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Date Printed: December 18, 2017: 03:05 PM

Private Property of Blue Cross and Blue Shield of Florida.
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05-86000-30

Fecha de entrada en vigencia original: 06/15/11

Revisado: 04/24/14

Editado: 01/01/15

Tema: Estudio del Virus del Papiloma Humano (HPV, por sus siglas en inglés)

ESTA GUÍA DE COBERTURA MÉDICA NO ES UNA AUTORIZACIÓN, CERTIFICACIÓN, EXPLICACIÓN DE LOS BENEFICIOS NI UNA GARANTÍA DE PAGO, NI SUSTITUYE NI CONSTITUYE AVISOS MÉDICOS. TODAS LAS DECISIONES MÉDICAS SON RESPONSABILIDAD EXCLUSIVA DEL PACIENTE Y EL MÉDICO. LOS BENEFICIOS SE DETERMINAN EN EL CONTRATO GRUPAL, EL FOLLETO DE BENEFICIOS PARA LOS MIEMBROS O EL CERTIFICADO INDIVIDUAL DEL SUSCRIPTOR EN VIGENCIA AL MOMENTO EN QUE SE PRESTARON LOS SERVICIOS. ESTA GUÍA DE COBERTURA MÉDICA SE APLICA A TODAS LAS LÍNEAS COMERCIALES A MENOS QUE SE INDIQUE LO CONTRARIO EN LA SECCIÓN EXCEPCIONES DEL PROGRAMA.

           
Declaración de posición Facturación/ Codificación Reembolso Excepciones del programa Definiciones Guías relacionadas
           
Otros Referencias Actualizaciones    
           

DESCRIPCIÓN:

El virus del papiloma humano (HPV) se ha asociado con el desarrollo de la neoplasia intraepitelial cervical (NIC) que luego puede evolucionar en un cáncer cervical invasivo. Esto ha generado el desarrollo de técnicas de análisis para detectar la presencia de ciertas cepas de HPV de alto riesgo en un intento por mejorar la especificidad de la prueba de Papanicolaou (Pap) tradicional.

Aunque la infección por HPV se ha asociado con el desarrollo de cáncer cervical, muchas infecciones desaparecen de forma espontánea, y las lesiones de menor grado pueden remitir o desaparecer, particularmente en las mujeres jóvenes.

Varios equipos de prueba de HPV han recibido la aprobación previa a la comercialización de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. (FDA), incluidas la prueba de HPV Digene® (Qiagen Inc., Valencia, CA), la prueba Cervista™ HPV HR (Hologic, Bedford, MA) y la prueba de HPV Cobas® (Roche, Basel, Suiza). Las pruebas están aprobadas por la FDA para solo dos indicaciones: para el estudio de seguimiento de las mujeres cuyos resultados de la prueba de Pap son irregulares, y para el análisis de cáncer cervical en combinación con una prueba de Papanicolau en mujeres mayores de 30 años.

DECLARACIÓN DE POSICIÓN:

El estudio de HPV, en conjunto con la prueba de Papanicolau, cumple con la definición de necesidad médica para el fin de analizar a mujeres de 30 años y mayores para detectar anomalías cervicales.

El estudio de HPV cumple con la definición de necesidad médica para el fin de realizar un seguimiento antes de las pruebas de HPV positivas en mujeres de 30 años y mayores.

El estudio de HPV de la prueba de Papanicolau que tiene una interpretación de células atípicas de importancia indeterminada (ASCUS) cumple con la definición de necesidad médica para las mujeres de cualquier edad con alto riesgo*, síntomas, o una prueba de Papanicolau anterior irregular.

*(Los factores de riesgo pueden incluir infección de VIH, un sistema inmunitario comprometido, exposición intrauterina a dietilestilbestrol (DES) y el tratamiento previo de una lesión precancerígena de alto grado o cáncer cervical).

El estudio de HPV se considera como experimental o en fase de investigación para todas las demás indicaciones, que incluyen:

Las pruebas clínicas disponibles en las publicaciones médicas arbitradas no son suficientes como para permitir conclusiones sobre la eficacia y los resultados netos en la salud.

INFORMACIÓN PARA FACTURACIÓN/CODIFICACIÓN:

Codificación CPT:

87623

Infectious agent detection by nucleic acid (DNA or RNA); Human Papillomavirus (HPV), low-risk types (e.g., 6, 11, 42, 43, 44)

87624

Infectious agent detection by nucleic acid (DNA or RNA); Human Papillomavirus (HPV), high-risk types (e.g.,16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68)

87625

Infectious agent detection by nucleic acid (DNA or RNA); Human Papillomavirus (HPV), types 16 and 18 only, includes type 45, if performed

INFORMACIÓN DE REEMBOLSOS:

El estudio de HPV se limita a 1 en 3 años para las mujeres de bajo riesgo de 30 años o mayores que reciben resultados de prueba negativos tanto en el análisis citológico cervical como en el estudio de HPV.

EXCEPCIONES DEL PROGRAMA:

Programa para empleados federales (FEP, Federal Employee Program): seguir las pautas del FEP.

Organización de cuentas estatales (SAO, State Account Organization): seguir las pautas de la SAO.

Productos Medicare Advantage:

La siguiente Determinación de cobertura local (LCD, Local Coverage Determination) se revisó en la fecha de edición más reciente de la guía: Servicios no cubiertos (L29288) ubicados en fcso.com

DEFINICIONES:

No se aplica ninguna definición específica de la guía.

GUÍAS RELACIONADAS:

OTROS:

No corresponde ninguno.

REFERENCIAS:

  1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), Office of Communications News Release. Exceptions to Pap Screening in Adolescents (HPV Testing Not Recommended), July 21, 2010.
  2. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), Practice Bulletin Number 109 Cervical Cytology Screening, December 2009.
  3. Blue Cross Blue Shield Association Medical Policy Reference Manual, 2.04.09, Cervical Cancer Screening Technologies with Pap and HPV, 10/11 (archived).
  4. Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Cervical Cancer Screening Guidelines for Average-Risk Women, accessed at cdc.gov 03/18/14.
  5. First Coast Service Options, Inc. Local Coverage Determination (LCD): Noncovered Services (L29288), 03/14.
  6. Leinonen M, et al, Age-Specific Evaluation of Primary Human Papillomavirus Screening vs. Conventional cytology in a Randomized Setting, J Natl Cancer Inst 2009; 101:1612-1623.
  7. National Cancer Institute (NCI), Fact Sheet- HPV and Cancer (Reviewed: 05/15/12). Accessed at cancer.gov 03/18/14.
  8. National Comprehensive Cancer Network (NCCN), Clinical Practice Guidelines in Oncology – Cervical Cancer Screening, Version 2.2012.
  9. Saslow D, Solomon D, et al, American Cancer Society, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, and American Society for Clinical Pathology Screening Guidelines for the Prevention and Early Detection of Cervical Cancer, 2012 American Journal of Clinical Pathology, 137, 516-542.
  10. Solomon, D, et al on behalf of the Cytopathology Education and Technology Consortium (CETC), Statement on HPV DNA Test Utilization, Am J Clin Pathol 2009, 131:768-769.
  11. U.S. Food and Drug Administration (FDA), Premarket Approval, CERVISTA HPV, 03/09.
  12. U.S. Food and Drug Administration (FDA), Premarket Approval, COBAS HPV TEST, 04/11.
  13. U.S. Food and Drug Administration (FDA), Premarket Approval, Digene HPV DNA Test, 03/03.
  14. U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF), Screening for Cervical Cancer, 03/12. Accessed at: uspreventiveservicestaskforce.org 03/18/14.

APROBACIÓN DEL COMITÉ:

Esta Guía de cobertura médica (MCG, Medical Coverage Guideline) fue aprobada por el Comité de Cobertura y Normas Médicas de BCBSF el

04/24/14.

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INFORMACIÓN DE LAS ACTUALIZACIONES DE LA GUÍA:

06/15/11

New Medical Coverage Guideline.

06/15/12

Annual review; position statement, description section, Medicare Advantage program exception, and references updated.

06/15/13

Annual review; position statements maintained and references updated; formatting changes.

05/15/14

Annual review; position statements maintained and references updated.

01/01/15

Annual HCPCS/CPT update. Added codes 87623-87625; removed codes 87620-87622.

07/15/16

Revision; position statement section updated; formatting changes.

Date Printed: December 18, 2017: 03:05 PM