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Date Printed: October 23, 2017: 07:26 AM

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04-76500-01

Fecha de entrada en vigencia original: 06/15/02

Revisado: 04/24/14

Editado: 05/15/14

Tema: Ecografía durante el embarazo

ESTA GUÍA DE COBERTURA MÉDICA NO ES UNA AUTORIZACIÓN, CERTIFICACIÓN, EXPLICACIÓN DE LOS BENEFICIOS NI GARANTÍA DE PAGO Y NO CONSTITUYE NI SUSTITUYE EL CONSEJO DE UN MÉDICO. TODAS LAS DECISIONES MÉDICAS SON RESPONSABILIDAD EXCLUSIVA DEL PACIENTE Y DEL MÉDICO. LOS BENEFICIOS SE DETERMINAN POR EL CONTRATO DEL GRUPO, EL FOLLETO DE BENEFICIOS DEL ASEGURADO O EL CERTIFICADO DEL SUSCRIPTOR VIGENTE CUANDO SE PRESTARON LOS SERVICIOS. ESTA GUÍA DE COBERTURA MÉDICA SE APLICA A TODAS LAS LÍNEAS COMERCIALES A MENOS QUE SE INDIQUE LO CONTRARIO EN LA SECCIÓN EXCEPCIONES DEL PROGRAMA.

           
Declaración de posición Facturación/ codificación Reembolso Excepciones del programa Definiciones Guías relacionadas
           
Otros Referencias Actualizaciones

 

   

           

DESCRIPCIÓN:

Nota: esta guía aborda los estudios ecográficos obstétricos durante el primero, segundo y tercer trimestre del embarazo.

Esta guía se basa en el Boletín de prácticas de ultrasonografía en el embarazo (2009, ratificado en 2011) del Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG, por sus siglas en inglés).

La ecografía obstétrica, también conocida como sonograma obstétrico o estudio sonográfico es un estudio de imágenes que usa ondas sonoras de alta frecuencia para ver cómo se está desarrollando un feto o bebé en el útero y valorar los órganos pélvicos femeninos. Se puede realizar una ecografía obstétrica durante cada trimestre (primero, segundo y tercero), utilizando un método transabdominal o transvaginal o ambos. El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG) usa los siguientes términos para describir los diversos tipos de estudios ecográficos que se realizan durante el segundo y tercer trimestre:

Estudio ecográfico obstétrico estándar: incluye una evaluación de la presentación del feto, el volumen del líquido amniótico, la actividad cardíaca, la posición de la placenta, la biometría fetal, el número de fetos y la inspección anatómica. El cuello uterino y las estructuras anexas se deben examinar según sea clínicamente pertinentes y siempre que sea técnicamente posible.

Estudio ecográfico obstétrico limitado: No sustituye al estudio ecográfico obstétrico; se realiza cuando es necesario investigar un cuestionamiento específico. Por ejemplo, para confirmar la actividad cardíaca fetal en un paciente que presenta sangrado vaginal o para establecer la presentación del feto en una paciente en trabajo de parto. Un estudio ecográfico obstétrico limitado también se puede realizar en cualquier trimestre para evaluar los intervalos intergenésicos, calcular el volumen del líquido amniótico, evaluar el cuello uterino y valorar la presencia de actividad cardíaca.

Estudio ecográfico obstétrico especializado: Se realiza un estudio anatómico detallado o dirigido cuando se sospecha una anomalía con base en los antecedentes, anomalías de laboratorio (por ejemplo, proteína A plasmática asociada al embarazo [PAPP-A, por sus siglas en inglés]), gonadotropina coriónica humana [hcG], inhibina A, muestra de las vellosidades coriónicas [CVS, por sus siglas en inglés]), o los resultados de un estudio ecográfico obstétrico estándar o limitado.

Estudio ecográfico obstétrico del primer trimestre

Un estudio ecográfico obstétrico del primer trimestre es un estudio ecográfico que se realiza antes de las 13 semanas y 6 días de gestación. Las indicaciones para realizar estudios ecográficos obstétricos del primer trimestre incluyen, entre otras, las siguientes indicaciones:

• Para confirmar la presencia de embarazo intrauterino

• Para evaluar la sospecha de un embarazo ectópico

• Para definir la causa de sangrado vaginal

• Para evaluar dolor pélvico

• Para estimar la edad gestacional

• Para diagnosticar o evaluar gestaciones múltiples

• Para confirmar la actividad cardíaca

• Como complemento de una muestra de vellosidades coriónicas, transferencia de embrión y localización y retiro de un dispositivo intrauterino

• Para valorar ciertas anomalías fetales, tales como anencefalia, en pacientes de alto riesgo

• Para evaluar masas pélvicas maternas o anomalías uterinas

• Para detectar aneuploidía fetal

• Para evaluar la sospecha de mola hidatiforme

Estudio ecográfico obstétrico del segundo y tercer trimestre

Un estudio ecográfico obstétrico del segundo y tercer trimestre puede ser beneficioso en muchas situaciones. Las indicaciones para realizar estudios ecográficos obstétricos del segundo y tercer trimestre incluyen, entre otras, las siguientes indicaciones:

• Cálculo de la edad gestacional

• Evaluación del crecimiento fetal

• Evaluación de sangrado vaginal

• Evaluación de dolor abdominal y pélvico

• Evaluación de insuficiencia cervical

• Determinación de la presentación fetal

• Evaluación de sospecha de gestación múltiple

• Complemento de la amniocentesis u otro procedimiento

• Discrepancia significativa entre el tamaño uterino y las fechas clínicas

• Evaluación de la masa pélvica

• Evaluación de sospecha de mola hidatiforme

• Complemento de colocación de cerclaje cervical

• Evaluación de sospecha de embarazo ectópico

• Evaluación de sospecha de muerte fetal

• Evaluación de sospecha de anomalía uterina

• Evaluación del bienestar fetal

• Evaluación de sospecha de anomalías del líquido amniótico

• Evaluación de sospecha de desprendimiento de placenta

• Complemento de una versión cefálica externa

• Evaluación de la ruptura de membranas prematura y/o trabajo de parto prematuro

• Evaluación de marcadores bioquímicos anómalos

• Evaluación de seguimiento de anomalía fetal

• Evaluación de seguimiento de la ubicación de la placenta por sospecha de placenta previa

• Evaluación por antecedentes de anomalía congénita

• Evaluación de la condición fetal en pacientes que reciben tardíamente atención prenatal

• Para valorar hallazgos que puedan aumentar el riesgo de aneuploidía

• Detección de anomalías fetales

Conforme con la ACOG, ante la ausencia de indicaciones específicas para un estudio ecográfico obstétrico; los estudios ecográficos obstétricos que se realicen entre las semanas 18 y 20 de gestación permiten una exploración razonable de la anatomía fetal y un cálculo preciso de la edad gestacional. A las semanas 18 a 20 de la gestación, los órganos anatómicamente complejos, tales como el corazón y el cerebro del feto se pueden visualizar con suficiente claridad como para permitir la detección de muchas malformaciones importantes. Esta recomendación se basa principalmente en el consenso y las opiniones expertas. También, la ACOG indica que puede ser posible documentar las estructuras normales antes de las 18 semanas, aunque algunas estructuras pueden ser difíciles de visualizar debido al tamaño, la posición y el movimiento del feto, las cicatrices abdominales de la madre y el grosor aumentado de la pared abdominal de la madre. Un estudio ecográfico obstétrico del segundo o tercer trimestre puede plantear limitaciones técnicas para una evaluación anatómica debido a la obtención de imágenes de calidad subóptima; cuando esto sucede, el informe del estudio ecográfico obstétrico debe documentar la naturaleza de la limitación técnica. Un estudio de seguimiento puede ser útil.

La ecografía tridimensional (3D) se usa para crear una imagen superficial del feto en el útero e imágenes transversales desde cualquier ángulo. Para la construcción del la imagen ecográfica en 3D, el software automáticamente graba y almacena la imagen como parte del proceso. La imagen ecográfica en 3D almacenada se puede girar para obtener diferentes vistas de la superficie y secciones transversales desde ángulos que no están disponibles con la ecografía bidimensional (2D).

La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés), considera el uso del equipo ecográfico, como los dispositivos de 3D y 4D, para obtener vídeos del feto de "recuerdo" como un uso no autorizado del equipo médico.

DECLARACIÓN DE POSICIÓN:

 

Certificado de Necesidad Médica

Enviar un Certificado de Necesidad Médica (Certificate of Medical Necessity, CMN) completado junto con su solicitud para la ecografía durante el embarazo para agilizar el proceso de revisión médica.

1. Haga clic en el enlace Ecografía durante el embarazo - Certificado de Necesidad Médica (MS Word) para abrir el formulario.

2. Complete meticulosamente todos los campos.

3. Imprima y envíe una copia del formulario junto con su solicitud.

Nota: Florida Blue actualiza regularmente estos formularios. Asegúrese de usar la versión más reciente de un CMN antes de enviarla a Florida Blue. Para obtener una lista completa de los certificados de necesidad médica (CMN, por su sigla en inglés) disponibles, visite la página Certificados de necesidad médica.

NOTA: la cobertura para ecografías obstétricas (OB) está sujeta a los términos, las limitaciones y los máximos de los beneficios del asegurado. Consulte lo que está escrito en el contrato en lo que respecta a las ecografías obstétricas (OB).

Un estudio ecográfico obstétrico inicial cumple con la definición de necesidad médica.

Los estudios ecográficos obstétricos en el primer trimestre de embarazo cumplen con la definición de necesidad médica por un motivo médico, incluido, entre otros, los siguientes:

• Evaluación de sospecha de embarazo ectópico

• Evaluación de sangrado vaginal

• Evaluación de dolor pélvico

• Cálculo de la edad gestacional

• Diagnóstico o evaluación de gestaciones múltiples

• Para confirmar la actividad cardíaca

• Evaluación de anomalías fetales en personas de alto riesgo

• Evaluación de masas pélvicas maternas y/o anomalías uterinas

• Evaluación de sospecha de mola hidatiforme

Los estudios ecográficos obstétricos en el segundo o tercer trimestre del embarazo cumplen con la definición de necesidad médica por un motivo médico incluidos, entre otros, los siguientes:

• Cálculo de la edad gestacional

• Evaluación del crecimiento fetal

• Evaluación de sangrado vaginal

• Evaluación de dolor abdominal y pélvico

• Evaluación de insuficiencia cervical

• Determinación de la presentación fetal

• Evaluación de una gestación múltiple (por ejemplo, discrepancia de crecimiento)

• Evaluación de la masa pélvica

• Evaluación de sospecha de mola hidatiforme

• Evaluación de sospecha de embarazo ectópico

• Evaluación de sospecha de muerte fetal

• Evaluación de sospecha de anomalía uterina

• Evaluación de sospecha de anomalías del líquido amniótico

• Evaluación de sospecha de desprendimiento de placenta

• Evaluación de la ruptura de membranas prematura y/o trabajo de parto prematuro

• Evaluación de seguimiento de anomalía fetal

• Evaluación de seguimiento de la ubicación de la placenta por sospecha de placenta previa

El uso de ecografías bidimensionales (2D), tridimensionales (3D) o cuatridimensionales (4D) (por ejemplo, ecografías y fotografías de recuerdo) con el único objetivo de ver al feto, obtener una fotografía del feto o determinar el sexo del feto no cumple con la definición de necesidad médica. La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés), considera el uso del equipo ecográfico, como los dispositivos de 3D y 4D, para obtener vídeos del feto de "recuerdo" como un uso no autorizado del equipo médico. Falta evidencia científica en las publicaciones médicas arbitradas en lo que respecta al impacto del uso de la ecografía bidimensional (2D), tridimensional (3D) o cuatridimensional (4D) sin una indicación médica en los resultados de la salud.

INFORMACIÓN PARA FACTURACIÓN/CODIFICACIÓN:

Los siguientes códigos se puede usar para describir la ecografía obstétrica del útero grávido:

Codificación CPT:

76801

Ultrasound, pregnant uterus, real time with image documentation, fetal and maternal evaluation, first trimester (less than 14 weeks 0 days), transabdominal approach; single or first gestation

76802

Ultrasound, pregnant uterus, real time with image documentation, fetal and maternal evaluation, first trimester (less than 14 weeks 0 days), transabdominal approach; each additional gestation (List separately in addition to code for primary procedure performed)

76805

Ultrasound, pregnant uterus, real time with image documentation; (fetal and maternal evaluation), after first trimester (greater than or equal to 14 weeks 0 days), transabdominal approach; single or first gestation

76810

Ultrasound, pregnant uterus, real time with image documentation; (fetal and maternal evaluation), after first trimester (greater than or equal to 14 weeks 0 days), transabdominal approach; each additional gestation (List separately in addition to code for primary procedure)

76811

Ultrasound, pregnant uterus, real time with image documentation, fetal and maternal evaluation plus detailed fetal anatomic examination, transabdominal approach; single or first gestation

76812

Ultrasound, pregnant uterus, real time with image documentation, fetal and maternal evaluation plus detailed fetal anatomic examination, transabdominal approach; each additional gestation (List separately in addition to code for primary procedure)

76815

Ultrasound, pregnant uterus, real time with image documentation, limited (e.g., fetal heart beat, placental location, fetal position AND/OR qualitative amniotic fluid volume), one or more fetuses

76816

Ultrasound, pregnant uterus, real time with image documentation, follow-up (e.g., re-evaluation of fetal size by measuring standard growth parameters and amniotic fluid volume, re-evaluation of organ system(s) suspected or confirmed to be abnormal on a previous scan), transabdominal approach, per fetus

76817

Ultrasound, pregnant uterus, real time with image documentation, transvaginal

INFORMACIÓN DE REEMBOLSOS:

Consulte la sección titulada Declaración de posición.

Códigos LOINC:

Es posible que la siguiente información sea necesaria para respaldar la necesidad médica: historial clínico y examen físico del médico, notas de evolución del médico, plan de tratamiento y motivo para realizar la ecografía del útero grávido.

Tabla de documentación

Códigos LOINC

Código modificador
LOINC
del período

Descripción de los códigos modificadores LOINC del período

Historia clínica y examen físico

28626-0

18805-2

Incluir todos los datos del tipo seleccionado que representen observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

Nota de evolución del médico tratante

18741-9

18805-2

Incluir todos los datos del tipo seleccionado que representen observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

Plan de tratamiento

18776-5

18805-2

Incluir todos los datos del tipo seleccionado que representen observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

EXCEPCIONES DEL PROGRAMA:

Programa para empleados federales (FEP, Federal Employee Program): seguir las pautas del FEP.

Organización de cuentas estatales (SAO, State Account Organization): seguir las pautas del SAO.

Productos Medicare Advantage:

No se encontró la determinación nacional de cobertura (NCD) o la determinación local de cobertura (LCD) al momento de la fecha de edición más reciente de la guía.

DEFINICIONES:

Desprendimiento de placenta: separación prematura de la placenta de la pared del útero.

Anencefalia: un defecto en el cierre del tubo neural durante el desarrollo fetal. El tubo neural es un conducto estrecho que se dobla y cierra entre las semanas 3 y 4 de embarazo para formar el cerebro y la médula espinal del embrión. La anencefalia ocurre cuando el extremo cefálico (cabeza) del tubo neural no cierra, resultando en la ausencia de una porción importante del cerebro, cráneo y pericráneo (cuero cabelludo).

Aneuploidía: tener un número de cromosomas que no es un múltiplo exacto del número haploide normal.

Anteparto: ocurre antes del inicio de la labor de parto.

Toma de muestra de vellosidades coriónicas (CVS): extracción de un pequeño pedazo de tejido placentario (vellosidades coriónicas) del útero durante las primeras etapas del embarazo (aproximadamente entre las semanas 10 y 12) para el diagnóstico prenatal de defectos genéticos.

Embarazo ectópico: gestación fuera del útero (por ejemplo, en una trompa de Falopio o en la cavidad peritoneal).

Mola hidatiforme: una masa en el útero que consiste de vellosidades coriónicas degeneradas, hipetróficas y edematosas que crecen en grupos parecidos a racimos de uvas. Generalmente se desarrolla después de la fertilización de un óvulo enucleado, y que puede o no contener tejido fetal.

Macrosomía: exceso de crecimiento importante.

Aborto diferido: la muerte intrauterina de un feto que no es seguida por la expulsión del cuerpo del producto de la concepción.

Oligohidramnios: deficiencia de líquido amniótico que a veces resulta en un defecto embrionario por la adherencia entre el embrión y la placenta.

Placenta previa: una implantación anormal de la placenta en o cerca de la abertura del cuello uterino de manera que tiende a preceder al niño durante el nacimiento y que por lo general causa una hemorragia materna grave.

Trimestre: cualquiera de los periodos de tres meses en los que se divide el embarazo.

• Primer trimestre del embarazo: menos de 14 semanas

• Segundo trimestre del embarazo: semanas 14 a 28

• Tercer trimestre del embarazo: semanas 28 a 40

GUÍAS RELACIONADAS:

Infertilidad, 02-6000-24
Medición de la translucencia nucal fetal para la detección del síndrome de Down, 03-59000-17

OTROS:

Otros nombres que se usan para informar la ecografía durante el embarazo:

Ecografía obstétrica

Ultrasonografía obstétrica

Sonografía

REFERENCIAS:

  1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Committee Opinion-Nonmedical Use of Obstetric Ultrasonography, Number 297, August 2004.
  2. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Committee Opinion-Guidelines for Diagnostic Imaging During Pregnancy, Number 299, September 2004.
  3. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Practice Bulletin-Ultrasonography in Pregnancy, Number 58, December 2004.
  4. American College of Radiology (ACR) Guideline for the Performance of Antepartum Obstetrical Ultrasound, 10/01/03.
  5. American College of Radiology (ACR) Guideline for the Performance of Obstetrical Ultrasound, 2007.
  6. American Institute of Ultrasound Medicine Official Statement for 3D Technology, 11/12/05.
  7. American Institute of Ultrasound Medicine Official Statement for Keep Sake Fetal Imaging, 06/22/05.
  8. American Institute of Ultrasound Medicine (AIUM) Practice Guideline for the Performance of Obstetric Ultrasound Examinations, 2007.
  9. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI) Health Care Guideline: Routine Prenatal Care Fourteenth Edition, July 2010.
  10. Maxwell C, Glanc P. Imaging and obesity: a perspective during pregnancy. American Journal of Roentgenology 2001; 196(2):311-319.
  11. Moran M, McAuliffe FM. Imaging and assessment of placental function. Journal of Clinical Ultrasound 2011; 39(7): 390-398.
  12. Nonmedical use of obstetric ultrasonography. ACOG Committee Opinion No. 297. American College of Obstetricians and Gyncologists 2004 (Reaffirmed 2009); 104: 423-4.
  13. Ultrasonography in pregnancy. ACOG Practice Bulletin No. 101. American College of Obstetricians and Gynecologists 2009 (reaffirmed 2011); 113: 451-61.
  14. U.S. Food and Drug Administration (FDA) Center for Devices and Radiological Health (CDRH)-Fetal Keepsake Videos, 08/30/05.
  15. Whitworth M, Bricker L, Neilson JP et al. Ultrasound for fetal assessment in early pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010; 4 (16): CD007058.

APROBACIÓN DEL COMITÉ:

Esta Guía de cobertura médica (MCG, Medical Coverage Guideline) fue aprobada por el Comité de Normas y Coberturas Médicas de BCBSF el 24/04/2014.

INFORMACIÓN DE LAS ACTUALIZACIONES DE LA GUÍA:

06/15/02

Medical Coverage Guideline Reformatted; revised diagnosis list and limitations.

11/15/02

Revised to include additional ICD-9 diagnosis codes.

01/01/03

2003 CPT code update.

06/15/04

Scheduled review, no revisions.

04/15/06

Revised description section to include indications for performance of obstetric ultrasound. Added non-covered statement for ultrasounds performed solely without a medical indication. Updated references.

04/15/07

Scheduled review. No change in coverage.

08/15/07

Revision: guideline reformatted.

11/15/07

Updated ICD-9 diagnoses.

05/15/09

Annual review. No change in position statements. Updated references.

02/15/11

Revision; related ICD-10 codes added.

10/01/11

Revision; formatting changes.

12/01/11

Update; added related ICD-10 codes. Revision; changed 656.83 to 656.33. Updated references.

05/15/12

Guideline reviewed. Updated description. Revised position statement; expanded covered indications. Revised and updated ICD-9 and ICD-10 codes. Added cross reference for Infertility MCG, 02-56000-24 and Measurement of Fetal Nuchal Translucency for Detection of Down Syndrome MCG, 03-59000-17. Updated references.

05/15/14

Deleted diagnoses codes and limitation statement for (76801, 76805, 76811, 76815, and 76817).

Date Printed: October 23, 2017: 07:26 AM