Print

Date Printed: October 20, 2017: 02:04 PM

Private Property of Blue Cross and Blue Shield of Florida.
This medical policy (medical coverage guideline) is Copyright 2017, Blue Cross and Blue Shield of Florida (BCBSF). All Rights Reserved. You may not copy or use this document or disclose its contents without the express written permission of BCBSF. The medical codes referenced in this document may be proprietary and owned by others. BCBSF makes no claim of ownership of such codes. Our use of such codes in this document is for explanation and guidance and should not be construed as a license for their use by you. Before utilizing the codes, please be sure that to the extent required, you have secured any appropriate licenses for such use. Current Procedural Terminology (CPT) is copyright 2017 American Medical Association. All Rights Reserved. No fee schedules, basic units, relative values, or related listings are included in CPT. The AMA assumes no liability for the data contained herein. Applicable FARS/DFARS restrictions apply to government use. CPT® is a trademark of the American Medical Association. The use of specific product names is illustrative only. It is not intended to be a recommendation of one product over another, and is not intended to represent a complete listing of all products available.

01-92000-17

Fecha de entrada en vigencia original: 04/17/00

Revisado: 08/26/10

Editado: 08/15/16

Tema: Imagen de diagnóstico oftálmica por escaneo computarizado

ESTA GUÍA DE COBERTURA MÉDICA NO ES UNA AUTORIZACIÓN, CERTIFICACIÓN, EXPLICACIÓN DE LOS BENEFICIOS NI GARANTÍA DE PAGO Y NO CONSTITUYE NI SUSTITUYE EL CONSEJO DE UN MÉDICO. TODAS LAS DECISIONES MÉDICAS SON RESPONSABILIDAD EXCLUSIVA DEL PACIENTE Y EL MÉDICO. LOS BENEFICIOS SE DETERMINAN POR EL CONTRATO DEL GRUPO, EL FOLLETO DE BENEFICIOS DEL ASEGURADO O EL CERTIFICADO DEL SUSCRIPTOR VIGENTE CUANDO SE PRESTARON LOS SERVICIOS. ESTA GUÍA DE COBERTURA MÉDICA SE APLICA A TODAS LAS LÍNEAS COMERCIALES A MENOS QUE SE INDIQUE LO CONTRARIO EN LA SECCIÓN EXCEPCIONES DEL PROGRAMA.

           
Declaración de posición Facturación/ codificación Reembolso Excepciones del programa Definiciones Guías relacionadas
           
Otro Referencias Actualizaciones    
           

DESCRIPCIÓN:

La imagen de diagnóstico oftálmica por escaneo computarizado (SCODI, scanning computerized diagnostic ophthalmic imaging) incluye a la polarimetría láser, la tomografía de coherencia óptica (OCT, optical coherence tomography) y la tomografía con láser confocal. Estos dispositivos de prueba usan imágenes videográficas digitalizadas para efectuar mediciones topográficas cuantitativas de la cabeza del nervio óptico y la retina que lo rodea. A continuación se describen varios métodos:

DECLARACIÓN DE POSICIÓN:

La imagen de diagnóstico oftálmica por escaneo computarizado, segmento posterior, (códigos CPT 92133, 92134) cumple con la definición de necesidad médica cuando se utiliza:

El daño glaucomatoso está basado en los siguientes criterios:

Daño glaucomatoso leve o sospecha de glaucoma que se demuestra por uno (1) de los siguientes:

Daño glaucomatoso moderado que se demuestra por uno (1) de los siguientes:

La imagen de diagnóstico oftálmica por escaneo computarizado cumple con la definición de necesidad médica en pacientes con daño glaucomatoso avanzado que presenten cualquiera de lo siguiente, únicamente cuando el examen del campo visual no pueda ser llevado a cabo inicialmente:

En caso de daño glaucomatoso avanzado deben realizarse exámenes del campo visual. En las fases avanzadas del glaucoma, cuando la capa de fibras nerviosas está muy dañada, es más probable que el examen del campo visual detecte cambios pequeños que la imagen de diagnóstico oftálmica por escaneo computarizado no detecta, a menos que no pueda realizarse el examen de campo visual.

La imagen de diagnóstico oftálmica por escaneo láser computarizado, del segmento posterior, se considera como experimental o en fase de investigación cuando se realiza únicamente como método de detección, para confirmar un diagnóstico conocido de glaucoma, u otras indicaciones no enumeradas, ya que no existe evidencia clínica suficiente que respalde el uso de estos estudios para la toma de decisiones sobre esas afecciones.

La imagen de diagnóstico oftálmica por escaneo computarizado, del segmento anterior, con interpretación y reporte, unilateral (código CPT 92132) se considera como experimental o en fase de investigación, ya que la evidencia clínica publicada no respalda su valor clínico.

INFORMACIÓN PARA FACTURACIÓN/CODIFICACIÓN:

Codificación CPT:

92132

Scanning computerized ophthalmic diagnostic imaging, anterior segment, with interpretation and report, unilateral or bilateral (investigational)

92133

Scanning computerized ophthalmic diagnostic imaging, posterior segment, with interpretation and report, unilateral or bilateral; optic nerve

92134

Scanning computerized ophthalmic diagnostic imaging, posterior segment, with interpretation and report, unilateral or bilateral; retina

Códigos de diagnóstico ICD-10 que respaldan la necesidad médica: (Entrada en vigencia el 10/1/15)

B39.4

Histoplasmosis capsulate, unspecified

B73.01 – B73.09

Onchocerciasis with eye disease

C69.30 – C69.32

Malignant neoplasm of choroid

C71.0 – C71.9

Malignant neoplasm of brain

D18.09

Hemangioma of other sites

D31.30 – D31.32

Benign neoplasm of choroid

E08.311 – E08.39

Diabetes mellitus due to underlying condition with ophthalmic complications

E09.311 – E09.39

Drug or chemical induced diabetes mellitus with ophthalmic complications

E10.311 – E10.39

Type 1 diabetes mellitus with ophthalmic complications

E11.311 – E11.39

Type 2 diabetes mellitus with ophthalmic complications

E13.311 – E13.39

Other specified diabetes mellitus with ophthalmic complications

G45.3

Amaurosis fugax

H05.00 – H05.9

Disorders of the orbit

H15.041 – H15.043

Scleritis with corneal involvement

H15.811 – H15.859

Staphyloma; scleral ectasia

H21.231 – H21.239

Degeneration of iris (pigmentary)

H21.331 – H21.333

Parasitic cyst of iris, ciliary body or anterior chamber

H21.551 – H21.553

Recession of changer angle

H30.001 – H31.93

Chorioretinal inflammation

H31.001 – H31.8

Other disorders of choroid

H32

Chorioretinal disorders in diseases classified elsewhere

H33.001 – H33.8

Retinal detachment with retinal breaks

H34.00 – H34.9

Retinal vascular occlusions

H35.00 – H35.82

Other retinal disorders

H36

Retinal disorders in diseases classified elsewhere

H40.001 – H40.009

Preglaucoma

H40.011 – H40.019

Open angle glaucoma with borderline findings, low risk

H40.021 – H40.029

Open angle glaucoma with borderline findings, high risk

H40.031 – H40.039

Anatomical narrow angle glaucoma

H40.041 – H40.049

Steroid responder

H40.051 – H40.059

Ocular hypertension

H40.061 – H40.069

Primary angle closure without glaucoma damage

H40.10X0 – H40.11X4

Open angle glaucoma

H40.1210 – H40.1294

Low-tension glaucoma

H40.1310 – H40.1394

Pigmentary glaucoma

H40.1410 – H40.1494

Capsular glaucoma with pseudoexfoliation of lens

H40.1510 – H40.1594

Residual stage of open-angle glaucoma

H40.20X0 – H40.20X4

Unspecified primary angle-closure glaucoma

H40.2110 – H40.2194

Acute angle-closure glaucoma, attack or crisis

H40.2210 – H40.2294

Chronic angle-closure glaucoma

H40.231 – H40.239

Intermittent angle-closure glaucoma

H40.241 – H40.249

Residual stage of angle-closure glaucoma

H40.30X0 – H40.33X4

Glaucoma secondary to eye trauma

H40.40X0 – H40.43X4

Glaucoma secondary to eye inflammation

H40.50X0 – H40.53X4

Glaucoma secondary to other eye disorders

H40.60X0 – H40.63X4

Glaucoma secondary to drugs

H40.811 – H40.9

Other and unspecified glaucoma

H42

Glaucoma in diseases classified elsewhere

H43.00 – H43.9

Disorders of vitreous body

H44.121 – H44.123

Parasitic endophthalmitis

H44.131 – H44.139

Sympathetic uveitis

H44.20 – H44.23

Degenerative myopia

H44.40 – H44.449

Hypotony of eye

H46.00 – H47.399

Disorders of optic nerve and visual pathways

H47.511 – H47.649

Disorders of other visual pathways and visual cortex

H53.40 – H53.489

Visual field defects

Q14.0 – Q14.9

Congenital malformations of posterior segment of eye

Q15.0

Congenital glaucoma

Q75.2

Hypertelorism

Z09

Encounter for follow-up examination after completed treatment for conditions other than malignant neoplasm

Z79.899

Other long term (current) drug therapy

Códigos LOINC:

Es posible que la siguiente información sea necesaria para respaldar la necesidad médica: notas de consultas del médico, notas de evolución del médico, pruebas o estudios oftalmológicos y plan de tratamiento.

Tabla de documentación

Códigos LOINC

Código modificador
LOINC

del periodo

Descripción de los códigos modificadores LOINC del período

Nota de la evaluación y manejo oftalmológico

34808-6

18805-2

Incluir todos los datos del tipo seleccionado que representen observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

Nota de consultas oftalmológicas

34807-8

18805-2

Incluir todos los datos del tipo seleccionado que representen observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

Estudios oftalmológicos/optométricos (conjunto)

28619-5

18805-2

Incluir todos los datos del tipo seleccionado que representen observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

Plan de tratamiento

18776-5

18805-2

Incluir todos los datos del tipo seleccionado que representen observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

Nota de derivación de oftalmología

57150-5

18805-2

Incluir todos los datos del tipo seleccionado que representen observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

INFORMACIÓN DE REEMBOLSOS:

Consulte la sección titulada DECLARACIÓN DE POSICIÓN.

EXCEPCIONES DEL PROGRAMA:

Programa para empleados federales (FEP, Federal Employee Program): seguir las pautas del FEP.

Organización de cuentas estatales (SAO, State Account Organization): seguir las pautas del SAO.

Productos Medicare Advantage: La siguiente Determinación de cobertura local (LCD, Local Coverage Determination) y que se encuentra en www.fcso.com, se revisó en la fecha de edición más reciente de la guía: Imagen de diagnóstico oftálmica por escaneo computarizado (Scanning Computerized Ophthalmic Diagnostic Imaging (SCODI) (L29276).

DEFINICIONES:

Aplanación: llanura excesiva, como la de la córnea.

Curvado(a): en forma de arco.

Cuerpo ciliar: es la estructura del ojo que libera un líquido transparente (humor acuoso) dentro del ojo.

Córnea: es la cubierta transparente en forma de cúpula que está en la parte anterior del ojo y que cubre el iris y ayuda a concentrar la luz en la retina.

Glaucoma: es un grupo de enfermedades oculares caracterizado por el aumento de la presión intraocular que causa cambios patológicos en el disco óptico y defectos en el campo de visión.

Intraocular: adentro del ojo.

Iris: es el disco de color que está adentro del ojo y que controla el tamaño de la pupila.

Isóptero: es una línea que representa el área dentro del campo de visión en que la agudeza visual es la misma.

Escotoma: es un área de visión perdida o disminuida dentro del campo visual, rodeada por un área de visión normal o menos disminuida.

GUÍAS RELACIONADAS:

No corresponde ninguna.

OTROS:

No corresponde ninguna.

REFERENCIAS:

  1. Agency for Healthcare Research and Quality. National Guideline Clearinghouse. Guidelines Summary NGC-6911. Diabetic Retinopathy. 05/15/09.
  2. Agency for Healthcare Research and Quality. National Guideline Clearinghouse. Guidelines Summary NGC-6913. Idiopathic Macular Hole. 05/15/09.
  3. Agency for Healthcare Research and Quality. National Guideline Clearinghouse. Guidelines Summary NGC-7151. Age-Related Macular Degeneration. 09/01/09.
  4. American Academy of Ophthalmology (AAO). Primary Open-Angle Glaucoma (Initial Evaluation). Summary of Benchmarks for Preferred Practice Pattern Guidelines. November 2008.
  5. American Academy of Ophthalmology (AAO). Primary Open-Angle Glaucoma (Follow-up Evaluation). Summary of Benchmarks for Preferred Practice Pattern Guidelines. November 2008.
  6. American Academy of Ophthalmology (AAO). Primary Open-Angle Glaucoma Suspect (Initial and Follow-up Evaluation). Summary of Benchmarks for Preferred Practice Pattern Guidelines. November 2008.
  7. American Academy of Ophthalmology Ophthalmic Technology Assessment-Optic Nerve Head and Retinal Nerve Fiber Layer Analysis. Accessed 09/19/03.
  8. American Medical Association, CPT (current edition).
  9. Blue Cross Blue Association Medical Policy Reference Manual. 9.03.06 – Ophthalmologic Techniques of Evaluating Glaucoma. 11/12/09.
  10. Blue Cross Blue Shield Association Technology Assessment-Retinal Nerve Fiber Layer Analysis for the Diagnosis and Management of Glaucoma, Vol. 18, No. 17, 08/03.
  11. ECRI-Health Technology Assessment Information Service-Confocal Scanning Laser Ophthalmoscopy for the Diagnosis of Glaucoma, Issue No. 35, 07/00.
  12. Florida Medicare Part B Local Coverage Determination. Scanning Computerized Ophthalmic Diagnostic Imaging (SCODI) (L29276). 02/02/09 (revised 01/29/13).
  13. Greenfield et al. Role of Optic Nerve Imaging in Glaucoma Clinical Practice and Clinical Trials. Am J Ophthalmol. 2008 Apr; 145(4):598-603. Epub 2008 Mar 4.
  14. Halkaidakis et al. Comparison of Optical Coherence Tomography and Scanning Laser Polarimetry in Glaucoma, Ocular Hypertension, and Suspected Glaucoma. Ophthalmic Surg Laser Imaging. 2008 Mar-Apr: 39(2): 125-132.
  15. Hayes Directory of Technology of Assessments-Scanning Laser Polarimetry for Detection and Monitoring of Glaucoma, 06/02.
  16. Ortega et al. Discrimination between Glaucomatous and Nonglaucomatous Eyes Using Quantitative Imaging Devices and Subjective Optic Nerve Head Assessment. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2006 Aug;47(8): 3374-80
  17. Ortega et al. Effect of Glaucomatous Damage on Repeatability of Confocal Scanning Laser Ophthalmoscope, Scanning Laser Polarimetry, and Optical Coherence Tomography. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2007 Mar; 48(3): 1156-63.
  18. Shah et al. Combining Structural and Functional Testing for Detection of Glaucoma. Ophthalmology. 2006 Sep; 113(9): 1593-602.
  19. Vessani et al. Comparison of Quantitative Imaging Devices and Subjective Optic Nerve Head Assessment by General Ophthalmologists to Differentiate Normal From Glaucomatous Eyes. J Glaucoma. 2009 Mar;18(3): 253-61.

APROBACIÓN DEL COMITÉ:

Esta Guía de cobertura médica (MCG, Medical Coverage Guideline) fue aprobada por el Comité de Normas y Coberturas Médicas de BCBSF el 26/08/2010.

INFORMACIÓN DE LAS ACTUALIZACIONES DE LA GUÍA:

04/17/00

New MCG.

10/02/00

Various revisions.

12/31/00

Various revisions.

10/25/01

Reviewed investigational status – no changes.

08/15/02

Guidelines 01-92000-17 and 01-92000-19 combined. Optical Coherence Tomography added.

10/15/03

Annual review; reformatted description section, added additional ICD-9 diagnoses for Medicare & More that support medical necessity, deleted the reimbursement statement for code 92135 and codes (92081, 92082, and 92083), updated references. Added diagnoses 362.50 – 362.57 (Degeneration of macula and posterior pole).

10/16/03

Added statement for optical coherence tomography (OCT) for Medicare & More.

01/15/04

Deleted program exceptions for Medicare & More for 92135. Revised covered ICD-9 CM diagnoses for scanning computerized ophthalmic diagnostic imaging (92135) to be consistent with local Medicare B Medical Policy.

07/15/04

Guideline archived, no longer scheduled for review.

02/15/10

Guideline revised, reformatted and returned to active status. Description section updated, ICD 9 coding revised, and References updated.

09/15/10

Revision: MCG title changed; updated Billing/Coding Information section; updated Definitions section; added Program Exception for Medicare Advantage; revised Reimbursement Information section, and formatting changes.

10/15/10

Revision; related ICD-10 codes added.

01/01/11

Annual HCPCS coding update. Added codes 92132, 92133, and 92134; deleted codes 92135 and 0187T.

04/15/11

Revision; revised description and position statement sections for clarification; updated ICD-9 and ICD-10 coding sections; added formatting changes.

09/15/11

Revision; formatting changes.

10/01/11

Revision; added ICD9 codes 365.05, 365.06, 365.70, 365.71, 365.72 and 365.74.

04/01/12

Revision; updated ICD10 coding with new and revised codes.

12/15/12

Revision; updated ICD10 coding.

02/15/13

Revision; added ICD9 codes 368.46, 368.47, V58.69 and V67.51; added ICD10 code Z09. Updated references.

08/15/13

Revision; added ICD9 codes 250.50, 250.51, 250.52, 250.53.

11/15/13

Revision; updated program exceptions section. Reformatted guideline.

05/11/14

Revision: Program Exceptions section updated.

10/01/15

Revision; updated ICD9 and ICD10 coding sections.

11/01/15

Revision: ICD-9 Codes deleted.

08/15/16

Revision; updated ICD10 coding.

Date Printed: October 20, 2017: 02:04 PM