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Date Printed: August 18, 2017: 10:19 AM

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02-12000-11

Fecha de entrada en vigencia original: 04/17/00

Revisado: 09/24/15

Editado: 10/15/15

Tema: Mamoplastia de reducción

ESTA GUÍA DE COBERTURA MÉDICA NO ES UNA AUTORIZACIÓN, CERTIFICACIÓN, EXPLICACIÓN DE LOS BENEFICIOS NI GARANTÍA DE PAGO Y NO CONSTITUYE NI SUSTITUYE EL CONSEJO DE UN MÉDICO. TODAS LAS DECISIONES MÉDICAS SON RESPONSABILIDAD EXCLUSIVA DEL PACIENTE Y EL MÉDICO. LOS BENEFICIOS SE DETERMINAN POR EL CONTRATO DEL GRUPO, EL FOLLETO DE BENEFICIOS DEL ASEGURADO O EL CERTIFICADO DEL SUSCRIPTOR VIGENTE CUANDO SE PRESTARON LOS SERVICIOS. ESTA GUÍA DE COBERTURA MÉDICA SE APLICA A TODAS LAS LÍNEAS COMERCIALES A MENOS QUE SE INDIQUE LO CONTRARIO EN LA SECCIÓN EXCEPCIONES DEL PROGRAMA.

           
Declaración de posición Facturación/ codificación Reembolso Excepciones del programa Definiciones Guías relacionadas
           
Otro Referencias Actualizaciones  
           

DESCRIPCIÓN:

La mamoplastia de reducción es el procedimiento quirúrgico, que reduce el tamaño del seno, mediante la eliminación de pedazos de piel y tejido mamario.

DECLARACIÓN DE POSICIÓN:

La mamoplastia o mamaplastia de reducción por hipertrofia mamaria sintomática (macromastia) cumple con la definición de necesidad médica cuando se satisfacen TODOS los siguientes criterios:

Nota: Si se removió menos tejido de lo planeado, el médico deberá dar una explicación para ser revisada por el Director médico por necesidad médica.

La mamoplastia o mamaplastia de reducción que se realiza para lograr simetría en un seno libre de patologías y contralateral después de una mastectomía cumple con la definición de necesidad médica.

La liposucción (lipectomía) como un complemento para la reducción de senos se incluye en el procedimiento quirúrgico primario (mamoplastia o mamaplastia de reducción).

Consulte cuál es la documentación necesaria en la sección INFORMACIÓN DE REEMBOLSOS de esta guía.

La mamoplastia o mamaplastia de reducción no cumple con la definición de necesidad médica cuando no se satisfacen los criterios antes mencionados, cuando se lleva a cabo con fines estéticos o para la corrección de deformidades resultantes de una cirugía cosmética previa.

La liposucción como procedimiento único para la mamaplastia de reducción o reducción de senos se considera como experimental o en fase de investigación, ya que no existe suficiente evidencia clínica para respaldar el uso de la liposucción como procedimiento único para la mamaplastia de reducción o reducción de senos. Existe una cantidad limitada de datos clínicos publicados que evalúen la eficacia y los resultados a largo plazo de la liposucción como procedimiento único para la reducción de mamas en comparación con el abordaje quirúrgico estándar.

INFORMACIÓN PARA FACTURACIÓN/CODIFICACIÓN:

Codificación CPT:

19318

Reduction mammaplasty

INFORMACIÓN DE REEMBOLSOS:

Documentación necesaria

El médico tratante principal DEBE presentar la siguiente información para el asegurado:

Códigos LOINC:

TABLA DE DOCUMENTACIÓN

CÓDIGOS LOINC

CÓDIGO MODIFICADOR LOINC DEL PERÍODO

DESCRIPCIÓN DE LOS CÓDIGOS MODIFICADORES LOINC DEL PERÍODO

Historia clínica y examen físico

28626-0

18805-2

Incluir todos los datos del tipo seleccionado que representen observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

Notas de consultas del médico tratante

18733-6

18805-2

Incluir todos los datos del tipo seleccionado que representen observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

Evaluación inicial del médico

18736-9

18805-2

Incluir todos los datos del tipo seleccionado que representen observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

Nota de evolución de fisioterapia

11508-9

18805-2

Incluir todos los datos del tipo seleccionado que representen observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

Evaluación inicial de fisioterapia

18735-1

18805-2

Incluir todos los datos del tipo seleccionado que representen observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

Registros perioperatorios

29752-3

18805-2

Incluir todos los datos del tipo seleccionado que representen observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

Medicamentos actuales, al alta o administrados

34483-8

18805-2

Incluir todos los datos del tipo seleccionado que representen observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

NOTA: no es necesario presentar fotografías con la revisión inicial. Las fotografías deben mantenerse como parte del expediente médico. BCBSF puede solicitar la presentación de fotografías como parte del proceso de revisión.

Cálculo de la superficie corporal (BSA) (Fórmula de Mosteller), *ver nota abajo.

Para calcular la superficie corporal (BSA), use el siguiente cálculo:

BSA = la raíz cuadrada de la estatura en centímetros (cm) x peso en kilogramos (kg) dividido por 3600

BSA (m²) = (Estatura (cm) x Peso (kg) / 3600)½

BSA = la raíz cuadrada de la estatura en pulgadas (pulg.) x peso en libras (lb) dividido por 3131

BSA (m²) = (Estatura (pulg.) x Peso (lb) / 3131)½

Para convertir las pulgadas (pulg.) a centímetros (cm), multiplique las pulgadas (pulg.) por 2.54

Para convertir las libras (lb) a kilogramos (kg), multiplique las libras (lb) por 0.45

Escala móvil de Schnur

La tabla de la escala móvil de Schnur se usa para determinar la extirpación de tejido mamario por gramo con relación a la superficie corporal de una mujer.

Cantidad mínima de tejido mamario
extirpado por seno en gramos:

Superficie corporal
(en metros cuadrados-m2)

Percentil 22% de tejido mamario en gramos

1.35

199

1.40

218

1.45

238

1.50

260

1.55

284

1.60

310

1.65

338

1.70

370

1.75

404

1.80

441

1.85

482

1.90

527

1.95

575

2.00

628

2.05

687

2.10

750

2.15

819

2.20

895

2.25

978

2.30

1068

2.35

1167

2.40

1275

2.45

1393

2.50

1522

2.55

1662

EXCEPCIONES DEL PROGRAMA:

Programa para empleados federales (FEP, Federal Employee Program): seguir las pautas del FEP.

Organización de cuentas estatales (SAO, State Account Organization): seguir las pautas del SAO.

Productos Medicare Advantage:

La siguiente Determinación de cobertura local (LCD, Local Coverage Determination) y que se encuentra en www.fcso.com, se revisó en la fecha de edición más reciente de la guía:Mamaplastia de reducción, (Reduction Mammaplasty L29267)

DEFINICIONES:

Contralateral: en relación o que afecta al lado opuesto.

Hipertrofia: agrandamiento o crecimiento excesivo de un órgano o parte del cuerpo debido a un aumento en el tamaño de sus células.

Intertrigo: dermatitis superficial que se presenta en superficies cutáneas adyacentes (por ej., pliegue del seno).

Parestesia: una sensación anormal (por ej., ardor, pinchazos, hormigueo).

Escala móvil de Schnur: es un método que se usa para determinar la extirpación de tejido mamario por gramo con relación a la superficie corporal de una mujer.

GUÍAS RELACIONADAS:

Mastectomía profiláctica, 02-12000-15

OTROS:

Otros términos que se utilizan para reportar una mamoplastia:

Cirugía de reducción de seno

Mamaplastia

REFERENCIAS:

  1. American Society of Plastic and Reconstructive Surgery (ASPS) Cosmetic Plastic Surgery Procedures at a Glance-Liopsuction (Suction-Assisted Lipectomy), 2006.
  2. American Society of Plastic Surgeons, Reduction Mammaplasty – Recommended Insurance Coverage Criteria for Third-Party Payers, 05/11.
  3. Blue Cross Blue Shield Association Medical Policy-Reduction Mammoplasty for Breast-Related Symptoms, 7.01.21, 11/14.
  4. Commons GW, Halperin B, Chang CC. Large-Volume Liposuction: A Review of 631 Consecutive Cases Over 12 Years. Plastic Reconstructive Surgery 2001 Nov; 108(6): 1753-1763; discussion 1764-1767.
  5. First Coast Service Options, Inc. LCD for Reduction Mammaplasty (L29267), 02/02/09.
  6. Krieger LM, Lesavoy MA. Managed care’s methods for determining coverage of plastic surgery procedures: the example of reduction mammaplasty. Plastic and Reconstructive Surgery 2001; 107(5): 1234-1240.
  7. Matarasso A. Suction mammaplasty: the use of suction lipectomy alone to reduce large breast. Clinics in Plastic Surgery 2002; 29(3): 433-443.
  8. Mellul SD, Dryden RM, Remigio DJ et al. Breast Reduction Performed by Liposuction. Dermatology Surgery 2006 Sept; 32(9): 1124-1133.
  9. Moskovitz MJ, Baxt SA, Jain AK et al. Liposuction breast reduction: a prospective trial in African American women. Plastic and Reconstructive Surgery 2007; 119(2): 718-726; discussion 727-728.
  10. Moskovitz MJ, Muskin E, Baxt SA. Outcome study in liposuction breast reduction. Plastic and Reconstructive Surgery 2004; 114(1): 55-60; discussion 61.
  11. Nicoletti G, Scevola S, Faga A. Is breast reduction a functional or a cosmetic operation? Proposal of an objective discriminating criterion. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery: JPRAS 2009, 62(12): 1644-1646.
  12. Piza-Katzer H. Reduction mammaplasty in teenagers. Aesthetic Plastic Surgery 2005; 29(5): 385-390.
  13. Schnur PL. Reduction mammaplsty-the schur sliding scale revisited. Annals of Plastic Surgery 1999; 42(1): 107-108.
  14. Schnur, PL, Hoehn JG, Ilstrup DM et al. Reduction mammaplasty: cosmetic or reconstructive procedure? Annals of Plastic Surgery 1991; 27(3): 232-237.

APROBACIÓN DEL COMITÉ:

Esta Guía de cobertura médica (MCG, Medical Coverage Guideline) fue aprobada por el Comité de Normas y Coberturas Médicas de BCBSF el 09/24/15

INFORMACIÓN DE LAS ACTUALIZACIONES DE LA GUÍA:

04/17/00

Medical Coverage Guideline developed.

03/15/02

MCG reviewed – references updated.

01/15/04

Added program exception for Medicare & More; covered diagnoses. Added diagnosis code 737.0 and V10.3 to billing and coding information section.

06/15/04

Scheduled review. Added reference for InterQual Criteria (2003) for female and male. Added cross-reference for prophylactic mastectomy. Updated references.

06/15/05

Scheduled review. No change in coverage statement. Revised program exceptions. Updated references and related internet links.

10/15/05

Added statement at the end of the WHEN SERVICES ARE COVERED section, referencing the REIMBURSEMENT INFORMATION section for required documentation. Deleted ICD-9 diagnoses codes and added a statement referencing the WHEN SERVICES ARE COVERED and REIMBURSEMENT INFORMATION sections.

05/15/06

Deleted the requirement for submission of photographs from the reimbursement information section. Update references.

07/15/06

Added note regarding maintaining photos as part of the medical record.

01/01/07

Added coverage statement for liposuction for breast reduction. Updated references.

06/15/07

Reformatted guideline.

08/15/07

Annual review; coverage statements maintained, Medicare Advantage section updated, references updated.

11/15/08

Annual review. No change in position statements. Updated references.

10/15/09

Annual review. Maintain position statements. Updated references.

05/15/10

Revised description. Revised position statement; expand medical necessity criteria. Deleted related Internet links. Updated references.

07/01/10

Updated Calculation of Body Surface Area (BSA).

07/15/10

Added requirement for Certificate of Medical Necessity (CMN) and link to CMN form.

09/15/10

Revision to guideline; consisting of formatting changes.

05/15/11

Scheduled review; maintain position statements. Updated references.

07/01/11

Revision; formatting changes.

07/15/12

Revised criteria for clarity regarding the Schnur Sliding Scale; deleted 5% from Schnur Sliding Scale Table. Add link for on-line body surface area calculation. Delete Medicare ICD-9 codes.

09/15/13

Scheduled review; added statement clarifying breast tissue removal. Updated Medicare Advantage program exception and references.

10/15/14

Scheduled review; maintain position statements. Updated references.

10/15/15

Scheduled review; maintain position statements. Updated references.

Date Printed: August 18, 2017: 10:19 AM