DMERC LCD L11518 for Positive Airway Pressure (PAP) Devices for the Treatment of Obstructive Sleep Apnea.
  42. Medicare Region C DMERC LCD L5023 for Respiratory Assist Devices (02/01/10).
  43. Medicare Region C DMERC Medicare Advisory – Issue 29, (Summer 1999).
  44. Medicare Region C DMERC Medicare Advisory – Issue 30, (Autumn 1999).
  45. Morgenthaler TI, Aurora RN, Brown T et al. Practice parameters for the use of autotitrating continuous positive airway pressure devices for titrating pressures and treating adult patients with obstructive sleep apnea syndrome: an update for 2007. An American Academy of Sleep Medicine report. Sleep 2008; 31(1):141-7.
  46. National Guideline Clearinghouse. Practice guidelines for the perioperative management of patients with obstructive sleep apnea: a report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Management of patients with Obstructive Sleep Apnea. (07/21/08).
  47. National Guideline Clearinghouse. Practice parameters for the use of continuous and bi-level positive airway pressure devices to treat adult patients with sleep-related breathing disorders. (05/23/06).
  48. Nilius G, Happel A, Domanski U, Ruhle KH. Pressure-relief continuous positive airway pressure vs. constant continuous positive airway pressure: a comparison of efficacy and compliance. Chest. 2006 Oct; 130(4): 1018-24.
  49. Pépin JL, Muir JF, Gentina T, Dauvilliers Y, Tamisier R, Sapene M, Escourrou P, Fleury B, Philip-Joet F, Philip P, d'Ortho MP. Pressure Reduction During Exhalation in Sleep Apnea Patients Treated by CPAP. Chest. 2009 Jun 30. [Epub ahead of print].
  50. Pepperell JCT, Maskell NA, Jones DR, Langford-Wiley, VA, Crosthwaite N, Strading JR, Davies RJO. A Randomized Controlled Trial of Adaptive Ventilation for Cheyne-Stokes Breathing in Heart Failure. Am J Respir Crit Care Med, Vol. 168, pp 1109-1114, 2003.
  51. Philippe C, Stoica-Herman M, Drouot X, Raffestin B, Escourrou P, Hittinger L, Michel P-L, Fouault S, d’Ortho M-P. Compliance with and effectiveness of adaptive servoventilation versus continuous positive airway pressure in the treatment of Cheyne-Stokes respiration in heart failure over a six month period. Heart 2006; 92:337-342.
  52. Rosenthal L, Massie CA, Dolan DC, Loomas B, Kram J, Hart RW. A multicenter, prospective study of a novel nasal EPAP device in the treatment of obstructive sleep apnea: efficacy and 30-day adherence. J Clin Sleep Med. 2009 Dec 15;5(6):532-7.
  53. Vital FMR, Saconato H, Ladeira MT, Sen A, Hawkes CA, Soares B, Burns KE. A., Atallah ÁN. Non-invasive positive pressure ventilation (CPAP or bi-level NPPV) for cardiogenic pulmonary edema. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 3. Art. No.: CD005351. DOI: 10.1002/14651858. CD005351.pub2.
  54. Wenzel M, Kerl J, Dellweg D, Barchfeld T, Wenzel G, Köhler D. Pneumologie. 2007 Nov; 61(11): 692-5. Epub 2007 Jul 27.

APROBACIÓN DEL COMITÉ:

Esta Guía de cobertura médica (MCG, Medical Coverage Guideline) fue aprobada por el Comité de Normas y Coberturas Médicas de BCBSF el 07/28/16.

INFORMACIÓN DE LAS ACTUALIZACIONES DE LA GUÍA:

02/15/01

Medical Coverage Guideline Reformatted.

01/01/02

HCPCS coding update.

02/28/02

Reviewed; reimbursement information added regarding supplies and accessories.

06/15/02

Revised AHI (i.e., RDI) requirement for patients with asymptomatic OSA; added Medicare & More program exception for reimbursement of accessories.

10/01/02

Local codes removed.

01/01/03

HCPCS coding update.

05/15/03

Reviewed; reimbursement limitation removed for accessories and supplies reported with positive airway pressure devices.

10/15/03

HCPCS code added (S8186).

01/01/04

Annual HCPCS coding update.

04/15/04

Scheduled review; added limitations for accessories, added cross-reference to the Oxygen MCG for oxygen used with CPAP; revised timeframe for physician follow-up to 90 days; revised coverage criteria to reflect AHI values of 5 – 14 and 15 or more.

06/15/04

Revised BiPAP coverage criteria; remove criteria regarding patient compliance.

01/15/05

Annual HCPCS coding update (A7045 added).

05/15/05

Scheduled review; add coverage criteria for APAP (DPAP); add A7046.

01/01/06

Annual HCPCS coding update: revise A7032 and A7033.

05/15/06

Scheduled review (consensus review); no change in coverage statement; references updated.

08/15/06

Revisions consisting of changes in coverage criteria for BiPAP and APAP/DPAP; added non-coverage statement and definition for BiPAP S/T.

07/01/07

HCPCS 3rd quarter coding update: added K0553, K0554, and K0555.

08/15/07

Reviewed; guideline reformatted; references updated.

01/01/08

Annual HCPCS coding update: added A7027, A7028, and A7029; removed K0553, K0554, and K0555.

02/15/08

Revised to expand ICD-9 diagnosis list for obstructive sleep apnea.

09/15/08

Scheduled review; added position statement regarding Smartcards; added limitation for A7027 and revised limitation for A7037; added Program Exception for Medicare Advantage products regarding Bi-PAP S/T and home sleep testing; updated references.

05/15/09

Revised to include coverage criteria for initial trial period for use of PAP devices and continuation beyond the initial trial period; added criteria for specific diagnoses/conditions; added criteria for determining compliance; added documentation requirements; reformatting revisions.

08/15/09

Revised position statement regarding data cards (e.g., Smart Card) for PAP devices; added position statement for C-Flex devices; updated references.

04/15/10

Scheduled review with revisions. MCG title changed. Added criteria regarding adaptive nasal ventilation (i.e., BiPAP with backup rate feature). Updated references.

08/15/10

Revision to Position Statement to include indicators for pediatric patients.

10/15/10

Revision; formatting changes; related ICD-10 codes added.

04/15/11

Scheduled review with revisions to address C-Flex, CPAP with ERP, and Bi-flex devices; references updated; formatting changes.

07/01/11

Revision; formatting changes.

11/15/11

Revision to add position statement regarding nasal expiratory positive airway pressure devices (EPAP).

11/15/12

Annual review; position statement unchanged; continuation of coverage criteria revised; references updated.

03/15/13

Reimbursement section revised; position statement unchanged.

12/15/13

Annual review; position statement unchanged; Program Exceptions section updated; references updated.

01/01/14

Annual HCPCS coding update: added A7047; updated Description section and Position Statement; formatting changes.

05/15/14

Revisions regarding APAP description; formatting changes.

05/15/15

Revision; position statements, description, and references updated; formatting changes.

11/01/15

Revision: ICD-9 Codes deleted.

08/15/16

Revision; position statement section and references updated; formatting changes.

Date Printed: October 20, 2017: 08:40 AM