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Date Printed: June 26, 2017: 01:28 AM

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02-20000-34

Fecha de vigencia original: 10/15/07

Revisado: 03/27/14

Editado: 04/15/14

Siguiente edición: no está planificada una revisión de rutina (NLR)

Asunto: Manipulación bajo anestesia

ESTA GUÍA DE COBERTURA MÉDICA NO ES UNA AUTORIZACIÓN, CERTIFICACIÓN, EXPLICACIÓN DE LOS BENEFICIOS NI GARANTÍA DE PAGO Y NO CONSTITUYE NI SUSTITUYE EL CONSEJO DE UN MÉDICO. TODAS LAS DECISIONES MÉDICAS SON RESPONSABILIDAD EXCLUSIVA DEL PACIENTE Y EL MÉDICO. LOS BENEFICIOS SE DETERMINAN POR EL CONTRATO DEL GRUPO, EL FOLLETO DE BENEFICIOS DEL ASEGURADO O EL CERTIFICADO DEL SUSCRIPTOR VIGENTE CUANDO SE PRESTARON LOS SERVICIOS. ESTA GUÍA DE COBERTURA MÉDICA APLICA A TODAS LAS LÍNEAS COMERCIALES A MENOS QUE SE INDIQUE LO CONTRARIO EN LA SECCIÓN EXCEPCIONES DEL PROGRAMA.

Declaración de posición Facturación/codificación Reembolso Excepciones del programa Definiciones Guías relacionadas
Otro Referencias Actualización

DESCRIPCIÓN:

La manipulación bajo anestesia de la columna vertebral (SMUA, spinal manipulation under anesthesia) puede llevarse a cabo como un tratamiento cerrado de fracturas o luxaciones vertebrales. En ausencia de fracturas o luxaciones vertebrales, la manipulación bajo anestesia de la columna (SMUA), realizada con el paciente sedado o bajo anestesia general, puede realizarse como tratamiento de las subluxaciones y tiene como objetivo superar el mecanismo reflejo de protección del paciente consciente, el cual puede que haya limitado el éxito de los intentos previos de manipulación o ajuste de la columna en el paciente consciente. En la SMUA, se puede aplicar una técnica de baja velocidad y gran amplitud en contraste con la técnica de alta velocidad y baja amplitud que se usa en el ajuste vertebral típico. Se puede ofrecer una sola sesión de SMUA seguida de una serie de sesiones ambulatorias, o también puede ofrecerse una serie de hasta 5 sesiones de MUA seguida también por sesiones ambulatorias. En algunos casos, la SMUA puede acompañarse de inyecciones de corticosteroides.

En el esqueleto apendicular, la manipulación con el paciente bajo anestesia (MUA) puede llevarse a cabo como tratamiento de lacapsulitis adhesiva del hombro (es decir, hombro congelado) y de la artrofibrosis después de una artroplastia total (reemplazo) de rodilla cuando el rango de movimiento sea menor de 90 grados después de seis semanas.

DECLARACIÓN DE POSICIÓN:

La manipulación bajo anestesia (MUA) cumple con la definición de necesidad médica para cualquiera de las siguientes indicaciones:

  1. Dolor de hombro refractario/progresivo y
  2. Movimiento glenohumeral limitado prolongado que da lugar a limitaciones funcionales de las actividades cotidianas y que no responde al manejo conservador de por lo menos 2 meses de duración. El manejo conservador incluye, entre otros, lo siguiente:

a) Por lo menos un ciclo de 4 semanas de fisioterapia o terapia ocupacional con ejercicios en el arco de movimiento (ROM) y otras modalidades para tratar el dolor y la limitación funcional;

b) Un ciclo de antiinflamatorios que puede incluir prednisona y/o antiinflamatorios no esteroideos (AINE) orales, a menos que estén contraindicados.

c) Consideración de inyecciones intraarticulares de corticosteroides en la articulación glenohumeral, con o sin guía radiológica con consideración de fisioterapia después de la(s) inyección(es).

  1. Movimiento limitado, que se define como una reducción de por lo menos un 50% del movimiento activo y pasivo del lado afectado, en comparación con el lado no afectado.

Consulte también la sección llamada Información para Acturación/Codificación.

La manipulación bajo anestesia de la columna vertebral (SMUA) se considera como experimental o en fase de investigación. No hay suficiente evidencia en las publicaciones científicas arbitradas que permita concluir que la manipulación bajo anestesia de la columna es un método de tratamiento eficaz para los trastornos musculoesqueléticos. Se necesitan estudios aleatorizados de gran magnitud para determinar la eficacia y los efectos en los resultados de la salud.

La manipulación bajo anestesia (MUA) que se efectúa para otros trastornos articulares del cuerpo (por ejemplo, cadera, dedo*, articulación de la cadera, articulación de la rodilla por cualquier condición diferente a las indicaciones enumeradas anteriormente, espina dorsal, articulación temporomandibular o muñeca) se considera como experimental o en fase de investigación, excepto para el tratamiento de luxaciones articulares confirmadas radiográficamente. No hay suficientes publicaciones con evidencia clínica que respalde la seguridad y eficacia de este método para estas aplicaciones.

La manipulación bajo anestesia general de la mano o dedos después de inyecciones de colagenasa de Clostridium histolyticum (Xiaflex®) para el tratamiento de la contractura de Dupuytren se considera como experimental o en fase de investigación. La evidencia clínica disponible no es suficiente para determinar la eficacia de la manipulación bajo anestesia general para el tratamiento de la contractura de Dupuytren.

*NOTA: Estos lineamientos no aplican a la manipulación de mano/dedos con o sin anestesia local después de la inyección de colagenasa de Clostridium histolyticum (Xiaflex®) para el tratamiento de la contractura de Dupuytren (CPT 26341)

La manipulación de la columna vertebral y la manipulación de otras articulaciones bajo anestesia que implica sesiones sucesivas de tratamiento se considera como experimental o en fase de investigación.No hay suficiente evidencia clínica que apoye la efectividad de la MUA para esta aplicación.

La manipulación bajo anestesia que implica a varias articulaciones del cuerpo se considera como experimental o en fase de investigación para el tratamiento del dolor crónico.No hay evidencia clínica suficiente publicada que apoye la seguridad y efectividad de la MUA en relación a múltiples artiiculaciones de maenra simultánea.

Códigos LOINC:

Es posible que la siguiente información sea necesaria para respaldar la necesidad médica: historia clínica y examen físico, notas de evolución del médico tratante (incluida la documentación del fracaso del manejo médico conservador), plan de tratamiento, reportes radiológicos y quirúrgicos, notas de fisioterapia (si corresponde).

Tabla de documentación

Códigos LOINC

Código modificador
LOINC
del período

Descripción de los códigos modificadores LOINC del período

Historia clínica y examen físico

28626-0,

18805-2

Incluir todos los datos del tipo seleccionado que representen observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

Notas del tratamiento y consultas del médico, incluida la documentación del fracaso del manejo médico conservador

18733-6

18805-2

Incluir todos los datos del tipo seleccionado que representen observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

Plan de tratamiento

18776-5

18805-2

Incluir todos los datos del tipo seleccionado que representen observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

Reporte de estudio radiológico

18726-0

18805-2

Incluir todos los datos del tipo seleccionado que representen observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

Nota operatoria del médico

28573-4

18805-2

Incluir todos los datos del tipo seleccionado que representen observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

Notas de fisioterapia

28579-1

18805-2

Incluir todos los datos del tipo seleccionado que representen observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

INFORMACIÓN PARA FACTURACIÓN/CODIFICACIÓN:

Codificación CPT:

00640

Anesthesia for spinal manipulation or other closed procedures on the cervical, thoracic or lumbar spine

22505

Manipulation of the spine requiring anesthesia, any region

23655

Closed treatment of shoulder dislocation, with manipulation; requiring anesthesia

23700

Manipulation under anesthesia, shoulder joint, including application of fixation apparatus (dislocation excluded)

24300

Manipulation, elbow, under anesthesia

25259

Manipulation, wrist, under anesthesia

26340

Manipulation, finger joint, under anesthesia, each joint

26675

Closed treatment of carpal-metacarpal dislocation, other than thumb, with manipulation, each joint, requiring anesthesia

26705

Closed treatment of metacarpophalangeal dislocation, single, with manipulation; requiring anesthesia

26775

Closed treatment of interphalangeal joint dislocation, single, with manipulation; requiring anesthesia

27194

Closed treatment of pelvic ring fracture, dislocation, diastasis or subluxation, with manipulation, requiring more than local anesthesia

27275

Manipulation, hip joint, requiring general anesthesia

27570

Manipulation of knee joint under general anesthesia (includes application of traction or other fixation devices)

27860

Manipulation of ankle under general anesthesia (includes application of traction or other fixation apparatus)

NOTAS DE CODIFICACIÓN:

  1. Según el Suplemento de codificación para ortopedia – Superior: Columna vertebral y miembros superiores (Coding Companion for Orthopaedics – Upper: Spine & Above), “El código CPT 22505 identifica de forma explícita la manipulación bajo anestesia de la columna vertebral. Una luxación incompleta o parcial de la columna se trata con manipulación bajo anestesia general. Al paciente se le coloca en posición supina con un halo o tenazas que se fijan al cráneo. Se aplica tracción a los pies y al halo o tenazas, descomprimiendo la vértebra. El paciente permanece bajo anestesia general hasta que se logra la corrección deseada de la columna. El código CPT 22505 debe utilizarse para reportar el tratamiento de subluxaciones (luxación parcial o incompleta) que requieren de anestesia general, pero que no requieren de enyesado u ortesis”.
  2. La manipulación bajo anestesia practicada durante un procedimiento quirúrgico en la misma articulación operativa se considera relacionada al procedimiento quirúrgico principal y no se puede facturar de manera separada.

INFORMACIÓN DE REEMBOLSOS:

Consulte la sección titulada DECLARACIÓN DE POSICIÓN.

EXCEPCIONES DEL PROGRAMA:

Programa para empleados federales (FEP, Federal Employee Program): seguir las pautas del FEP.

Organización de cuentas estatales (SAO, State Account Organization): seguir las pautas de SAO.

Productos Medicare Advantage: la siguiente Determinación de cobertura local (LCD, Local Coverage Determination) se revisó en la fecha de edición más reciente de la guía: Manipulación bajo anestesia (Manipulation Under Anesthesia, L30572) y Servicios quiroprácticos (Chiropractic Services, 6026) que se encuentran en fcso.com.

DEFINICIONES:

Capsulitis adhesiva: limitación severa constante del rango de movimiento del hombro causada por tejido de cicatrización alrededor de la articulación del hombro. La capsulitis adhesiva es una consecuencia indeseable de la enfermedad del manguito rotador: daño en el manguito rotador, el conjunto de cuatro tendones que estabilizan a la articulación del hombro y ayudan a su movimiento en diferentes direcciones. La diabetes también es un factor de riesgo para la capsulitis adhesiva. La articulación afectada se caracteriza por ser dolorosa y sensible a la palpación. Con frecuencia, la fisioterapia y las inyecciones de corticosteroides (una "inyección de cortisona" en la articulación) son útiles. La cirugía se reserva para casos más avanzados.

Apendicular: relacionado con las extremidades, es lo opuesto a axial, lo cual se refiere al torso y la cabeza.

Artrofibrosis: cicatrización interna de la articulación, que resulta en rigidez.

Luxación: una alteración o desacomodo de la relación normal de los huesos involucrados en la formación de una articulación; a la luxación incompleta también se le llama subluxación.

Subluxación: una dislocación o luxación incompleta en la que la relación está alterada pero no se ha perdido el contacto entre las superficies articulares.

GUÍAS RELACIONADAS:

No corresponde ninguna.

OTROS:

No corresponde ninguno.

REFERENCIAS:

  1. Adhesive Capsulitis in Physical Medicine and Rehabilitation. Author/Co-Authors: Andre Roy, MD, et al. Chief Editor, Rene Cailliet, MD. Updated: Jan 18, 2012. Medscape 326828. Accessed 04/30/12.
  2. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Frozen shoulder. (Last reviewed 01/11).
  3. American Academy of Orthopedic Surgeons (AAOS) (website) OrthoInfo on Dupuytren’s contractures. Accessed 08/07/13.
  4. American Chiropractic Association 2006 House of Delegates Meeting – Resolutions; Manipulation Under Anesthesia (MUA). Accessed 02/03/10.
  5. American Chiropractic Association current policies, Manipulation Under Anesthesia (MUA). Accessed 02/03/10.
  6. American Chiropractic Association Guide for Insurance Professionals. Accessed 02/03/10.
  7. American College of Occupational and Environmental Medicine practice guidelines, (2004).
  8. American Medical Association CPT Coding (current edition).
  9. American Society of Anesthesiologists. ASA Newsletter, Spinal Manipulation Under Anesthesia/Sedation, (01/05). Accessed 02/03/10.
  10. Blue Cross Blue Shield Association Medical Policy Reference Manual, 8.01.40 Spinal Manipulation Under Anesthesia, (10/08/10).
  11. Center for Medicare and Medicaid Services (CMS), Medicare General Information, Eligibility, and Entitlement Manual, Publication 100-01, Section 5 – Definitions (03/06/09)
  12. ClinicalTrials.gov. Safety and Efficacy of Delayed Manipulation After Xiaflex Treatment in Subjects With Dupuytren's Contracture. ClinicalTrials.gov Identifier: NCT01226121. Accessed 08/07/13.
  13. Coding Companion for Orthopaedics – Upper: Spine and Above, (current edition).
  14. Cremata E, Collins S, Clauson W, Solinger A, Roberts E. Manipulation Under Anesthesia: A report of four cases. J of Manipulative and Phsiological Therapeutics. Vol 28, 7 (09/05).
  15. Dagenais S, Mayer J, Wooley JR, Haldeman S. Evidence-informed management of chronic low back pain with medicine-assisted manipulation. Spine J 2008 Jan-Feb;8(1): 142-9.
  16. ECRI Windows on Technology, Manipulation Under Anesthesia for Low-back Pain, (02/03; updated 09/12/07).
  17. First Coast Service Options (FCSO) Local Carrier Determination (LCD) for Manipulation Under Anesthesia (L30572) (01/25/10).
  18. First Coast Service Options (FCSO) Local Carrier Determination (LCD) 6026 Chiropractic Services (03/15/12).
  19. Florida Board of Chiropractic Medicine; Perspective from the Chair. Manipulation Under Anesthesia (MUA) and Laser Therapies. (10/07).
  20. Florida State Statutes for Chiropractic Medicine (Chapter 460) and Osteopathic Medicine (Chapter 459).
  21. Gordon R. Manipulation Under Anesthesia: What Constitutes Credibility? Dynamic Chiropractic; Vol 19, 2 (01/15/01).
  22. Greenman, PE. Manipulation with the patient under anesthesia. J Am Osteopath Assoc 1992 Sept; 92(9): 1159-60, 1167-70.
  23. Guidelines for Chiropractic Quality Assurance and Practice Parameters, The Mercy Conference; Major Recommendations, (1993; reaffirmed 1999).
  24. Hayes Brief; Technology at a Glance. “Spinal Manipulation Under Anesthesia for the Treatment of Pain”, (12/30/07).
  25. International MUA Academy of Physicians. An Overview of Manipulation Under Anesthesia (MUA) 2005.
  26. Manske RC, Prohaska D. Diagnosis and management of adhesive capsulitis. Curr Rev Musculoskelet Med (2008) 1:180–189.
  27. Nadler, Scott F DO. Nonpharmocologic Management of Pain. Journal of the American Osteopathic Association (JAOA). Vol 104; No 11; Nov 2004.
  28. National Academy of Manipulation Under Anesthesia Physicians National Guidelines (accessed 01/07/11).
  29. St. Anthony’s ICD-9 Diagnosis Codes (current edition).
  30. Work Loss Data Institute. Shoulder (acute & chronic). 2008.
  31. World Chiropractic Alliance Position on The Guidelines for Chiropractic Quality Assurance and Practice parameters (Mercy Guidelines). Accessed 01/13/09 at website.

APROBACIÓN DEL COMITÉ:

Esta Guía de cobertura médica (MCG, Medical Coverage Guideline) fue aprobada por el Comité de Normas y Coberturas Médicas de BCBSF el 24 de mayo de 2012.

INFORMACIÓN DE LAS ACTUALIZACIONES DE LA GUÍA:

10/15/07

New Medical Coverage Guideline.

03/25/08

Revisions consisting of removing “Spinal” from title, revision of position statement relating to spinal manipulation under anesthesia and manipulation under anesthesia for other joints, addition of CPT codes related to manipulation under anesthesia.

03/15/09

Scheduled review. No change in position statement. References updated.

03/15/10

Scheduled review; position statement revised to include post-surgical arthrofibrosis; coding section updated; references updated.

09/15/10

Revisions consisting of updating Position Statement regarding adhesive capsulitis and formatting changes.

03/15/11

Scheduled review; position statement unchanged; references updated.

09/15/11

Revision; formatting changes.

06/15/12

Position Statement revised to provide clarification of the coverage criteria; references updated; formatting changes.

09/15/13

Position Statement revised to add clarification regarding post surgical arthrofibrosis; Program Exceptions section updated; formatting changes.

04/15/14

Revision of Billing/Coding Information

8. Does the individual have a diagnosis of post-surgical arthrofibrosis where there is significant decreased range of motion (ROM) unresponsive to conservative therapy (i.e., 6 weeks of physical therapy and appropriate splinting)?

Date Printed: June 26, 2017: 01:28 AM