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Date Printed: October 20, 2017: 02:06 PM

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02-20000-21

Fecha de entrada en vigencia original: 11/15/02

Revisado: 05/28/15

Editado: 11/01/15

Siguiente edición: no está programado para edición de rutina (NLR)

Tema: Inyecciones en la articulación sacroilíaca

ESTA GUÍA DE COBERTURA MÉDICA NO ES UNA AUTORIZACIÓN, CERTIFICACIÓN, EXPLICACIÓN DE LOS BENEFICIOS NI GARANTÍA DE PAGO Y NO CONSTITUYE NI SUSTITUYE EL CONSEJO DE UN MÉDICO. TODAS LAS DECISIONES MÉDICAS SON RESPONSABILIDAD EXCLUSIVA DEL PACIENTE Y EL MÉDICO. LOS BENEFICIOS SE DETERMINAN POR EL CONTRATO DEL GRUPO, EL FOLLETO DE BENEFICIOS DEL ASEGURADO O EL CERTIFICADO DEL SUSCRIPTOR VIGENTE CUANDO SE PRESTARON LOS SERVICIOS. ESTA GUÍA DE COBERTURA MÉDICA SE APLICA A TODAS LAS LÍNEAS COMERCIALES A MENOS QUE SE INDIQUE LO CONTRARIO EN LA SECCIÓN EXCEPCIONES DEL PROGRAMA.

           
Declaración de posición Facturación/ codificación Reembolso Excepciones del programa Definiciones Guías relacionadas
           
Otro Referencias Actualizaciones    
           

DESCRIPCIÓN:

La articulación sacroilíaca (SI) une al sacro con la pelvis. La articulación sacroilíaca yace entre el sacro y el hueso ilíaco, y su función es más de estabilidad que de movimiento. Al igual que con otras estructuras de la columna vertebral, se asume que la articulación sacroilíaca puede ser una fuente de dolor en la parte baja de la espalda. La articulación sacroilíaca transmite todas las fuerzas de la parte superior del cuerpo a la pelvis y las piernas. La estabilidad de la articulación se mantiene en parte por varios ligamentos grandes y grupos musculares. Las disfunciones de la articulación sacroilíaca pueden describirse como dolor sacro, ilíaco, púbico y de la articulación sacroilíaca. Por lo general no se observan hallazgos radiográficos o de laboratorio consistentes y demostrables, y es común que existan en presencia de articulaciones morfológicamente normales. El dolor puede originarse en la articulación misma o en los músculos y ligamentos relacionados. El dolor puede sentirse en la parte baja de la espalda o puede irradiarse a una o ambas caderas y/o a una o ambas piernas. Las pruebas clínicas del dolor de la articulación sacroilíaca pueden incluir diversas pruebas de movimiento, palpación para detectar sensibilidad, y la descripción del dolor por parte del paciente. El tratamiento conservador de la disfunción de la articulación sacroilíaca por lo general se centra en restablecer el movimiento en la articulación y puede incluir:

Las inyecciones en la articulación sacroilíaca se dividen en dos fases, la fase de diagnóstico y la fase terapéutica. En la fase de diagnóstico, se aplica una inyección y si hay alivio del dolor (bloqueo positivo), se aplican más inyecciones como parte de la fase terapéutica. Puede que se necesite una segunda inyección en la fase de diagnóstico. Si no hay alivio del dolor después de la o las inyecciones de diagnóstico (bloqueo negativo), no se continúa con la terapia.

Se espera que las inyecciones en la articulación sacroilíaca se administren a intervalos que no superen una vez a la semana durante la fase de diagnóstico y una vez cada 8 (ocho) semanas durante la fase terapéutica.

DECLARACIÓN DE POSICIÓN:

La inyección en la articulación sacroilíaca que se lleva a cabo con fluoroscopia o con artrografía cumple con la definición de necesidad médica cuando se satisfacen TODOS los siguientes criterios:

Las inyecciones en la articulación sacroilíaca no cumplen con la definición de necesidad médica si la documentación médica indica que las inyecciones no son eficaces.

La inyección articulación sacroilíaca llevada a cabo con guía ecográfica se considera experimental o de investigación. No hay pruebas suficientes para apoyar las conclusiones relativas a los efectos sobre los resultados netos de salud.

NOTA: no se espera que los bloqueos epidurales, las inyecciones en articulaciones multifacéticas, las inyecciones en la articulación sacroilíaca y los bloqueos nerviosos simpáticos en ninguna de sus combinaciones se administren al mismo individual en el mismo día. Si el primer procedimiento que se usa para tratar el posible diagnóstico no produce ninguna mejoría y descarta esa posibilidad, entonces puede ser apropiado proceder con el siguiente tratamiento lógico.

INFORMACIÓN PARA FACTURACIÓN/CODIFICACIÓN:

Codificación CPT:

27096

Injection procedure for sacroiliac joint, anesthetic/ steroid, with image guidance (fluoroscopy or CT) including arthrography when performed

Codificación HCPCS:

G0259

Injection procedure for sacroiliac joint; arthrography

G0260

Injection procedure for sacroiliac joint; provision of anesthetic, steroid AND/OR other therapeutic agent, with or without arthrography

Códigos de diagnóstico ICD-10 que respaldan la necesidad médica: (Entrada en vigencia el 10/01/15)

M12.551 – M12.559

Traumatic arthropathy, hip

M12.9

Arthropathy, unspecified

M13.0

Polyarthritis, unspecified

M16.0 – M16.9

Osteoarthritis of hip

M16.7

Other unilateral secondary osteoarthritis of hip

M16.9

Osteoarthritis of hip, unspecified

M25.50

Pain in unspecified joint

M25.551 – M25.559

Pain in hip

M25.751 – M25.759

Osteophyte,hip

M40.37

Flatback syndrome, lumbosacral region

M43.27

Fusion of spine, lumbosacral region

M43.28

Fusion of spine, sacral and sacrococcygeal region

M45.0 – M45.9

Ankylosing spondylitis

M46.1

Sacroiliitis, not elsewhere classified

M47.817

Spondylosis without myelopathy or radiculopathy, lumbosacral region

M48.06

Spinal stenosis, lumbar region

M48.07

Spinal stenosis, lumbosacral region

M51.15 – M51.17

Intervertebral disc disorders with radiculopathy

M53.2x7

Spinal instabilities, lumbosacral region

M53.2x8

Spinal instabilities, sacral and sacrococcygeal region

M53.3

Sacrococcygeal disorders, not elsewhere classified

M54.14 – M54.17

Radiculopathy, thoracic, thoracolumbar, lumbar and lumbosacral region

M54.30 – M54.32

Sciatica

M54.40 – M54.42

Lumbago with sciatica

M54.5

Low back pain

M70.60 – M70.62

Trochanteric bursitis

M70.70 – M70.72

Other bursitis of hip

M76.10 – M76.12

Psoas tendinitis

M76.20 – M76.22

Iliac crest spur

M76.30 – M76.32

Iliotibial band syndrome

M99.04

Segmental and somatic dysfunction of sacral region

M99.05

Segmental and somatic dysfunction of pelvic region

Q76.2

Congenital spondylolisthesis

INFORMACIÓN DE REEMBOLSOS:

El número total de inyecciones en la articulación sacroilíaca está limitado a tres (3) inyecciones en seis (6) meses.

NOTA: los servicios que superen las limitaciones indicadas en párrafos anteriores están sujetos a revisión médica de la documentación para determinar la necesidad médica. Es posible que la siguiente información sea necesaria para respaldar la necesidad médica: historial clínico y examen físico, reportes de estudios radiográficos, notas de evolución del médico, con documentación del tratamiento conservador, plan de tratamiento con descripción detallada y reporte operatorio del médico.

Códigos LOINC:

Tabla de documentación

Códigos LOINC

Código modificador LOINC del período

Descripción de los códigos modificadores LOINC del período

Historia clínica y examen físico

28626-0

18805-2

Incluir todos los datos del tipo seleccionado que representen observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

Notas de evolución del médico tratante

18741-9

18805-2

Incluir todos los datos del tipo seleccionado que representen observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

Informe de Radiología

18726-0

18805-2

Incluir todos los datos del tipo seleccionado que representen observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

Reporte operatorio del médico

28573-4

18805-2

Incluir todos los datos del tipo seleccionado que representen observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

Plan de tratamiento

18776-5

18805-2

Incluir todos los datos del tipo seleccionado que representen observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

Evaluación inicial de fisioterapia

18735-1

18805-2

Incluir todos los datos del tipo seleccionado que representen observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

Nota de evolución de fisioterapia

11508-9

18805-2

Incluir todos los datos del tipo seleccionado que representen observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

Medicamentos actuales, al alta o administrados

34483-8

18805-2

Incluir todos los datos del tipo seleccionado que representen observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

EXCEPCIONES DEL PROGRAMA:

Programa para empleados federales (FEP, Federal Employee Program): seguir las pautas del FEP.

Organización de cuentas estatales (SAO, State Account Organization): seguir las pautas del SAO.

Productos Medicare Advantage:

La siguiente Determinación de cobertura local (LCD, Local Coverage Determination) y que se encuentra en www.fcso.com, se revisó en la fecha de edición más reciente de la guía: Inyección en la articulación sacroilíaca (L29274)

DEFINICIONES:

Artrografía: un estudio de diagnóstico de las estructuras articulares. Se inyecta contraste radiográfico, conforme la tinción se dispersa, el radiólogo documenta si la tinción está contenida o se fuga (indica la estabilidad y la integridad de la articulación y revela desgarros y otras lesiones en el cartílago).

GUÍAS RELACIONADAS:

No corresponde ninguna.

OTROS:

No corresponde ninguna.

REFERENCIAS:

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  4. AHRQ National Guideline Clearinghouse. Guideline Summary NGC-10121: Low back - lumbar & thoracic (acute & chronic). Encinitas (CA): Work Loss Data Institute; 2013 Dec 4.
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APROBACIÓN DEL COMITÉ:

Esta Guía de cobertura médica (MCG, Medical Coverage Guideline) fue aprobada por el Comité de Normas y Coberturas Médicas el 05/28/15.

INFORMACIÓN DE LAS ACTUALIZACIONES DE LA GUÍA:

11/15/02

New Medical Coverage Guideline.

02/15/03

Program Exception added for Medicare & More due to previously being omitted.

05/15/03

Revised Billing & Coding section to include clarification for sacroiliac joint injections; 27096 are considered investigational.

08/15/03

Revised When Services Are Covered and Billing/Coding sections.

07/15/04

Review and revision to guideline consisting of updated references and various changes.

11/15/04

MCG archived per MPCC recommendation.

11/15/07

Review and revision of guideline consisting of updated references and addition of diagnosis codes.

05/15/09

Scheduled review; revise description section to include medical necessity management statement, update position statement to include coverage criteria, update ICD 9 coding by adding 846.0, remove CPT code 73542, remove HCPCS code G0259, and updated reimbursement information. Update references.

01/01/10

Annual HCPCS coding update: revise descriptor for CPT code 77003.

05/15/10

Review with revision to position statement and reimbursement statement consisting of the addition of CPT code 73542 for arthrography.

10/01/10

4th Quarter HCPCS coding update: ICD-9 diagnosis code 724.02 revised; ICD-9 diagnosis code 724.03 added.

10/15/10

Revision; related ICD-10 codes added.

01/01/11

Annual HCPCS coding update. Revised descriptor for code 77003.

04/15/11

Scheduled review; revised description, position statement and reimbursement sections; added Medicare program exception; updated references; reformatted guideline.

07/01/11

Revision; formatting changes.

01/01/12

Annual HCPCS coding update. Revised 27096 and 77003 descriptors. Deleted 73542.

07/15/12

Scheduled review; position statement maintained. Revised description section, CPT coding, ICD9 coding and Medicare Advantage program exception. Updated references. Reformatted guideline.

07/15/13

Scheduled review; position statement maintained. Revised Medicare Advantage program exception.

07/15/14

Scheduled review. Revised position statement and HCPCS coding, Updated references. Reformatted guideline.

06/15/15

Scheduled review. Position Statement maintained. Updated references and reformatted guideline.

10/01/15

Revision; updated ICD9 and ICD10 coding sections.

11/01/15

Revision: ICD-9 Codes deleted.

Date Printed: October 20, 2017: 02:06 PM