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Date Printed: August 23, 2017: 01:38 PM

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02-61000-30

Fecha de vigencia original: 15 de febrero de 2004

Revisado: 05/28/15

Editado: 08/15/16

Tema: Inyecciones en facetas articulares

ESTA GUÍA DE COBERTURA MÉDICA NO ES UNA AUTORIZACIÓN, CERTIFICACIÓN, EXPLICACIÓN DE LOS BENEFICIOS NI GARANTÍA DE PAGO Y NO CONSTITUYE NI SUSTITUYE EL CONSEJO DE UN MÉDICO. TODAS LAS DECISIONES MÉDICAS SON RESPONSABILIDAD EXCLUSIVA DEL PACIENTE Y EL MÉDICO. LOS BENEFICIOS SE DETERMINAN POR EL CONTRATO DEL GRUPO, EL FOLLETO DE BENEFICIOS DEL ASEGURADO O EL CERTIFICADO DEL SUSCRIPTOR VIGENTE CUANDO SE PRESTARON LOS SERVICIOS. ESTA GUÍA DE COBERTURA MÉDICA SE APLICA A TODAS LAS LÍNEAS COMERCIALES A MENOS QUE SE INDIQUE LO CONTRARIO EN LA SECCIÓN EXCEPCIONES DEL PROGRAMA.

           
Declaración de posición Facturación/ codificación Reembolso Excepciones del programa Definiciones Guías relacionadas
           
Otro Referencias Actualizaciones    
           

DESCRIPCIÓN:

Las articulaciones facetarias (también llamadas articulaciones cigapofisiarias o articulaciones z), son posteriores a los cuerpos vertebrales en la columna vertebral y conectan los cuerpos vertebrales entre sí. Están ubicadas en la unión del proceso articular inferior de una vértebra más cefálica y el proceso articular superior de una vértebra más caudal. Estas articulaciones proporcionan estabilidad y permiten el movimiento, con lo que la columna puede doblarse, girarse y extenderse en diferentes direcciones. También restringen la hiperextensión e hiperflexión.

Las articulaciones facetarias son una fuente de dolor espinal clínicamente importante en personas con dolor espinal crónico. Las articulaciones facetarias pueden referir dolor a las estructuras adyacentes, lo cual dificulta el diagnóstico subyacente, ya que el dolor referido puede adquirir un patrón pseudorradicular. Las articulaciones facetarias lumbares pueden referir dolor a la espalda, nalgas y extremidades inferiores mientras que las articulaciones facetarias cervicales pueden referir dolor a la cabeza, cuello y hombros.

Los hallazgos en los estudios de imagenología son de poco valor para determinar la fuente y la ubicación del "síndrome de articulación facetaria", un término que se usa para referirse al dolor de espalda causado por patologías en las articulaciones facetarias. Los estudios de imágenes pueden detectar cambios en la arquitectura de la articulación facetaria, pero la correlación entre los hallazgos radiológicos y los síntomas no es fiable. Aunque los signos clínicos tampoco son adecuados para diagnosticar el dolor articular facetario, pueden ser valiosos para seleccionar a los candidatos para bloqueos con anestesia local de las ramas mediales o de la articulación facetaria misma. Esta es una herramienta establecida para el diagnóstico del síndrome de la articulación facetaria.

Las intervenciones de la articulación facetaria se usan en el tratamiento del dolor en ciertas personas con un diagnóstico confirmado de dolor facetario. Las intervenciones incluyen inyecciones intraarticulares y bloqueos nerviosos de la rama medial en el área afectada. Las inyecciones en la articulación facetaria o bloqueos nerviosos de la rama medial deben realizarse con guía imagenológica.

DECLARACIÓN DE POSICIÓN:

NOTA: Con el fin de acelerar el proceso de revisión médica de una reclamación, recomendamos entregar un Certificado de necesidad médica completado con su reclamación.

  1. Haga clic en el enlace para abrir el formulario. Inyecciones en las articulaciones facetarias: Certificado de necesidad médica (documento de MS Word)
  2. Complete meticulosamente todos los campos.
  3. Imprima y envíe una copia del formulario junto con su reclamación de servicios por fax.

La inyección en la articulación facetaria cumple con la definición de necesidad médica cuando se satisfacen TODAS las siguientes condiciones:

*El tratamiento no operatorio conservador (columna vertebral) debe incluir un abordaje multimodal integrado por una combinación de componentes activos e inactivos. Se pueden utilizar componentes inactivos, como reposo, hielo, calor, actividades modificadas, dispositivos médicos, acupuntura o estimuladores, medicamentos, inyecciones (epidurales, facetarias, en la bursa y/o articulación, sin incluir los puntos gatillo) y diatermia. Las modalidades activas pueden consistir en fisioterapia, un programa de ejercicio en casa supervisado por un médico** o atención de un quiropráctico.

** Un programa de ejercicio en casa (HEP, por sus siglas en inglés) debe está integrado por los siguientes dos elementos:

1. Se le entrega información sobre un plan/prescripción de ejercicio al afiliado

Las contraindicaciones de las inyecciones en la articulación facetaria incluyen:

• Antecedentes de alergia a la administración de contraste, anestésicos locales, esteroides u otros fármacos con posibilidad de administrarse

• Hipovolemia

• Infección sobre el sitio de punción

• Trastornos hemorrágicos o coagulopatía

• Incapacidad de lograr el acceso percutáneo a la articulación facetaria de interés

• Trastorno neurológico progresivo que el procedimiento pudiera enmascarar

• Embarazo

• Infección de columna

• Fractura aguda

INFORMACIÓN PARA FACTURACIÓN/CODIFICACIÓN:

Codificación CPT:

64490

Injection(s), diagnostic or therapeutic agent, paravertebral facet (zygapophyseal) joint (or nerves innervating that joint) with image guidance (fluoroscopy or CT), cervical or thoracic; single level

64491

Injection(s), diagnostic or therapeutic agent, paravertebral facet (zygapophyseal) joint (or nerves innervating that joint) with image guidance (fluoroscopy or CT), cervical or thoracic; second level (List separately in addition to code for primary procedure)

64492

Injection(s), diagnostic or therapeutic agent, paravertebral facet (zygapophyseal) joint (or nerves innervating that joint) with image guidance (fluoroscopy or CT), cervical or thoracic; third and any additional level(s) (List separately in addition to code for primary procedure)

64493

Injection(s), diagnostic or therapeutic agent, paravertebral facet (zygapophyseal) joint (or nerves innervating that joint) with image guidance (fluoroscopy or CT), lumbar or sacral; single level

64494

Injection(s), diagnostic or therapeutic agent, paravertebral facet (zygapophyseal) joint (or nerves innervating that joint) with image guidance (fluoroscopy or CT), lumbar or sacral; second level (List separately in addition to code for primary procedure)

64495

Injection(s), diagnostic or therapeutic agent, paravertebral facet (zygapophyseal) joint (or nerves innervating that joint) with image guidance (fluoroscopy or CT), lumbar or sacral; third and any additional level(s) (List separately in addition to code for primary procedure)

0213T

Injection(s), diagnostic or therapeutic agent, paravertebral facet (zygapophyseal) joint (or nerves innervating that joint) with ultrasound guidance, cervical or thoracic, single level (investigational)

0214T

Injection(s), diagnostic or therapeutic agent, paravertebral facet (zygapophyseal) joint (or nerves innervating that joint) with ultrasound guidance, cervical or thoracic; second level (investigational)

0215T

Injection(s), diagnostic or therapeutic agent, paravertebral facet (zygapophyseal) joint (or nerves innervating that joint) with ultrasound guidance, cervical or thoracic; third and any additional level (s) (list separately in addition to code for primary procedure) (investigational)

0216T

Injection(s), diagnostic or therapeutic agent, paravertebral facet (zygapophyseal) joint (or nerves innervating that joint) with ultrasound guidance, lumbar or sacral; single level (investigational)

0217T

Injection(s), diagnostic or therapeutic agent, paravertebral facet (zygapophyseal) joint (or nerves innervating that joint) with ultrasound guidance, lumbar or sacral; second level (List separately in addition to code for primary procedure) (investigational)

0218T

Injection(s), diagnostic or therapeutic agent, paravertebral facet (zygapophyseal) joint (or nerves innervating that joint) with ultrasound guidance, lumbar or sacral; third and any additional level(s) (List separately in addition to code for primary procedure) (investigational)

Códigos de diagnóstico ICD-10 que respaldan la necesidad médica: (vigencia a partir: 10/01/15)

M25.511, 512
M25.521, 522
M25.531,532
M25.551, 552
M25.571, 572

Pain in shoulder

M47.14 – M47.18

Other spondylosis with myelopathy

M47.812 – M47.817

Spondylosis without myelopathy or radiculopathy

M47.892 – M47.897

Other spondylosis

M47.9

Spondylosis, unspecified

M54.2

Cervicalgia

M54.5

Low back pain

M96.1

Postlaminectomy syndrome, not elsewhere classified

INFORMACIÓN DE REEMBOLSOS:

Consulte la DECLARACIÓN DE POSICIÓN.

Códigos LOINC:

Tabla de documentación

Códigos LOINC

Código modificador LOINC del período

Descripción de los códigos modificadores LOINC del período

Evaluación inicial del médico

18736-9

18805-2

Incluir todos los datos del tipo seleccionado que representen observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

Nota de evolución del médico tratante

18741-9

18805-2

Incluir todos los datos del tipo seleccionado que representen observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

Reporte de estudio radiológico

18726-0

18805-2

Incluir todos los datos del tipo seleccionado que representen observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

Reporte operatorio del médico

28573-4

18805-2

Incluir todos los datos del tipo seleccionado que representen observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

Plan de tratamiento

18776-5

18805-2

Incluir todos los datos del tipo seleccionado que representen observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

Evaluación inicial de fisioterapia

18735-1

18805-2

Incluir todos los datos del tipo seleccionado que representen observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

Nota de evolución de fisioterapia

11508-9

18805-2

Incluir todos los datos del tipo seleccionado que representen observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

Medicamentos actuales, al alta o administrados

34483-8

18805-2

Incluir todos los datos del tipo seleccionado que representen observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

EXCEPCIONES DEL PROGRAMA:

Programa para empleados federales (FEP, Federal Employee Program): seguir las pautas del FEP.

Organización de cuentas estatales (SAO, State Account Organization): seguir las pautas de SAO.

Medicare Advantage: las siguientes Determinaciones de cobertura local (LCD, Local Coverage Determinations) se revisaron en la fecha de edición más reciente de la guía: Bloqueos de las articulaciones facetarias paravertebrales (Paravertebral Facet Joint Blocks, L29252) y Servicios sin cobertura (Noncovered Services, L29288/) que se encuentran en fcso.com.

DEFINICIONES:

Articulación facetaria: cada una de las cuatro articulaciones que se forman por arriba y abajo, y a ambos lados, de las vértebras por proyecciones óseas (procesos articulares). A la superficie lisa que está al final de las proyecciones óseas se le llama faceta. Cada vértebra tiene una proyección ósea de cada lado que se angula hacia abajo en su parte inferior y una proyección ósea a cada lado que se angula hacia arriba. Las proyecciones inferiores de una vértebra se encuentran con las proyecciones superiores de la vértebra que está por debajo, formando las articulaciones facetarias.

Nervio paravertebral de la articulación facetaria: nervio que inerva a una articulación facetaria. Cada articulación facetaria está inervada por dos nervios que son ramas de la división posterior de los nervios espinales ubicados inmediatamente arriba y abajo de la articulación. También se conoce como nervio de la rama medial.

Dolor somático: es un tipo de dolor nociceptor. Los nervios que detectan el dolor somático están ubicados en la piel y los tejidos profundos. Estos nervios especializados, llamados nociceptores, captan sensaciones relacionadas con la temperatura, vibración e hinchazón en la piel, las articulaciones y los músculos.

GUÍAS RELACIONADAS:

No corresponde ninguna.

OTROS:

Otros nombres que se usan para reportar las inyecciones en articulaciones facetarias:

Bloqueo diagnóstico de la rama medial
Bloqueo facetario
Inyecciones en las articulaciones facetarias vertebrales
Bloqueo del nervio de las articulaciones facetarias vertebrales
Bloqueo nervioso de articulación zigapofisial

REFERENCIAS:

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APROBACIÓN DEL COMITÉ:

Esta Guía de cobertura médica (MCG, Medical Coverage Guideline) fue aprobada por el Comité de Normas y Coberturas Médicas de BCBSF el 05/28/15.

INFORMACIÓN DE LAS ACTUALIZACIONES DE LA GUÍA:

02/15/04

New MCG created for Facet Joint Injections, separated from Outpatient Pain Management, 02-61000-01.

02/15/06

Review and revision of guideline consisting of updated references.

08/15/07

Review and revision of guideline consisting of updated references and reformatted guideline.

11/15/07

Review and revision of guideline consisting of updated references and addition of diagnosis codes.

05/15/09

Scheduled review; revise description section with addition of medical necessity management statement, update reimbursement guidelines, and update references.

09/15/09

Revision consisting of addition of a note to position statement for the use of steroid medications. Revise position statement to known or suspected facet joint pain. Clarify injections per date of service. Update limitations section.

01/01/10

Annual HCPCS Coding update: delete CPT codes 64470, 64472, 64475, & 64476. Add CPT codes 64490, 64491, 64492, 64493, 64494, & 64495. Revise description section, position statement, and reimbursement section. Add CPT instructions for codes 64491 – 64495.

04/15/10

Clarification added to reimbursement section regarding injection sets.

10/15/10

Revision; related ICD-10 codes added.

11/15/10

Revision; Certificate of Medical Necessity added; related ICD-10 codes added; guideline reformatted.

07/01/11

Revision; formatting changes.

08/15/11

Scheduled review; updated description section, CPT coding section, ICD9 and ICD10 coding sections; updated references; reformatted guideline.

10/15/12

Scheduled review. Maintained position statement; revised description and definitions; updated references and reformatted guideline.

10/15/13

Scheduled review. Revised position statement, CPT coding (added 0213T-0218T) and program exceptions section. Updated references.

07/01/15

Scheduled review. Revised description and position statement. Updated references.

10/01/15

Revision; updated ICD9 and ICD10 coding sections.

11/01/15

Revision: ICD-9 Codes deleted.

08/15/16

Revision; updated ICD10 coding section.

Date Printed: August 23, 2017: 01:38 PM