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Date Printed: June 25, 2017: 01:19 PM

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01-99180-01

Fecha de entrada en vigencia original: 01/01/01

Revisado: 06/26/14

Editado: 10/01/16

Tema: Oxigenoterapia hiperbárica (HBO2)

ESTA GUÍA DE COBERTURA MÉDICA NO ES UNA AUTORIZACIÓN, CERTIFICACIÓN, EXPLICACIÓN DE LOS BENEFICIOS NI GARANTÍA DE PAGO Y NO CONSTITUYE NI SUSTITUYE EL CONSEJO DE UN MÉDICO. TODAS LAS DECISIONES MÉDICAS SON RESPONSABILIDAD EXCLUSIVA DEL PACIENTE Y DEL MÉDICO. LOS BENEFICIOS SE DETERMINAN POR EL CONTRATO DEL GRUPO, EL FOLLETO DE BENEFICIOS DEL ASEGURADO O EL CERTIFICADO DEL SUSCRIPTOR VIGENTE CUANDO SE PRESTARON LOS SERVICIOS. ESTA GUÍA DE COBERTURA MÉDICA SE APLICA A TODAS LAS LÍNEAS COMERCIALES A MENOS QUE SE INDIQUE LO CONTRARIO EN LA SECCIÓN EXCEPCIONES DEL PROGRAMA.

           
Declaración de posición Facturación/codificación Reembolso Excepciones del programa Definiciones Guías relacionadas
           
Otro Referencias Actualizaciones      
           

DESCRIPCIÓN:

La oxigenoterapia hiperbárica (HBO2) es una técnica para administrar oxígeno a los tejidos a presiones más altas. La presión de aire dentro de una cámara de oxígeno hiperbárica es aproximadamente dos y media veces mayor que la presión atmosférica normal. Hay dos métodos de administración disponibles. En el método de oxígeno sistémico o cámara hiperbárica, el paciente está completamente encerrado en una cámara de presión y respira oxígeno a una presión mayor de 1 atmósfera (la presión del O2 a nivel del mar). Por lo tanto, esta técnica se basa en la circulación sistémica para administrar sangre altamente oxigenada al sitio de interés, que por lo general se trata de una herida. Además, la oxigenoterapia hiperbárica sistémica se puede usar para el tratamiento de enfermedades sistémicas como embolias de aire o gaseosas, intoxicación por monóxido de carbono, gangrena gaseosa por clostridio, etc. El tratamiento se puede realizar en una cámara presurizada monoplaza con oxígeno puro o en una cámara presurizada multiplazas con aire comprimido, en cuyo caso el paciente recibe el oxígeno puro a través de una máscara, tienda de oxígeno o tubo endotraqueal.

La oxigenoterapia hiperbárica tópica es una técnica para administrar oxígeno al 100% directamente en una herida abierta y húmeda a una presión ligeramente superior que la presión atmosférica. Se cree que las altas concentraciones de oxígeno se difunden directamente en la herida para aumentar la tensión del oxígeno celular local, lo cual a su vez promueve la sanación de las heridas. Los dispositivos de oxígeno hiperbárico tópico constan de un aparato para encerrar el área de la herida (con frecuencia una extremidad) y una fuente de oxígeno; se pueden usar tanques de oxígeno convencionales. Los aparatos pueden ser desechables y los pacientes con la capacitación adecuada pueden usarlos en casa sin supervisión.

DECLARACIÓN DE POSICIÓN:

 

Certificado de Necesidad Médica

Enviar un Certificado de Necesidad Médica (Certificate of Medical Necessity, CMN) completado junto con su solicitud de oxigenoterapia hiperbárica para agilizar el proceso de revisión médica.

1. Haga clic en el enlace Oxigenoterapia hiperbárica (HBO2) - Certificado de Necesidad Médica (MS Word) para abrir el formulario.

2. Complete meticulosamente todos los campos.

3. Imprima y envíe una copia del formulario junto con su solicitud.

Nota: Florida Blue actualiza regularmente estos formularios. Asegúrese de usar la versión más reciente de un CMN antes de enviarlo a Florida Blue. Para obtener una lista completa de los certificados de necesidad médica (CMN, por sus siglas en inglés) disponibles, visite la página Certificados de necesidad médica.

La oxigenoterapia hiperbárica cumple con la definición de necesidad médica cuando se administra en una cámara de cuerpo completo y se realiza para el tratamiento de los siguientes diagnósticos o procedimientos quirúrgicos:

1. Actinomicosis: cuando se administra además del tratamiento conservador cuando la enfermedad es refractaria a los antibióticos y al tratamiento quirúrgico;

2. Insuficiencia arterial, aguda (incluida la oclusión aguda de la arteria central de la retina);

3. Intoxicación por monóxido de carbono, agudo;

4. Osteomielitis crónica refractaria: cuando no responde al manejo médico y quirúrgico conservador;

5. Lesiones por aplastamiento; síndrome compartimental (no incluye lesiones por aplastamiento de cabeza): cuando hay amenaza de pérdida de la función, extremidad o de la vida;

6. Envenenamiento por cianuro: después de la administración del antídoto

7. Enfermedad por descompresión;

8. Embolia de aire o gaseosa, aguda;

9. Gangrena gaseosa;

10. Pérdida auditiva neurosensorial idiopática súbita

11. Infecciones necrotizantes de tejidos blandos (tejido subcutáneo, fascia, muscular)

− Gangrena de Fournier

− Fascitis necrosante

− Infecciones polimicrobianas necrotizantes progresivas.

12. Preparación y preservación de injertos y colgajos cutáneos comprometidos, excluidos los injertos de piel artificial; (NOTA: no para el manejo primario de heridas).

13. Lesión tisular por radiación (necrosis de tejidos blandos y hueso): como complemento del tratamiento conservador;

14. Isquemia periférica traumática, aguda: cuando hay amenaza de la pérdida de la función, extremidad o de la vida;

15. Heridas problemáticas seleccionadas (según lo indique la evaluación transcutánea de la tensión del oxígeno tisular) con hipoxia tisular documentada que presenta una mejora significativa con oxígeno al 100% a nivel del mar o en la cámara hiperbárica.

a. Dehiscencia de sitios de amputación;

b. Heridas diabéticas (es decir, heridas de las extremidades inferiores causadas por diabetes); cuando se cumplen todos los siguientes criterios:

− Diabetes tipo I o tipo II con herida en las extremidades inferiores a causa de la diabetes;

− La herida está clasificada como Wagner grado 3 o mayor;

− La tanda de tratamiento estándar para heridas ha fracasado (30 días consecutivos sin signos medibles de sanación); se debe usar además del cuidado estándar de heridas y la reevaluación después de 30 días muestra mejora continua; (NOTA: el cuidado de heridas por diabetes incluye la evaluación del estado vascular del paciente y la corrección de cualquier problema vascular, optimización del estado nutricional, optimización del control de glucosa, desbridación por cualquier medio para eliminar el tejido muerto, mantenimiento de un lecho de tejido de granulación limpio y húmedo, técnicas de descarga apropiadas y todo tratamiento necesario para resolver cualquier infección presente).

c. Ulceraciones traumáticas que no sanan;

d. Ulceras infectadas progresivas (con documentación de cultivo y fracaso de otras formas de tratamiento).

16. Anemia por hemorragia grave: la transfusión de sangre es imposible o debe retrasarse por falta de la sangre correcta o la religión prohíbe las transfusiones;

17. Inhalación de humo (monóxido de carbono o envenenamiento con cianuro)

18. Quemaduras térmicas (como complemento de un programa integral de tratamiento para quemaduras)

19. De manera profiláctica antes de cualquier tipo de cirugía oral o procedimiento dental, para evitar la osteorradionecrosis en pacientes sometidos anteriormente a tratamiento de radiación. (NOTA: el tratamiento con HBO puede ser elegible para cobertura únicamente cuando la cirugía oral o el procedimiento dental está cubierto por el beneficio médico).

Los diagnósticos adicionales relacionados con las afecciones identificadas en párrafos anteriores pueden ser elegibles para cobertura con base en una revisión médica para determinar la necesidad médica. La documentación (por ejemplo, historial clínico y examen físico, notas de consultas, estudios de laboratorio) debe describir el tratamiento que "fracasó" y mostrar evidencia de la sanación tardía de la herida, circulación comprometida e informes de cultivos pertinentes (si corresponde).

Las condiciones que con frecuencia requieren tratamientos adicionales incluyen: necrosis por radiación, heridas problemáticas y osteomielitis. La documentación debe incluir evidencia del progreso y respaldar la necesidad continua del tratamiento.

La oxigenoterapia hiperbárica está contraindicada en el embarazo salvo cuando está especificada para el tratamiento de intoxicación por monóxido de carbono.

La aplicación de la oxigenoterapia hiperbárica para indicaciones aparte de las enumeradas en párrafos anteriores no cumple con la definición de necesidad médica. La oxigenoterapia hiperbárica sistémica (HBO) es una opción de tratamiento establecida para un subgrupo específico de condiciones. No existen datos clínicos en las publicaciones arbitradas en forma de estudios aleatorizados controlados que respalden los efectos en los resultados de la salud para otras indicaciones.

La oxigenoterapia hiperbárica que se administra sin un médico presente no está cubierta. El médico debe estar físicamente presente y accesible en el área de la HBO para monitorear al paciente durante la sesión del tratamiento en caso de que surjan problemas o complicaciones. Esta es una actividad profesional que no se puede delegar ya que necesita del criterio independiente de un médico.

La oxigenoterapia hiperbárica tópica es una técnica para administrar oxígeno al 100 % directamente en una herida abierta y húmeda utilizando un dispositivo que encierra el área de la herida. Este método de terapia HBO no constituye una oxigenoterapia hiperbárica. La aplicación de oxígeno tópico, para el tratamiento de heridas abiertas, mediante métodos tales como, por ejemplo, cámaras hiperbáricas de oxígeno tópico (por ejemplo, Topox, Oxyhealer, Oxychamber, Oxycure) se considera como experimental o en fase de investigación, ya que existe poca evidencia científica que permita llegar a conclusiones acerca del efecto de esta tecnología en los resultados de la salud.

La Ozonoterapia, la administración de oxígeno por cualquier método, con la intención de inhibir de forma selectiva el crecimiento de células cancerosas, se considera como experimental o en fase de investigación ya que no existen suficientes estudios clínicos publicados que respalden los efectos en los resultados de la salud.

INFORMACIÓN PARA FACTURACIÓN/CODIFICACIÓN:

Los siguientes códigos se pueden usar para describir la oxigenoterapia hiperbárica (HBO):

Codificación CPT

99183

Physician or other qualified health care professional attendance and supervision of hyperbaric oxygen therapy, per session

Codificación HCPCS

A4575

Topical hyperbaric oxygen chamber, disposable (non-covered)

G0277

Hyperbaric oxygen under pressure, full body chamber, per 30 minute interval

Códigos de diagnóstico ICD-10 que respaldan la necesidad médica

A42.0 – A42.7
A42.81 – A42.89 A42.9

Actinomycosis

A48.0

Gas gangrene

D50.0
D62

Anemia secondary to blood loss

E08.52

Diabetes mellitus due to underlying condition with diabetic peripheral angiopathy with gangrene

E09.51 – E09.59

Drug or chemical induced diabetes mellitus with circulatory complications

E09.620 – E09.628

Drug or chemical induced diabetes mellitus with skin complications

E10.51 – E10.59

Type 1 diabetes mellitus with circulatory complications

E10.620 – E10.628

Type 1 diabetes mellitus with diabetic dermatitis

E11.51 – E11.59

Type 2 diabetes mellitus with circulatory complications

E13.620 – E13.628

Other specified diabetes mellitus with skin complications

H90.A21, H90.A22
H90.3
H90.41
H90.42
H90.5

Sensorineural hearing loss

I73.9

Peripheral vascular disease, unspecified

I74.2

Embolism and thrombosis of arteries of the upper extremities

I74.3

Embolism and thrombosis of arteries of the lower extremities

I74.5

Embolism and thrombosis if iliac artery

I96

Gangrene not elsewhere classified

J38.7

Other diseases of the larynx (necrosis)

K52.0

Gastroenteritis and colitis due to radiation

L08.89

Other specified local infections of the skin and subcutaneous tissue

L20.82
L20.84
L23.0

Contact dermatitis and other eczema

L59.0 – L59.9

Other disorders of skin and subcutaneous tissue related to radiation

L88

Pyoderma gangrenosum

L89.000 – L89.899
89.90 – L89.95

Pressure ulcer

L97.101 – L97.929
L98.411 – L98.499

Non-pressure chronic ulcer

M27.2

Inflammatory conditions of jaws (radiation necrosis of jaw)

M27.8

Other specified diseases of jaws

M72.6

Necrotizing fasciitis

M86.311 – M86.319
M86.321 – M86.329
M86.331 – M86.339
M86.341 – M86.349
M86.351 – M86.359
M86.361 – M56.369
M86.371 – M86.379
M86.38
M86.39
M86.40
M86.411 – M86.419
M86.421 – M86.429
M86.431 – M86.439
M86.441 – M86.449
M86.451 – M86.459
M86.461 – M86.469
M86.471 – M86.479
M86.48
M86.49
M86.50
M86.511 – M86.519
M86.521 – M86.529
M86.531 – M86.539
M86.541 – M86.549
M86.551 – M86.559
M86.561 – M86.562
M86.569
M86.571 – M86.579
M86.58
M86.59
M86.60
M86.611 – M86.619,
M86.621 – M86.629,
M86.631 – M86.639,
M86.641 – M86.649,
M86.651 – M86.659,
M86.661 – M86.669,
M86.671 – M86.679,
M86.68
M86.69,
M86.8X0 –
M86.8X9 M86.9

Chronic osteomyelitis

N30.40, N30.41

Irradiation cystitis

N49.3

Fournier gangrene

S07.0XXA

Crushing injury of face

S17.0XXA – S17.9XXS

Crusing injury of neck

S28.0XXA – S28.0XXS

Crushing injuy multiple sites of trunk

S28.1XXA – S28.229S

Traumatic amputation (partial) of part of thorax, except breast

S35.511A – S35.513S

Injury of iliac artery

S38.001A – S38.001S S38.002A – S38.002S S38.01XA – S38.03XS

Crushing injury of external genital organs

S38.1XXA – 38.1XXS S38.0XXA – S38.0XXS

Crushing injury of abdomen, lower back, and pelvis

S38.211A – S38.232S

Crushing injury and traumatic amputation of abdomen, lower back, pelvis and external genitals

S45.101A – S45.199S

Injury of brachial artery

S45.001A – S45.099S

Injury of axillary artery

S47.1XXA – S47.9XXS

Crushing injury of shoulder and upper arm

S48.011A – S48.929S

Traumatic amputation of shoulder and upper arm

S57.00XA – S57.02XS

Crushing injury of elbow

S57.80XA – S57.82XS

Crushing injury of forearm

S58.011A – S58.929S

Traumatic amputation of elbow and forearm

S67.00XA – S67.02XS

Crushing injury of thumb

S67.10XA – S67.10XS
S67.190A – S67.190S
S67.191A – S67.191S
S67.191A – S67.191S
S67.192A – S67.192S
S67.193A – S67.193S
S67.194A – S67.194S
S67.195A – S67.195S
S67.197A – S67.197S
S67.198A – S67.198S

Crushing injury of finger(s)

S67.20XA – S67.22XS

Crushing injury of hand(s)

S67.30XA – S67.32XS

Crushing injury of wrist

S67.40XA – S67.42XS

Crushing injury of wrist and hand

S67.90XA – S67.92XS

Crushing injury of unspecified part(s) of wrist, hand and fingers

S68.011A – S68.729S

Traumatic amputation of wrist, hand and fingers

S75.001A – S75.099S

Injury of femoral artery

S77.00XA – S77.02XS
S77.10XA – S77.10XS
S77.11XA – S77.11XS
S77.12XA – S77.12XS
S77.20XA – S77.20XS
S77.21XA – S77.21XS
S77.22XA – S77.22XS

Crushing injury of hip and thigh

S78.011A – S78.929S

Traumatic amputation of hip and thigh

S85.001A – S85.099S

Injury of blood vessels at lower leg level

S87.00XA – S87.82XS

Crushing injury of lower leg

S88.011A – S88.929S

Traumatic amputation of lower leg

S97.00XA – S97.02XS
S97.101A – S97.129S
S97.80XA – S97.82XS

Crushing injury of ankle, foot, toe

S98.011A – S98.929S

Traumatic amputation of ankle and foot

T20.00XA – T20.79XS
T21.00XA – T21.79XS
T22.00XA – T22.00XS
T22.011A – T22.799S
T23.001A – T23.799S
T24.001A – T24.799S
T25.011A – T25.799S
T26.00XA – T26.92XS
T27.0XXA – T27.7XXS
T28.0XXA – T28.3XXS
T28.40XA – T28.40XS
T28.411A – T28.419S
T28.49XA – T28.49XS
T28.5XXA – T28.8XXS
T28.90XA – T28.90XS
T28.911A – T28.919S
T28.99XA – T28.99XS
T30.0 – T30.4
T31.0
T31.10 – T31.99
T32.0
T32.10 – T32.99

Burns and corrosions

T57.3X1A – T57.3X1S T57.3X2A – T57.3X2S T57.3X3A – T57.3X3S T57.3X4A

Toxic effect of hydrocyanic acid gas

T58.01XA – T58.01XS
T58.02XA – T58.02XS
T58.03XA – T58.03XS
T58.04XA – T58.04XS
T58.11XA – T58.11XS
T58.12XA – T58.12XS
T58.13XA – T58.13XS
T58.14XA – T58.14XS
T58.2X1A – T58.2X2S
T58.2X3A – T58.2X3S
T58.2X4A – T58.2X4S
T58.8X1A – T58.8X1S
T58.8X2A – T58.8X2S
T58.8X3A – T58.8X3S
T58.8X4A – T58.8X4S
T58.91XA – T58.91XS
T58.92XA – T58.92XS
T58.93XA – T58.93XS
T58.94XA

Toxic effect of carbon monoxide

T59.811A – T59.811S

Toxic effect of smoke inhalation

T65.0X1A – T65.0X1S

Toxic effect of hydrocyanic acid and cyanides

T66.XXXA – T66.XXXS

Radiation sickness

T70.29XA – T70.29XS

Effects of high altitude

T70.3XXA – T70.3XXS

Caisson disease (decompression sickness)

T79.0XXA – T79.0XXS

Air embolism

T79.8XXA – T79.8XXS

Other early complications of trauma

T79.A0XA – T79A9XS

Compartment syndrome, unspecified

T80.0XXA – T80.0XXS

Air embolism (traumatic)

T86.820 – T86.829

Complications of skin graft (allograft) (autograft)

T78.0X1 – T87.0X9
T87.1X1 – T87.1X9
T87.2

Complications of reattached (part of) extremity or body part

T87.30 – T87.34
T87.40 – T87.44
T87.50 – T87.54 T87.81,
T87.89
T87.9

Complications of amputation stump

Z94.5

Skin transplant status

INFORMACIÓN DE REEMBOLSOS:

El reembolso por HBO (99183) está limitado a treinta (30) tratamientos dentro de un periodo de 12 meses. Los servicios que superen este límite están sujetos a la revisión médica de la documentación que respalda la necesidad médica. Es posible que la siguiente información sea necesaria para respaldar la necesidad médica: valoración inicial del médico, historial clínico y examen físico del médico, notas de consulta del médico y estudios de laboratorio.

Códigos LOINC:

TABLA DE DOCUMENTACIÓN

CÓDIGOS LOINC

CÓDIGO MODIFICADOR LOINC DEL PERÍODO

DESCRIPCIÓN DE LOS CÓDIGOS MODIFICADORES LOINC DEL PERÍODO

Historia clínica y examen físico

28626-0

18805-2

Incluir todos los datos del tipo seleccionado que representen observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

Nota de consulta del médico tratante

18733-6

18805-2

Incluir todos los datos del tipo seleccionado que representen observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

Estudios de laboratorio

26436-6

18805-2

Incluir todos los datos del tipo seleccionado que representen observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

NOTA: cada unidad facturada equivale a un tratamiento, independientemente del tiempo que se estuvo en la cámara de HBO.

EJEMPLO: 1 hora en la cámara equivale a un tratamiento, 2 horas en la cámara equivalen a un tratamiento.

Continuación de la terapia HBO2

Los expedientes médicos (por ejemplo, la valoración inicial y las notas de consulta del médico tratante) deben demostrar signos medibles de sanación dentro de un periodo cualquiera de 30 días de tratamiento, que documenten la necesidad médica de continuar con el tratamiento de la terapia HBO2 más allá de los límites recomendados. Además, se deben documentar la ubicación, el tamaño, la descripción del lecho y drenaje de la herida.

Los siguiente puede indicar resultados efectivos del tratamiento con la terapia HBO2:

  1. Mejora o sanación de las heridas
  2. Mejora de la perfusión tisular
  3. Formación de tejido epitelial nuevo y de granulación
  4. Se necesita un PO2 tisular de por lo menos 30 mmHg de oxígeno para que ocurra la función oxidativa.
  5. La reducción mecánica en el tamaño de la burbuja de los émbolos de aire mejora la enfermedad de descompresión y los émbolos de gas o aire.
  6. El PO2 tisular de 40 o mayor define la resolución de la hipoxia. En este punto, el cuerpo puede reanudar las funciones de huésped de la sanación de heridas y defensas antimicrobianas, eliminando la necesidad de continuar con la terapia HBO.

EXCEPCIONES DEL PROGRAMA:

Programa para empleados federales (FEP, Federal Employee Program): seguir las pautas del FEP.

Organización de cuentas estatales (SAO, State Account Organization): seguir las pautas del SAO.

Productos Medicare Advantage:

La siguiente Determinación de cobertura nacional (NCD, National Coverage Determination) se revisó en la fecha de edición más reciente de la guía: Oxigenoterapia hiperbárica (20.29) ubicada en cms.gov.

La siguiente Determinación de cobertura local (LCD, Local Coverage Determination) se revisó en la fecha de edición más reciente de la guía: Oxigenoterapia hiperbárica (L29192) ubicada en fcso.com.

DEFINICIONES:

Actinomicosis: es una enfermedad infecciosa caracterizada por lesiones inflamatorias de ganglios linfáticos que drenan en la boca, abscesos intraperitoneales, incluidos los abscesos hepáticos, o por abscesos pulmonares causados por aspiración, en ese orden de frecuencia; agrandamiento lento, relativamente indoloro de los ganglios con enrojecimiento de la piel suprayacente.

Presión atmosférica: la unidad de presión equivalente a exactamente 101325 pascales, la presión que ejerce la atmósfera de la tierra a nivel del mar, aproximadamente 760 mm Hg.

Síndrome compartimental: un problema médico agudo después de una lesión, cirugía o en la mayoría de los casos, del uso repetitivo y extenso de los músculos, durante el cual la presión aumentada (generalmente por inflamación) dentro de un espacio confinado (compartimento fascial) en el cuerpo impide el riego sanguíneo que, a su vez, puede causar daño nervioso y muerte muscular. Las causas frecuentes del síndrome compartimental incluyen fracturas de la tibia o del antebrazo, isquemia-reperfusión después de una lesión, hemorragia, punción vascular, inyección intravenosa de fármacos, yesos ortopédicos, compresión prolongada de extremidades, lesiones por aplastamiento y quemaduras.

Empiema: la presencia de material purulento (pus) en una cavidad corporal.

Hiperbárico(a): caracterizada por una presión o peso mayor que lo normal; se aplica a gases bajo una presión atmosférica mayor (como el oxígeno hiperbárico) o una solución de gravedad específica mayor que otra tomada como un estándar de referencia.

Osteomielitis: inflamación del hueso causada por un organismo piógeno; puede permanecer localizada o puede diseminarse por el hueso a la médula, la corteza, el tejido esponjoso y el periostio.

Ozono: un gas azul explosivo o un líquido azul, el cual es un alotrópico (existencia de una sustancia en dos o más formas) y una forma más activa de oxígeno.

Necrosis por radiación: muerte tisular causada por radiación.

GUÍAS RELACIONADAS:

Oxígeno, 09-E0400

OTROS:

El Comité de oxigenoterapia hiperbárica de 2008 de la Undersea and Hyperbaric Medical Society sugiere el uso de la HBO como se describe a continuación:

Indicación:

Niveles umbral de tratamiento:

Intoxicación por monóxido de carbono/envenenamiento por cianuro

5 tratamientos (sesiones)

Gangrena gaseosa

10 tratamientos (sesiones)

Isquemia traumática aguda, lesión por aplastamiento

3 tratamientos (sesiones) al día durante 48 horas seguidos por 2 tratamientos al día durante un segundo periodo de 48 horas y 1 tratamiento al día durante un tercer periodo de 48 horas. (3 a 12 tratamientos [sesiones])

Enfermedad por descompresión

10 tratamientos (sesiones): los tiempos de tratamiento varían según el tiempo que haya transcurrido entre los síntomas y el inicio del tratamiento y entre los síntomas residuales después del tratamiento inicial. El tiempo normal entre tratamientos varía desde 1,5 horas hasta 14,0 horas. Es posible que se necesiten tratamientos repetidos, según la respuesta del paciente.

Pérdida auditiva neurosensorial idiopática súbita

20 tratamientos (sesiones)

Anemia por pérdida de sangre excepcional

o hemorragia de clase IV, la HBO está indicada cuando el paciente no acepta la transfusión de sangre por motivos médicos o religiosos y se presentan los siguientes síntomas:

  • shock
  • presión arterial sistólica por abajo de 90 mmHg, o presión que se mantiene con vasopresores
  • desde desorientación a coma
  • cambios isquémicos del miocardio que aparecen en el ECG
  • isquemia intestinal

La terapia HBO se continúa según se necesita y se interrumpe cuando se han recuperados los niveles de eritrocitos para aliviar los signos y síntomas antes expuestos.

Osteorradionecrosis (necrosis del hueso causada por radiación)

Tratamiento: Se requiere la revisión del uso después de 60 tratamientos (sesiones). Los tratamientos por lo general se administran todos los días durante 90 a 120 minutos (de 1.5 horas a 2 horas).

Prevención: 20 tratamientos preoperatorios (sesiones) y 10 tratamientos postoperatorios (sesiones)

Necrosis por radiación

Se requiere la revisión del uso después de 60 tratamientos (sesiones). Los tratamientos por lo general se administran todos los días durante 90 a 120 minutos (de 1.5 horas a 2 horas).

Intensificación de la sanación de heridas problemáticas seleccionadas

10 a 40 tratamientos (sesiones)

Absceso intracraneal

5 a 20 tratamientos (sesiones)

Injertos y colgajos de piel (comprometidos)

5 a 40 tratamientos (sesiones)

Infecciones necrotizantes de tejidos blandos (tejido subcutáneo, fascia muscular)

5 a 30 tratamientos (sesiones)

Quemaduras térmicas

5 a 45 tratamientos (sesiones)

Embolia de aire o gaseosa, aguda

5 a 10 tratamientos (sesiones)

Síndrome compartimental

Dos veces al día durante 24 a 36 horas.

(Para complicaciones residuales después de fasciotomía, dos veces al día durante 7 a 10 días)

Osteomielitis crónica refractaria

Se deben administrar aproximadamente 20 a 40 tratamientos postoperatorios durante un periodo de 4 a 6 semanas.

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APROBACIÓN DEL COMITÉ:

Esta Guía de cobertura médica (MCG, Medical Coverage Guideline) fue aprobada por el Comité de Normas y Coberturas Médicas de BCBSF el 26/06/2014.

INFORMACIÓN DE LAS ACTUALIZACIONES DE LA GUÍA:

01/01/01

Reformatted and revised - clarification of non-covered indications.

08/15/01

Revised to add clarification for HBO used for the prevention of osteoradioneurosis.

04/15/03

Reviewed and revised; ICD-9 diagnosis codes added; limitation changed.

01/01/04

Annual HCPCS coding update.

02/15/04

Revised coverage statement regarding prophylactic HBO.

04/15/05

Scheduled review; no change in coverage statement.

04/15/06

Scheduled review: no change in coverage statement; added reference to crushing head injuries.

04/15/07

Scheduled review; added ICD-9 diagnosis code 993.2; no change in coverage statement.

06/15/07

Reformatted guideline.

07/15/08

Scheduled review; no change in position statement; references updated.

09/15/09

Scheduled review; added additional indications and criteria information for covered indications; added criteria for continuation of HBO2 therapy; updated ICD-9 codes; updated references.

08/15/10

Accelerated review: position statement revised; ICD-9 list updated: references updated.

01/01/11

Revision; related ICD-10 codes added.

04/15/11

Revision of Position Statement to add clarification for HBO used for treating acute retinal arterial occlusion.

07/15/11

Revision; formatting changes.

08/15/12

Scheduled review; Position Statement updated to include additional indication; formatting revisions; references updated.

01/01/13

Annual HCPCS coding update: revised descriptor for 99183.

08/15/13

Scheduled review; position statement unchanged; Program Exceptions section updated; Reimbursement section updated; formatting changes; references updated.

07/15/14

Scheduled review; position statement unchanged; references updated.

01/01/15

Annual coding update: added G0277.

10/01/15

Revision; updated ICD9 and ICD10 coding section.

11/01/15

Revision: ICD-9 Codes deleted.

10/01/16

ICD-10 coding update; codes H90.A21 & H90.A22 added

Date Printed: June 25, 2017: 01:19 PM