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Date Printed: August 23, 2017: 05:48 AM

Private Property of Blue Cross and Blue Shield of Florida.
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01-95805-02

Fecha de vigencia original: 11/15/2001

Revisado: 6/23/2011

Editado: 11/01/15

Tema: Estudios de conducción nerviosa; Estudios de la onda F; Estudios del reflejo H

ESTA GUÍA DE COBERTURA MÉDICA NO ES UNA AUTORIZACIÓN, CERTIFICACIÓN, EXPLICACIÓN DE LOS BENEFICIOS NI GARANTÍA DE PAGO Y NO CONSTITUYE NI SUSTITUYE EL CONSEJO DE UN MÉDICO. TODAS LAS DECISIONES MÉDICAS SON RESPONSABILIDAD EXCLUSIVA DEL PACIENTE Y EL MÉDICO. LOS BENEFICIOS SE DETERMINAN POR EL CONTRATO DEL GRUPO, EL FOLLETO DE BENEFICIOS DEL ASEGURADO O EL CERTIFICADO DEL SUSCRIPTOR VIGENTE CUANDO SE PRESTARON LOS SERVICIOS. ESTA GUÍA DE COBERTURA MÉDICA SE APLICA A TODAS LAS LÍNEAS COMERCIALES A MENOS QUE SE INDIQUE LO CONTRARIO EN LA SECCIÓN EXCEPCIONES DEL PROGRAMA.

Declaración de posición Facturación/codificación Reembolso Excepciones del programa Definiciones Guías relacionadas
Otro Referencias Actualizaciones    

DESCRIPCIÓN:

La medicina electrodiagnóstica (EDX, electrodiagnostic medicine) es una extensión de la evaluación clínica de pacientes con trastornos del sistema nervioso periférico o central. Los estudios EDX suelen ser cruciales para la evaluación de los síntomas, el logro de un diagnóstico apropiado y en el seguimiento del proceso patológico y su repuesta a la terapia en pacientes con trastornos neuromusculares. Los estudios EDX incluyen los siguientes:

Esta guía de cobertura médica aborda los estudios de conducción nerviosa (NCS), los estudios del reflejo H y los estudios de la onda F.

Los estudios de conducción nerviosa motores, sensoriales y mixtos, y los estudios de respuestas tardías (estudios de las ondas F y del reflejo H) suelen ser complementarios y llevarse a cabo durante la misma evaluación del paciente. Aunque la estimulación de los nervios es similar en todos los NCS, las características de los estudios motores, sensoriales y mixtos son diferentes. En cada caso, se estimula un nervio correcto y se realiza un registro de los nervios correspondientes o del músculo que es inervado por el nervio motor.

Los estudios de la onda F y del reflejo H son evaluaciones no invasivas del sistema nervioso periférico. El tronco nervioso se estimula y se registra la respuesta del músculo inervado. Estos estudios evalúan toda la longitud del nervio, desde la médula espinal hasta el músculo inervado.

Las pruebas del reflejo H y de la onda F detectan patologías proximales en los nervios que no serían detectadas mediante las técnicas estándar de conducción nerviosa motora y sensorial, tales como lesiones a nivel de la raíz nerviosa que pueden presentarse en radiculopatías cervicales o lumbares, o en el síndrome de Guillian-Barre.

Los estudios de la onda F de un nervio casi nunca se llevan a cabo sin un estudio de conducción nerviosa motora de ese nervio. Los estudios de la onda F valoran la función nerviosa motora en toda la longitud de ese nervio. Se pueden realizar varios estudios de la onda F en un paciente durante una sesión. La cantidad necesaria de estudios de la onda F depende del diagnóstico inicial y de los hallazgos electrodiagnósticos con los que ya se cuenta. Es común que se necesiten dos estudios de la onda F, y a veces más. Cuando los estudios de la onda F están indicados en una extremidad, la misma cantidad de estudios deben realizarse en la extremidad opuesta con fines comparativos. No es raro que se realicen cuatro estudios diferentes de la onda F, dos en la extremidad afectada y dos en la extremidad no afectada, que servirán como controles normales.

Los estudios del reflejo H implican a los nervios sensoriales y motores. Evalúan la función nerviosa sensorial y motora, y sus conexiones en la médula espinal. Normalmente involucran la evaluación del nervio motor tibial y el complejo muscular gastrocnemio-sóleo, y no suelen realizarse en conjunto con los estudios convencionales de conducción nerviosa de este par nervio-músculo. Por lo general, se efectúan solo uno o dos estudios del reflejo H en un paciente durante una sesión. Las anomalías bilaterales del reflejo H del complejo gastrocnemio-sóleo suelen ser signos tempranos de estenosis espinal, radiculopatías S1 bilaterales y polineuropatías periféricas. En raras ocasiones, se realizan estudios del reflejo H en otros músculos aparte del complejo gastrocnemio-sóleo, como por ejemplo, en las extremidades superiores. En condiciones tales como las radiculopatías cervicales o plexopatías braquiales, un estudio del reflejo H puede llevarse a cabo en el brazo (músculo flexor radial del carpo). Otros músculos que pueden someterse a la prueba, aunque muy rara vez, son los músculos intrínsecos cortos de la mano y el pie.

Se han desarrollado equipos portátiles para ofrecer estudios de conducción nerviosa in situ. Estos equipos portátiles tienen algoritmos computacionales que son capaces de dirigir la aplicación del estímulo, medir y analizar la respuesta y de proporcionar un reporte detallado de los resultados del estudio. La conducción nerviosa automatizada puede utilizarse en diversos entornos, incluidos los consultorios de atención primaria, sin la necesidad de capacitación o equipos especializados.

Las pruebas de conducción nerviosa que se realizan in situ (en el consultorio o clínica) también se han propuesto para el diagnóstico de neuropatía periférica y, especialmente, para detectar neuropatías en pacientes con diabetes. La neuropatía periférica es relativamente común es pacientes con diabetes mellitus, y el diagnóstico suele efectuarse clínicamente a través de un examen físico. La neuropatía diabética periférica puede dar lugar a una morbilidad importante, que incluye dolor, deformidad y ulceraciones en los pies. Las guías para la práctica clínica recomiendan el uso de herramientas sensoriales sencillas para el diagnóstico, como el monofilamento Semmes-Weinstein de 10 gramos o el diapasón (afinador de horquilla) de 128 Hz. Estas pruebas simples pronostican la presencia de neuropatía definida por los criterios electrofisiológicos con un alto grado de precisión. Las pruebas electrofisiológicas pueden usarse en estudios de investigación y ser necesarias en casos con presentaciones atípicas.

NC-stat® por NeuroMetrix es un equipo portátil para pruebas de conducción nerviosa diseñado para usarse en el lugar donde se recibe la atención médica. El sistema consta de una matriz de biosensores, un monitor electrónico y un sistema remoto generador de reportes. El biosensor es una matriz preconfigurada y desechable que consta de un ánodo y cátodo estimuladores, un termómetro digital de la superficie cutánea y un sensor de respuestas. Las matrices de biosensores están disponibles para la evaluación de los nervios sensoriales y motores de la muñeca (mediano y cubital), y del pie (peroneo, tibial posterior y sural). Un chip empotrado en el panel del biosensor mide la temperatura superficial de la piel, el algoritmo analítico ajusta las diferencias en temperatura desde 30º C, o si la temperatura de la superficie cutánea es menor a 23º C, el monitor indicará que es necesario calentar la extremidad. Los datos se envían a una computadora remota a través de un módem ubicado en la estación de acoplamiento, y la computadora remota genera un reporte basado en el promedio de 6 respuestas, el cual se recibe por fax o por correo electrónico. Además de la aplicación de estímulos y generación de reportes automatizados, el análisis de NC-stat ajusta el cálculo según la temperatura corporal, la estatura y el peso, y utiliza el promedio de 6 respuestas. La sensibilidad del equipo a los potenciales de amplitud de los nervios sensoriales es de 2.1 µV, los valores por debajo de este se analizan como cero, y las respuestas con artefactos se eliminan automáticamente del análisis.

Actualmente se comercializan varios equipos para pruebas de conducción nerviosa in situ. NeuroMetrix recibió la autorización específica para comercializar NC-stat® a través del proceso 510(k) de la Administración de Alimentos y Drogas de los EE. UU. (FDA, U.S. Food and Drug Administration) en 1998, y se registraron como equipos previamente evaluados y registrados el electromiógrafo TECA modelo 10 y el Neurometer por Neurotron, que mide el umbral de vibración. El uso previsto registrado ante la FDA era “para medir señales neuromusculares que son útiles para el diagnóstico y la evaluación de neuropatías sistémicas y por compresión”. Además, la solicitud aprobada declaró “El NC-stat está diseñado para usarse como un complemento y no como reemplazo de las mediciones electrodiagnósticas convencionales”. Posteriormente, NeuroMetrix recibió permiso de la FDA para comercializar modelos más nuevos con biosensores y cambios tecnológicos que permiten que el NC-stat se use para los nervios motores y sensoriales de la muñeca (mediano y cubital) y del pie (peroneo, tibial y sural). El uso previsto conforme al registro en la aprobación 510(k) de 2006 (#K060584) es “estimular y medir las señales neuromusculares que son útiles para el diagnóstico y la evaluación de neuropatías sistémicas y por compresión”. El XLTek Neuropath (Excel-Tech) recibió autorización para su comercialización a través del proceso 510(k) de la FDA en 2006; las indicaciones son las mismas que las del NC-stat. El Neural-Scan™ NCS (Excite Medical) es un equipo de diagnóstico Clase I (generalmente no requieren autorización de la FDA) que se comercializa "como parte de la [sic] exploración neurológica o para detectar neuropatías periféricas”.

DECLARACIÓN DE POSICIÓN:

Cuando una decisión terapéutica se basa en los resultados de las pruebas, los Estudios de conducción nerviosa (NCS) cumplen con la definición de necesidad médica cuando se cumplen TODOS los siguientes criterios:

Puede haber casos en los que una EMG de aguja no se realiza rutinariamente junto con los estudios de conducción nerviosa. Los estudios de conducción nerviosa que se realizan solos (sin un NEMG) cumplen con la definición de necesidad médica para las siguientes situaciones:

Las pruebas de conducción nerviosa automatizadas o los estudios de conducción nerviosa no invasivos con equipos de mano portátiles (por ejemplo, el sistema NC-stat, el sistema de monitoreo de la conducción nerviosa Brevio®) son experimentales o están en fase de investigación porque no hay datos científicos suficientes que permitan llegar a conclusiones acerca de la efectividad de estas pruebas de conducción nerviosa en comparación con las pruebas electrodiagnósticas convencionales.

INFORMACIÓN PARA FACTURACIÓN/CODIFICACIÓN:

Los siguientes códigos se pueden usar para describir los estudios de conducción nerviosa:

Codificación CPT:

95885*

Needle electromyography, each extremity, with related paraspinal areas, when performed, done with nerve conduction, amplitude and latency/velocity study; limited (List separately in addition to code for primary procedure)

95886*

Needle electromyography, each extremity, with related paraspinal areas, when performed, done with nerve conduction, amplitude and latency/velocity study; complete, five or more muscles studied, innervated by three or more nerves or four or more spinal levels (List separately in addition to code for primary procedure)

95887*

Needle electromyography, non-extremity (cranial nerve supplied or axial) muscle(s) done with nerve conduction amplitude and latency/velocity study (List separately in addition to code for primary procedure)

95905

Motor and/or sensory nerve conduction, using preconfigured electrode array(s), amplitude and latency/velocity study, each limb, includes F-wave study when performed, with interpretation and report (investigational)

95907

Nerve conduction studies; 1-2 studies

95908

Nerve conduction studies; 3-4 studies

95909

Nerve conduction studies; 5-6 studies

95910

Nerve conduction studies; 7-8 studies

95911

Nerve conduction studies; 9-10 studies

95912

Nerve conduction studies; 11-12 studies

95913

Nerve conduction studies; 13 or more studies

NOTAS DE LOS CÓDIGOS

Según la instrucción de CPT:

Consulte en el Apéndice J del libro de códigos CPT los estudios de conducción nerviosa sugeridos para condiciones médicas y diagnósticos específicos.

Codificación HCPCS:

G0453

Continuous intraoperative neurophysiology monitoring, from outside the operating room (remote or nearby), per patient, (attention directed exclusively to one patient) each 15 minutes (list in addition to primary procedure)

Códigos de diagnóstico ICD-10 que respaldan la necesidad médica (vigencia a partir del 10/1/2015):

E10.40 – E10.49

Type 1 diabetes mellitus with diabetic neuropathy, unspecified

E10.610

Type 1 diabetes mellitus with diabetic neuropathic arthropathy

E11.40 – E11.49

Type 2 diabetes mellitus with diabetic neuropathy, unspecified

E11.610

Type 2 diabetes mellitus with diabetic neuropathic arthropathy

E13.42

Other specified diabetes mellitus with diabetic polyneuropathy

G12.0

Infantile spinal muscular atrophy, type 1 (Werdnig-Hoffman)

G12.1

Other inherited spinal muscular atrophy

G12.20

Motor neuron disease, unspecified

G12.21

Amyotrophic lateral sclerosis

G12.22

Progressive bulbar palsy

G12.29

Other motor neuron disease

G12.8

Other spinal muscular atrophies and related syndromes

G12.9

Spinal muscular atrophy, unspecified

G54.0 – G54.9

Nerve root and plexus disorders

G55

Nerve root and plexus compressions in diseases classified elsewhere

G56.00 – G56.92

Mononeuropathies of upper limb

G57.00 – G57.92

Mononeuropathies of lower limb

G589

Mononeuropathy, unspecified

G60.0 – G60.8

Hereditary and idiopathic neuropathy

G61.0 – G61.9

Inflammatory polyneuropathy

G62.0 – G62.9

Other and unspecified polyneuropathies

G63

Polyneuropathy in diseases classified elsewhere

G64

Other disorders of peripheral nervous system

G70.00 – G70.01

Myasthenia gravis

G71.0

Muscular dystrophy

G71.11 – G71.19

Myotonic disorders

G71.2

Congenital myopathies

G71.3

Mitochondrial myopathy, not elsewhere classified

G71.8

Other primary disorders of muscles

G71.9

Primary disorder of muscle, unspecified

G72.0 – G72.9

Other and unspecified myopathies

G73.1 – G73.7

Disorders of myoneural junction and muscle in diseases classified elsewhere

G90.50

Complex regional pain syndrome I, unspecified

G90.511 – G90.519

Complex regional pain syndrome I, upper limb

G90.519

Complex regional pain syndrome I of unspecified upper limb

G90.521 – G90.529

Complex regional pain syndrome I, lower limb

G90.529

Complex regional pain syndrome I of unspecified lower limb

G90.59

Complex regional pain syndrome I of other specified site

G93.3

Postviral fatigue syndrome

M21.331 – M21.339

Wrist drop (acquired)

M21.371 – M21.379, M21,6x1 – M21.6x9

Other acquired deformities of foot and ankle (foot drop)

M21.961, M21.962, M21.969

Unspecified acquired deformity of lower leg

M50.10 – M50.13

Cervical disc disorder with radiculopathy

M51.14 – M51.17

Radiculopathy (thoracic, thoracolumbar, lumbar, or lumbosacral)

M54.10 – M54.18

Neuritis or radiculitis

M54.2

Cervicalgia

M54.30 – M54.32

Sciatica

M54.40 – M54.42, M54.5

Lumbago

M62.40, M62.411- M62.49

Muscle contractures

M62.50 – M62.59

Muscle wasting and atrophy, not elsewhere classified

M62.830 – M62.838

Spasm of muscle

M79.2

Neuralgia, neuritis and radiculitis, unspecified

M79.601 – M79.676

Pain in limb

M96.1

Postlaminectomy syndrome, not elsewhere classified

R20.0 – R20.9

Disturbance of skin sensation

R27.0 – R27.9

Lack of coordination

R53.0

Neoplastic (malignant) related fatigue

R53.1

Weakness

R53.81 – R53.83

Other malaise and fatigue (generalized weakness)

S14.2xxA – S14.9xxA

S14.2xxD – S14.9xxD

S14.2xxS – S14.9xxS

Injury to other and unspecified nerves

S34.6xxA – S34.6xxS

S34.8xxA – S34.8xxS

S34.9xxA – S34.9xxS

Injury of nerves of abdomen, lower back, and pelvis level

S84.801A – S84.801S

S84.802A – S84.802S

S84.809A –S84.809S

Injury of other nerves at lower leg level

S94.8x1A – S94.8x1S

S94.8x2A – S94.8x2S

S94.8x9A – S94.8x9S

Injury to other nerves of ankle and foot level

INFORMACIÓN DE REEMBOLSOS:

Para el reembolso de las pruebas electrodiagnósticas se requiere que el médico supervisor, en lugar de una entidad subcontratada, reporte el componente profesional.

El reembolso de los códigos 95907, 95908, 95909, 95910, 95911, 95912 O 95913 de estudios de conducción nerviosa está limitado a un código de estudios de conducción nerviosa por día y está limitado a un total combinado de tres (3) estudios en 6 meses; los servicios que superen estas limitaciones quedan sujetos a revisión médica de la necesidad médica.

El reembolso de la electromiografía de aguja se limita a lo siguiente:

NOTA: la necesidad médica de los servicios que excedan estas limitaciones quedan sujetos a revisión de la necesidad médica e incluirían condiciones como, por mencionar algunas, pacientes con trastornos neuromusculares complejos o pacientes cuyas condiciones médicas cambian con rapidez. La documentación debe incluir las notas de evolución y notas de procedimientos del médico, que documenten los antecedentes de la disfunción nerviosa sensorial y/o motora del paciente, y debe incluir un registro impreso de los resultados del estudio de conducción nerviosa (NCS). Los reportes de los NCS deben documentar los nervios que se evaluaron, la distancia entre los puntos de estimulación y de registro, la velocidad de conducción, los valores de latencia y la amplitud. También puede incluirse la temperatura de las extremidades estudiadas.

Códigos LOINC:

TABLA DE DOCUMENTACIÓN

CÓDIGOS LOINC

CÓDIGO MODIFICADOR LOINC DEL PERÍODO

DESCRIPCIÓN DE LOS CÓDIGOS MODIFICADORES LOINC DEL PERÍODO

Notas de evolución del médico tratante

18741-9

18805-2

Incluir todos los datos del tipo seleccionado que representen observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

Nota de procedimientos del médico

11505-5

18805-2

Incluir todos los datos del tipo seleccionado que representen observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

Estudios de electrofisiología neuromuscular (es decir, resultados del estudio de conducción nerviosa [NCS])

27897-8

18805-2

Incluir todos los datos del tipo seleccionado que representen observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

EXCEPCIONES DEL PROGRAMA:

Programa para empleados federales (FEP, Federal Employee Program): seguir las pautas del FEP.

Organización de cuentas estatales (SAO, State Account Organization): seguir las pautas de SAO.

Productos Medicare Advantage: la siguiente Determinación de cobertura local (LCD, Local Coverage Determination) se revisó en la fecha de edición más reciente de la guía: Electromiografía y estudios de conducción nerviosa (Electromyography and Nerve Conduction Studies, L21964) que se encuentra en fcso.com.

DEFINICIONES:

Antidrómico: impulsos de conducción en una dirección opuesta a la normal.

Gastrocnemio: es el músculo más grande y superficial de la pantorrilla, cuyas dos cabezas se originan desde los cóndilos del fémur y su tendón se inserta como parte del tendón de Aquiles; también llamado músculo gemelo.

Mononeuropatía múltiple: significa la implicación focal de dos o más nervios, normalmente como resultado de un trastorno generalizado, como diabetes mellitus o vasculitis.

Mononeuropatía: trastorno de un solo nervio, que con frecuencia se debe a causas locales como traumatismos o atrapamiento, como en el síndrome del túnel carpiano. Los pacientes con mononeuropatías presentan signos y síntomas motores y/o sensoriales debido a la lesión de un nervio en particular.

Miopatías: es un grupo de diversos trastornos caracterizados por la disfunción primaria de músculos esqueléticos e incluye polimiositis, distrofia muscular y miopatías congénitas, tóxicas y metabólicas.

Neuritis: trastornos inflamatorios de los nervios causados por infecciones o autoinmunidad.

Neuropatías: se presentan de diversas formas, en diferentes edades, y con cuadros clínicos muy diversos; pueden ser adquiridas o hereditarias. La característica común es la fisiopatología de las neuronas motoras en el cuerno anterior de la médula espinal (neuropatías motoras) o, con menor frecuencia, de los ganglios de la raíz dorsal (neuropatías sensoriales).

Ortodrómica: impulsos de conducción en la dirección normal; se dice de las fibras nerviosas.

Neuropatía y polineuropatía periférica: síndromes que resultan de lesiones difusas de los nervios periféricos que normalmente se manifiestan como debilidad, pérdida sensorial y disfunción autonómica.

Plexopatías: ubicadas entre las raíces y los nervios periféricos, y sus trastornos con frecuencia representan un verdadero reto clínico. Las manifestaciones de una plexopatía pueden presentarse en un sitio distante al del origen de la lesión nerviosa.

Polineuropatías: enfermedades que afectan los axones de los nervios periféricos, sus cubiertas de mielina, o ambas; se manifiestan por signos y síntomas sensoriales, motores y autonómicos.

Radiculitis: inflamación de las raíces nerviosas espinales, acompañada de dolor e hiperestesia.

Radiculopatía: cualquier condición patológica de las raíces de los nervios espinales.

Distrofia simpática refleja: es una respuesta excesiva o anormal del sistema nervioso simpático a las lesiones del hombro y brazo, muy rara vez en pierna; ardor o dolor después de traumatismo en una extremidad de una severidad mayor al esperado para la lesión desencadenante; el hallazgo individual más frecuente es normalmente dolor o ardor en una extremidad lesionada. Por lo general, están presentes manifestaciones de inestabilidad vasomotora e incluyen alteraciones en la temperatura, color y textura de la piel en la extremidad afectada.

Sóleo: es un músculo ancho y plano de la pierna que se dispone profundamente por debajo del gastrocnemio, se origina en la porción posterosuperior de la tibia y el peroné y desde un arco tendinoso que hay entre estos huesos, se inserta mediante un tendón que se une con el del gastrocnemio para formar el tendón de Aquiles; su función es flexionar el pie.

GUÍAS RELACIONADAS:

No corresponde ninguna.

OTROS:

No corresponde ninguno.

REFERENCIAS:

  1. American Association of Neuromuscular & Electrodiagnostic Medicine (AANEM). Proper performance and interpretation of electrodiagnostic studies. Muscle Nerve 2006; 33(3):436-9.
  2. American Association of Neuromuscular & Electrodiagnostic Medicine (AANEM) Model Policy for Needle Electromyography and Nerve Conduction Studies. Accessed 06/07/11.
  3. Blue Cross and Blue Shield Association Medical Policy Reference Manual, 2.01.77 Automated Point-of-Care Nerve Conduction Tests, (06/06/10).
  4. ECRI Health Technology Assessment Information Services. Custom Hotline Response. Point of Care Nerve Conduction Tests. Updated 05/02/07.
  5. Florida Medicare Part B Local Coverage Determination. L21964 Electromyography and Nerve Conduction Studies. 01/01/10.
  6. Hayes, Inc. Health Technology Brief. Nc-stat® System (NeuroMetrix Inc.) for Noninvasive Nerve Conduction Testing of Upper Extremity Neuropathy. Lansdale, PA: Hayes, Inc.; February 2007. Update performed 02/28/08.
  7. Jablecki CK, Andary MT, Floeter MK, Miller RG, Quartly CA, Vennix MJ, Wilson JR; American Association of Electrodiagnostic Medicine; American Academy of Neurology; American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation. Practice parameter: Electrodiagnostic studies in carpal tunnel syndrome. Report of the American Association of Electrodiagnostic Medicine, American Academy of Neurology, and the American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation. Neurology. 2002 Jun 11; 58(11): 1589-92.

APROBACIÓN DEL COMITÉ:

Esta Guía de cobertura médica (MCG, Medical Coverage Guideline) fue aprobada por el Comité de Normas y Coberturas Médicas de BCBSF el 23 de junio de 2011.

INFORMACIÓN DE LAS ACTUALIZACIONES DE LA GUÍA:

11/15/01

Medical Coverage Guideline Reformatted and revised.

12/15/02

Added coverage information added for current perception threshold testing (G0255).

10/15/03

Annual Review. Developed separate MCG 01-95805-18 for Current Perception Threshold Testing.

03/15/04

Review and revision to guideline consisting of adding additional ICD-9 codes.

09/15/07

Review and revision of guideline consisting of updated references and reformatted guideline.

09/15/08

Review and revision of guideline consisting of updated references.

07/15/09

Revision of Position Statement to add coverage criteria; updated ICD-9 diagnosis code table to include fifth digit specificity as applicable; add reimbursement statement regarding billing of professional components; updated references.

01/01/10

Annual HCPCS coding update: added 95905.

10/15/10

Revision; related ICD-10 codes added.

04/01/11

2nd Quarter HCPCS coding update: deleted S3905.

07/15/11

Scheduled review; position statement unchanged; related ICD-10 codes added; formatting changes, and references updated.

01/01/12

Annual HCPCS coding update: added 95885, 95886, and 95887.

03/15/12

Revision; added Medicare Program Exception regarding 95905.

06/15/12

Added coding information relevant to 95920.

01/01/13

Annual CPT/HCPCS coding update: added 95907-95913; deleted 95900, 95903, 95904, 95934, and 95936; revised coding notation to replace 95920 with 95940 and 95941; added G0453; updated reimbursement section.

05/11/14

Revision: Program Exceptions section updated.

11/01/15

Revision: ICD-9 Codes deleted.

Date Printed: August 23, 2017: 05:48 AM