Print

Date Printed: June 23, 2017: 11:34 AM

Private Property of Blue Cross and Blue Shield of Florida.
This medical policy (medical coverage guideline) is Copyright 2017, Blue Cross and Blue Shield of Florida (BCBSF). All Rights Reserved. You may not copy or use this document or disclose its contents without the express written permission of BCBSF. The medical codes referenced in this document may be proprietary and owned by others. BCBSF makes no claim of ownership of such codes. Our use of such codes in this document is for explanation and guidance and should not be construed as a license for their use by you. Before utilizing the codes, please be sure that to the extent required, you have secured any appropriate licenses for such use. Current Procedural Terminology (CPT) is copyright 2017 American Medical Association. All Rights Reserved. No fee schedules, basic units, relative values, or related listings are included in CPT. The AMA assumes no liability for the data contained herein. Applicable FARS/DFARS restrictions apply to government use. CPT® is a trademark of the American Medical Association. The use of specific product names is illustrative only. It is not intended to be a recommendation of one product over another, and is not intended to represent a complete listing of all products available.

02-61000-29

Fecha de vigencia original: 11/15/00

Revisado: 10/23/14

Editado: 11/01/15

Tema: Inyecciones para bloqueo nervioso

ESTA GUÍA DE COBERTURA MÉDICA NO ES UNA AUTORIZACIÓN, CERTIFICACIÓN, EXPLICACIÓN DE LOS BENEFICIOS NI GARANTÍA DE PAGO Y NO CONSTITUYE NI SUSTITUYE EL CONSEJO DE UN MÉDICO. TODAS LAS DECISIONES MÉDICAS SON RESPONSABILIDAD EXCLUSIVA DEL PACIENTE Y EL MÉDICO. LOS BENEFICIOS SE DETERMINAN POR EL CONTRATO DEL GRUPO, EL FOLLETO DE BENEFICIOS DEL ASEGURADO O EL CERTIFICADO DEL SUSCRIPTOR VIGENTE CUANDO SE PRESTARON LOS SERVICIOS. ESTA GUÍA DE COBERTURA MÉDICA SE APLICA A TODAS LAS LÍNEAS COMERCIALES A MENOS QUE SE INDIQUE LO CONTRARIO EN LA SECCIÓN EXCEPCIONES DEL PROGRAMA.

           
Declaración de posición Facturación/ codificación Reembolso Excepciones del programa Definiciones Guías relacionadas
           
Otro Referencias Actualizaciones  
           

DESCRIPCIÓN:

El bloqueo nervioso es la inyección de un nervio periférico o un ganglio nervioso con un anestésico y/o esteroide con el objetivo de bloquear la generación o transmisión de las señales de dolor para controlarlo.

Los bloqueos nerviosos periféricos pueden hacerse en un consultorio médico o en una clínica del dolor. Las inyecciones en ganglios simpáticos y raíces nerviosas suelen llevarse a cabo bajo guía fluoroscópica.

DECLARACIÓN DE POSICIÓN:

Las inyecciones para bloqueo de nervios simpáticos cumplen con la definición de necesidad médica para las siguientes indicaciones:

Síndrome de dolor regional complejo (CRPS, complex regional pain syndrome):

Dolor isquémico de extremidad:

Cáncer de páncreas:

Pancreatitis crónica:

Dolor pélvico o perineal:

Los bloqueos del ganglio de Walter (impar) de la articulación sacrococcígea se consideran experimentales o en fase de investigación. La evidencia científica disponible no es suficiente como para permitir conclusiones con respecto al impacto neto de este procedimiento en la salud.

Neuralgia occipital o dolor de cabeza:

Los bloqueos de nervios periféricos de cualquier nervio occipital para el tratamiento de neuralgia occipital, cefalea, dolor de cuello u otro dolor se consideran como experimentales o en fase de investigación. La evidencia científica disponible no es suficiente como para permitir conclusiones con respecto al efecto de este procedimiento en resultados netos de salud.

Las inyecciones para bloqueo de nervios periféricos cumplen con la definición de necesidad médica para las siguientes indicaciones:

Neuroma de Morton:

Fascitis plantar y otras neuritis del pie:

No se ha establecido la necesidad médica de estudios de diagnóstico por imágenes (fluoroscopia o ecografía) para inyecciones de bloqueo nervioso en el pie.

Neuralgia occipital:

Los bloqueos de nervios periféricos de cualquier nervio occipital o craneal para el tratamiento de neuralgia occipital, cefalea, dolor de cuello u otro dolor se consideran como experimentales o en fase de investigación. La evidencia científica disponible no es suficiente como para permitir conclusiones con respecto al impacto neto de este procedimiento en la salud

Neuropatía diabética:

El bloqueo del nervio periférico de cualquier nervio para el tratamiento de la neuropatía diabética se considera experimental o de investigación. La evidencia científica disponible sigue siendo insuficiente para permitir sacar conclusiones sobre el efecto de este procedimiento en los resultados netos de salud.

Todos los demás bloqueos nerviosos periféricos:

NOTA: como parte de un plan de tratamiento combinado, debe continuarse con los programas de fisioterapia, terapia ocupacional o de ejercicios en el hogar, además de las inyecciones para bloqueo nervioso. No se espera que los bloqueos epidurales, las inyecciones múltiples de faceta conjuntas, las inyecciones conjuntas sacroilíacas y el bloqueo de los nervios simpáticos en ninguna de sus combinaciones serían administrados a la misma persona en el mismo día. Si el primer procedimiento utilizado para tratar el diagnóstico presuntivo no produce mejora y se descarta esa posibilidad, entonces puede ser apropiado proceder con el próximo tratamiento lógico.

Las inyecciones para bloqueo nervioso no cumplen con la definición de necesidad médica cuando la documentación médica indica que las inyecciones no son eficaces.

INFORMACIÓN PARA FACTURACIÓN/CODIFICACIÓN:

Codificación CPT:

64400

Injection, anesthetic agent; trigeminal nerve, any division or branch

64402

Facial nerve

64405

Injection, anesthetic agent; greater occipital nerve (investigational)

64408

Vagus nerve

64410

Phrenic nerve

64412

Spinal accessory nerve

64413

Cervical plexus

64415

Brachial plexus, single

64416

Brachial plexus, continuous infusion by catheter (including catheter placement)

64417

Axillary nerve

64418

Suprascapular nerve

64420

Intercostal nerve, single

64421

Intercostal nerve, multiple, regional block

64425

Ilioinguinal, iliohypogastric nerves

64430

Pudendal nerve

64435

Paracervical (uterine) nerve

64445

Sciatic nerve, single

64446

Sciatic nerve, continuous infusion by catheter

64447

Femoral nerve, single

64448

Femoral nerve, continuous infusion by catheter

64449

Lumbar plexus, posterior approach, continuous infusion by catheter

64450

Other peripheral nerve or branch

64455

Injection(s), anesthetic agent and/or steroid, plantar common digital nerve(s), e.g., Morton’s neuroma.

64505

Injection, anesthetic agent; sphenopalatine ganglion

64510

Injection, anesthetic agent; stellate ganglion (cervical sympathetic)

64517

Injection, anesthetic agent; superior hypogastric plexus

64520

Injection, anesthetic agent; lumbar or thoracic (paravertebral sympathetic)

64530

Injection, anesthetic agent; celiac plexus, with or without radiologic monitoring

Códigos de diagnóstico ICD-10 que respaldan la necesidad médica: (vigencia a partir del 10/1/15)

G57.60 – G57.62

Lesion of plantar nerve

G89.11

Acute pain due to trauma

G89.12

Acute post-thoracotomy pain

G89.18

Other acute postprocedural pain

M25.511 – M25.519

Pain in shoulder

M25.521 – M25.529

Pain in elbow

M25.531-M25.539

Pain in wrist

M25.551 – M25.559

Pain in hip

M25.561 – M25.569

Pain in knee

M25.571 – M25.579

Pain in ankle

M25.751 – M25.759

Osteophyte, hip

M54.10 – M54.18

Radiculopathy

M54.2

Cervicalgia

M54.5

Low back pain

M54.6

Pain in thoracic spine

M70.60 – M70.62

Trochanteric bursitis, hip

M70.70 – M70.72

Other bursitis of hip

M72.2

Plantar fascial fibromatosis

M75.00 – M75.02

Adhesive capsulitis of shoulder

M76.01 – M76.32

Psoas tendinitis; Iliac crest spur; Iliotibial band syndrome

M79.2

Neuralgia and neuritis, unspecified

M79.621 – M79.622

Pain in upper arm

M79.631 – M79.632

Pain in forearm

M79.641 – M79.646

Pain in hand and fingers

M79.661 – M79.662

Pain in lower leg

M79.671, 672 – M79.674, 675

Pain in foot and toes

N94.89 – N94.9

Other specified conditions associated with female genital organs and menstrual cycle

Q85.00 – Q85.09

Neurofibromatosis or schwannomatosis

R07.1

Chest pain on breathing

R07.81

Pleurodynia

R10.0 – R10.33

Abdominal and pelvic pain

R19.8

Other and unspecified symptoms and signs involving the digestive system and abdomen

T87.30 – T87.34

Neuroma of amputation stump

INFORMACIÓN DE REEMBOLSOS:

**64400-64402: El número total de inyecciones está limitado a cuatro (4) inyecciones en seis (6) meses.

**64408-64450: El número total de inyecciones está limitado a cuatro (4) inyecciones en seis (6) meses.

**64510-64530: El número total de inyecciones, en cualquiera de sus combinaciones, está limitado a tres (3) inyecciones en doce (12) meses.

**64455: El número total de inyecciones, en cualquiera de sus combinaciones, está limitado a tres (3) inyecciones en doce (12) meses, por neuroma.

Notas de los códigos:

De acuerdo con las guías de CPT:

**NOTA: los servicios que superen las limitaciones indicadas en párrafos anteriores están sujetos a revisión médica de la documentación para determinar la necesidad médica. Es posible que la siguiente información sea necesaria para respaldar la necesidad médica: historia clínica y examen físico, notas de evolución del médico (incluida la documentación del tratamiento conservador), plan de tratamiento, reportes de estudios radiológicos y reporte operatorio.

Códigos LOINC:

Tabla de documentación

Códigos LOINC

Código modificador LOINC del período

Descripción de los códigos modificadores LOINC del período

Historia clínica y examen físico

28626-0

18805-2

Incluir todos los datos del tipo seleccionado que representen observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

Nota de consulta del médico tratante

18733-6

18805-2

Incluir todos los datos del tipo seleccionado que representen observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

Plan de tratamiento

18776-5

18805-2

Incluir todos los datos del tipo seleccionado que representen observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

Radiología reporte

18726-0

18805-2

Incluir todos los datos del tipo seleccionado que representen observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

Reporte quirúrgico

28573-4

18805-2

Incluir todos los datos del tipo seleccionado que representen observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

EXCEPCIONES DEL PROGRAMA:

Programa para empleados federales (FEP, Federal Employee Program): seguir las pautas del FEP.

Organización de cuentas estatales (SAO, State Account Organization): seguir las pautas de SAO.

Productos Medicare Advantage: La siguiente Determinación de cobertura local (LCD, Local Coverage Determination) se revisó en la fecha de edición más reciente de la guía: Bloqueos nerviosos periféricos (Peripheral Nerve Blocks, L29258) que se encuentra en fcso.com.

DEFINICIONES:

Bloqueos nerviosos: inyección(es) cerca de nervios específicos (es decir, ciertos nervios espinales, periféricos u otros nervios).

Fascitis plantar: inflamación de la banda de tejido que conecta el hueso del talón con los dedos del pie.

Ganglio esfenopalatino: ubicado en una fosa detrás del cornete medio en la raíz de la nariz y está constituido por fibras somatosensoriales, simpáticas y parasimpáticas.

Ganglio estrellado: es un conjunto de nervios simpáticos que está ubicado en la parte superior del cuello, a ambos lados de la laringe; es el centro nervioso de las manos, brazos y hombros.

Nervio periférico: cualquier nervio fuera del sistema nervioso central.

Nervio simpático: un nervio del sistema nervioso simpático que forma parte del sistema nervioso autónomo que se encarga principalmente de preparar al cuerpo para que reaccione frente a situaciones de estrés o emergencia, y que está formado en su mayoría por fibras adrenérgicas y tiende a suprimir la secreción, disminuir el tono y la contractibilidad del músculo liso, aumentar la frecuencia cardíaca, y que consiste esencialmente en fibras preganglionares que emergen de la porción torácica y lumbar superior de la médula espinal y que al atravesar por delicados ramos blancos comunicantes con los ganglios ubicados en un par de cadenas simpáticas, situadas una a cada lado de la columna vertebral o con ganglios más periféricos o plexos ganglionares y fibras postganglionares que típicamente atraviesan por ramos grises comunicantes con los nervios espinales con los que se distribuyen a diversos órganos terminales.

Neuritis: inflamación de un nervio.

Neuroma de Morton: es una hinchazón del nervio ubicado en el espacio existente entre el tercero y cuarto dedo del pie.

Plexo cervical: una red de nervios compuesta por los nervios espinales C1, C2, C3 y C4; inerva la piel y los músculos de la cabeza, cuello y hombros. Un bloqueo nervioso puede lograrse con una sola inyección en el proceso transverso C4; el anestésico local se extiende a los nervios C2 y C3.

GUÍAS RELACIONADAS:

Neurólisis, 02-61000-34

OTROS:

No corresponde ninguno.

REFERENCIAS:

  1. American Academy of Family Physicians. Plantar Fasciitis: A Common Cause of Heel Pain. ©2000 – 2010.
  2. American Cancer Society Treatment & Topics Resources. Pain Control: A Guide for People with Cancer and Their Families. Updated 11/04/08. (accessed 04/06/09).
  3. American Chronic Pain Association. ACPA Consumer Guide to Pain Medication & Treatment 2009. Epidurals, Nerve & Facet Blocks & Radiofrequency Ablation (Rhizotomy). (accessed on 04/03/09).
  4. American Podiatric Medical Association. Treatment by Your Podiatric Physician: Neuromas. ©2010 American Podiatric Medical Association, Inc.
  5. American Podiatric Medical Association. Treatment by Your Podiatric Physician: Heel Pain. ©2010 American Podiatric Medical Association, Inc.
  6. Ashkenazi A, Blumenfeld A et al. Peripheral Nerve Blocks and Trigger Point Injections in Headache Management – A Systematic Review and Suggestions for Future Research. Headache 2010;50:943-952.
  7. Baron R, Binder A, Wasner G. (2010). Neuropathic pain: diagnosis, pathophysiological mechanisms, and treatment. The Lancet Neurology, 9(8), 807-819.
  8. Blue Cross Blue Shield Association Medical Policy Reference Manual. 2.01.85, Neural Therapy. December 2013.
  9. Blue Cross Blue Shield of Florida physician consultant, (10/29/03, 11/30/07).
  10. Boswell MV, Shah RV, Everett CR, Sehgal N, Mckenzie-Brown AM, Abdi S, Bowman RC, Deer TR, Datta S, Colson JD, Spillane WF, Smith HS, Lucas LF, Burton AW, Chopra P, Staats PS, Wasserman RA, Manchikanti L. Interventional techniques in the management of chronic spinal pain: evidence-based practice guidelines. Pain Phys 2005;8(1): 1-47.
  11. Callaghan BC, Cheng HT, Stables CL, Smith AL, Feldman EL. (2012). Diabetic neuropathy: clinical manifestations and current treatments. The Lancet Neurology, 11(6), 521-534.
  12. Cepeda MS, Carr DB, Lau J. Local anesthetic sympathetic blockade for complex regional pain syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 4. Art. No.: CD004598. DOI: 10.1002/14651858. CD004598.pub2.
  13. Cho DY, Drover DR, Nekhendzy V, Butwick AJ, Collins J, Hwang PH. The effectiveness of preemptive sphenopalatine ganglion block on postoperative pain and functional outcomes after functional endoscopic sinus surgery. Int Forum Allergy Rhinol. 2011 May-Jun;1(3):212-8.
  14. Chou R, Qaseem A, Snow V, Casey D, Cross JT Jr, Shekelle P, Owens DK; Clinical Efficacy Assessment Subcommittee of the American College of Physicians; American College of Physicians; American Pain Society Low Back Pain Guidelines Panel. Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med. 2007 Oct 2; 147(7): 478-91.
  15. ClinicalTrials.gov. Botox Injection in Treatment of Cluster Headache, NCT02019017. Last updated January 3, 2014.
  16. ClinicalTrials.gov. Sphenopalatine Nerve Block for Headache TX 360, NCT01939314. Last updated September 5, 2013.
  17. Cuvillon P, Reubrecht V, Zoric L, Lemoine L, Belin M, Ducombs O, Birenbaum A, Riou B, Langeron O. Comparison of subgluteal sciatic nerve block duration in type 2 diabetic and non-diabetic patients. Br J Anaesth. 2013 May;110(5):823-30.
  18. DeMaria S Jr, Govindaraj S, Chinosorvatana N, Kang S, Levine A. Bilateral sphenopalatine ganglion blockade improves postoperative analgesia after endoscopic sinus surgery. Am J Rhinol Allergy. 2012 Jan-Feb;26(1):e23-7.
  19. Dworkin RH, et al. (2013). Interventional management of neuropathic pain: NeuPSIG recommendations. PAIN®, 154(11), 2249-2261.
  20. Everett C R, Shah R V, Sehgal N, McKenzie-Brown A M. A systematic review of diagnostic utility of selective nerve root blocks. Pain Physician. 2005;8(2): 225-233.
  21. First Coast Service Options (FCSO). Florida Medicare Part B Local Coverage Determination. L29258 Peripheral Nerve Blocks 02/02/09. (Revised 03/17/14)
  22. Hashimoto A, Ito H, Sato Y, Fujiwara Y. (2013). The Efficacy and Safety of Continuous Popliteal Sciatic Nerve Block for the Relief of Pain Associated with Critical Limb Ischemia: A Retrospective Study. Open Journal of Anesthesiology, 3, 433.
  23. Hayes Inc. Hayes Medical Technology Directory. Nerve Blocks for the Treatment of Chronic Nonmalignant Pain. Lansdale, PA: Hayes, Inc.; December 2005. Update performed 12/15/06.
  24. Health Care Guideline: Assessment and Management of Chronic Pain. INSTITUTE FOR CLINICAL SYSTEMS IMPROVEMENT. 2009.
  25. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Assessment and management of acute pain. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2006 Mar. 68 p.
  26. InterQual® 2010. Adult Procedures. Neuroablation, percutaneous.
  27. InterQual® 2011. Adult Procedures. Sympathetic Blockade, Percutaneous.
  28. Lin CS, MD, Cheng JK et al. Ultrasound-Guided Ganglion Impar Block: A Technical Report. Pain Medicine 2010; 11: 390–394.
  29. Mailis A, Taenzer P. (2012). Evidence-based guideline for neuropathic pain interventional treatments: Spinal cord stimulation, intravenous infusions, epidural injections and nerve blocks. Pain Research & Management: The Journal of the Canadian Pain Society, 17(3), 150.
  30. Manchikanti L, Staats PS, Singh V, Schultz DM, Vilims BD, Jasper JF, Kloth DS, Trescot AM, Hansen HC, Falasca TD, Racz GB, Deer TR, Burton AW, Helm S, Lou L, Bakhit CE, Dunbar EE, Atluri SL, Calodney AK, et al. Evidence-based practice guidelines for interventional techniques in the management of chronic spinal pain. Pain Phys 2003; 6: 3-81.
  31. Manchikanti, L., Singh, V., Kloth, D. Interventional Pain Management Practice Policies; Sympathetic Blocks. American Society of Interventional Pain Physicians. Accessed 04/09/09.
  32. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Clinical Guideline 150: Headaches: Diagnosis and management of headaches in young people and adults. September 2012.
  33. National Institute of Neurological Disorders and Stroke. Complex Regional Pain Syndrome Fact Sheet; last updated 02/03/09. (accessed 04/06/09).
  34. National Podiatric Medical Association. Foot Health Topics. Neuromas. ©2008 National Podiatric Medical Association.
  35. Parker MJ, Griffiths R, Appadu BN. Nerve blocks (subcostal, lateral cutaneous, femoral, triple, psoas) for hip fractures. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 1. Art. No.: CD001159. DOI: 10.1002/14651858. CD001159.
  36. Patijn J, Janssen M. et al. Coccygodynia. Pain Practice, Volume 10, Issue 6, 2010 554–559.
  37. Perez RS, Zollinger PE, Dijkstra PU, Thomassen-Hilgersom IL, Zuurmond WW, Rosenbrand KCJ, Geertzen JH. Evidence based guidelines for complex regional pain syndrome type 1. BMC Neurology 2010, 10:20.
  38. Practice Guidelines for Chronic Pain Management. An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Chronic Pain Management and the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine. Anesthesiology 2010; 112:1–1.
  39. Rodman R, Dutton J. Endoscopic neural blockade for rhinogenic headache and facial pain: 2011 update. Int Forum Allergy Rhinol. 2012 Jul-Aug;2(4):325-30.
  40. Sahai-Srivastava S, Subhani D. Adverse effect profile of Lidocaine injections for occipital nerve block in occipital neuralgia. J Headache Pain (2010) 11:519–523.
  41. Schytz HW, Barløse M, Guo S, Selb J, Caparso A, Jensen R, Ashina M. Experimental activation of the sphenopalatine ganglion provokes cluster-like attacks in humans. Cephalalgia 0(0) 1–11. ©International Headache Society 2013.
  42. Spine-health.com website – Selective nerve root block (SNRB).
  43. Spineuniverse.com website – Nerve Blocks: Part II and I.
  44. Spineuniverse.com website – Selective Nerve Root Blocks.
  45. Tepper SJ, Stillman MJ (2013). Cluster Headache: Potential Options for Medically Refractory Patients (When All Else Fails). Headache Currents, © 2013 American Headache Society.
  46. Thavaneswaran P. Paravertebral blocks for anaesthesia and analgesia: a systematic review. Stepney, SA: Australian Safety and Efficacy Register of New Interventional Procedures – Surgical (ASERNIP-S). 2006:268. Australian Safety and Efficacy Register of New Interventional Procedures – Surgical (ASERNIP-S).
  47. Tobin J, Flitman S. Treatment of Migraine With Occipital Nerve Blocks Using Only Corticosteroids. Headache 2011;51:155-162.
  48. Toshniwal GR, Dureja GP, Prashanth SM. Transsacrococcygeal Approach to Ganglion Impar Block for Management Of Chronic Perineal Pain: A Prospective Observational Study. Pain Physician 2007; 10:661-666.
  49. Weiner, R. (2002). Pain Management A Practical Guide for Clinicians (6th ed). Boca Raton. CRC Press.
  50. Yang IY, Oraee S. A Novel Approach to Transnasal Sphenopalatine Ganglion Injection. Pain Physician 2006;9:131-134, ISSN 1533-3159.
  51. Zarembinski C, Graff-Radford S. An Unusual Challenge in Performing Sphenopalatine Ganglion Block with Enlarged Coronoid Process: Jacob's Disease. Pain Med. 2014 Feb;15(2):329-32.

APROBACIÓN DEL COMITÉ:

Esta Guía de cobertura médica (MCG, Medical Coverage Guideline) fue aprobada por el Comité de Normas y Coberturas Médicas de BCBSF el 10/23/14.

INFORMACIÓN DE LAS ACTUALIZACIONES DE LA GUÍA:

11/15/00

Outpatient Pain Management MCG #02-61000-01 approved by MPCC.

12/15/03

Separate MCG created for Nerve Block Injections.

01/01/04

Annual HCPCS coding update.

01/01/06

Scheduled review and revision of guideline consisting of updated references.

11/15/07

Review and revision of guideline consisting of updated references and addition of diagnosis codes.

01/01/09

Annual HCPCS coding update: revised descriptor for codes 64416, 64446, 64448 and 64449.

05/15/09

Scheduled review; update description section to include medical necessity management statement, update position statement to include coverage criteria, update reimbursement statement and references.

11/15/10

Revision; added coverage criteria for peripheral nerve block injections for conditions of the foot; added CPT code 64455; added ICD-9 codes 355.5, 355.79 and 728.71; added related ICD-10 codes; revised reimbursement section; added coding notes; updated definitions section; updated references; reformatted guideline.

07/15/11

Revision; formatting changes.

08/15/11

Scheduled review; revised description, added coverage criteria for pre-emptive analgesia to position statement, revised ICD9 and ICD10 coding sections; added Medicare program exception; updated references; reformatted guideline.

02/15/12

Revision. Added coverage statement for CPT 64405, occipital nerve blocks (E/I). Added coverage statement for ganglion impar blocks of the sacrococcygeal joint (E/I). Added criteria for ”other peripheral nerve blocks”. Updated references and reformatted guideline. Deleted CPT code 64405. Deleted ICD9 codes 307.81, 564.6, 569.42 and 784.0; deleted ICD10 codes G44.00—G44.89, G44.201-G44.229, K59.4, K62.81-K62.82 and R51.

04/01/12

Revision; updated ICD10 coding with new and revised codes.

06/01/12

Revision; added CPT code 64405 back to the guideline with an investigational tag (designated as investigational on 02/15/12). Revised Position Statement verbiage regarding greater occipital nerve blocks. Revised Reimbursement Information section.

04/15/14

Revision; revised description statement and position statement (designated sphenopalantine ganglion block as E/I). Updated program exceptions section and references. Reformatted guideline.

11/15/14

Revision; added coverage statement for nerve block injections for the treatment of diabetic neuropathy (E/I). Reformatted guideline.

10/01/15

Revision; updated ICD9 and ICD10 coding sections.

11/01/15

Revision: ICD-9 Codes deleted.

03/01/16

Revision: Update to Position Statement and ICD-10 codes.

Date Printed: June 23, 2017: 11:34 AM