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Date Printed: December 19, 2014: 04:18 AM

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02-20000-28

Fecha de entrada en vigencia original: 11/15/00

Revisado: 07/25/13

Editado: 04/15/14

Tema: Inyecciones en vainas tendinosas, ligamentos y puntos detonantes

ESTA GUÍA DE COBERTURA MÉDICA NO ES UNA AUTORIZACIÓN, CERTIFICACIÓN, EXPLICACIÓN DE LOS BENEFICIOS NI GARANTÍA DE PAGO Y NO CONSTITUYE NI SUSTITUYE EL CONSEJO DE UN MÉDICO. TODAS LAS DECISIONES MÉDICAS SON RESPONSABILIDAD EXCLUSIVA DEL PACIENTE Y EL MÉDICO. LOS BENEFICIOS SE DETERMINAN POR EL CONTRATO DEL GRUPO, EL FOLLETO DE BENEFICIOS DEL ASEGURADO O EL CERTIFICADO DEL SUSCRIPTOR VIGENTE CUANDO SE PRESTARON LOS SERVICIOS. ESTA GUÍA DE COBERTURA MÉDICA SE APLICA A TODAS LAS LÍNEAS COMERCIALES A MENOS QUE SE INDIQUE LO CONTRARIO EN LA SECCIÓN EXCEPCIONES DEL PROGRAMA.

Declaración de posición Facturación/codificación Reembolso Excepciones del programa Definiciones Guías relacionadas
Otros Referencias Actualizaciones  

DESCRIPCIÓN:

El dolor se define como una experiencia sensorial y emocional desagradable, que puede asociarse a un daño tisular real o en potencia. La afección se considera como “dolor crónico” cuando ha estado presente de forma constante o intermitente durante tres meses o más.

El dolor miofascial puede desarrollarse a partir de una lesión muscular o por tensión excesiva en un músculo o grupo de músculos, ligamento o tendón en particular. La inyección en una vaina tendinosa, ligamento o punto detonante con un anestésico y/o un esteroide puede estar indicada para el manejo del dolor.

NOTA: Cuando se inyecta sulfato de zinc, aceite de semilla de psyllium, combinaciones de dextrosa, glicerina y fenol, o dextrosa sola (D50) en un ligamento o las estructuras que lo rodean, se denomina Proloterapia. La proloterapia se considera como experimental o en fase de investigación. (Vea MCG 02-20000-08 Proloterapia).

DECLARACIÓN DE POSICIÓN:

Las inyecciones en las vainas tendinosas, ligamentos (20550, 20551) cumplen con la definición de necesidad médica para aliviar el dolor o disfunción causada por inflamación o cambios patológicos en las vainas tendinosas o ligamentos (por ej., fascitis, tenosinovitis) cuando se cumple TODO lo siguiente:

• Las inyecciones iniciales pueden incluir hasta 4 fechas distintas con inyecciones que se aplican a intervalos de 1 semana; Y

• Para continuar con la terapia de inyecciones más allá de las 4 fechas de servicio iniciales (hasta 4 fechas de servicio separadas), cada inyección posterior requiere que las inyecciones aplicadas previamente hayan alcanzado 50% de reducción del dolor durante 6 semanas; Y

La terapia de inyecciones no exceda 1 año (la revisión del Director Médico se requiere después de un año de terapia de inyecciones).

Las inyecciones en puntos detonantes (20552, 20553) cumplen con la definición de necesidad médica para el tratamiento de los puntos detonantes cuando se cumplen TODOS los siguientes criterios:

Los procedimientos por imágenes (de ultrasonido o fluoroscópicas) llevados cabo con la inyección en las vainas tendinosas y en la inyección en los ligamentos (20550, 20551) cumplen con la definición de necesidad médica.

Los procedimientos por imágenes (de ultrasonido o fluoroscópicas) llevados cabo con la inyección en puntos detonantes (20552, 20553) se consideran como experimentales o en fase de investigación ya que la evidencia es insuficiente para permitir conclusiones acerca de los resultados de salud finales.

El procedimiento “dry needling” se considera como experimental o en fase de investigación ya que la evidencia es insuficiente para permitir conclusiones acerca de los resultados de salud finales.

INFORMACIÓN PARA FACTURACIÓN/CODIFICACIÓN:

Codificación CPT:

20550

Injection(s); single tendon sheath, or ligament, aponeurosis (e.g., plantar “fascia”)

20551

Injection(s); single tendon origin/insertion

20552

Injection(s); single or multiple trigger point(s), 1 or 2 muscle(s)

20553

Injection(s); single or multiple trigger point(s), 3 or more muscle(s)

Códigos de diagnóstico ICD-9 que respaldan la necesidad médica de 20550 - 20551:

720.1

Spinal enthesopathy

720.2

Sacroiliitis not elsewhere classified

723.1

Cervicalgia

724.1

Pain in thoracic spine

724.2

Lumbago

724.5

Backache, unspecified

724.8

Other symptoms referable to back

726.0

Adhesive capsulitis of shoulder

726.10

Disorders of bursae and tendons in shoulder region, unspecified

726.11

Calcifying tendinitis of shoulder

726.12

Bicipital tenosynovitis

726.19

Other specified disorders of bursae and tendons in shoulder region

726.2

Other affections of shoulder region not elsewhere classified

726.30

Enthesopathy of elbow, unspecified

726.31

Medial epicondylitis

726.32

Lateral epicondylitis

726.33

Olecranon bursitis

726.39

Other enthesopathy of elbow region

726.4

Enthesopathy of wrist and carpus

726.5

Enthesopathy of hip region

726.60

Enthesopathy of knee, unspecified

726.61

Pes anserinus tendinitis or bursitis

726.62

Tibial collateral ligament bursitis

726.63

Fibular collateral ligament bursitis

726.64

Patellar tendinitis

726.65

Prepatellar bursitis

726.69

Other enthesopathy of knee

726.70

Enthesopathy of ankle and tarsus, unspecified

726.71

Achilles bursitis or tendinitis

726.72

Tibialis tendinitis

726.73

Calcaneal spur

726.79

Other enthesopathy of knee

726.8

Other peripheral enthesopathies

726.90

Enthesopathy of unspecified site

727.00

Synovitis and tenosynovitis, unspecified

727.01

Synovitis and tenosynovitis in diseases classified elsewhere

727.02

Giant cell tumor of tendon sheath

727.03

Trigger finger (acquired)

727.04

Radial styloid tenosynovitis

727.05

Other tenosynovitis of hand and wrist

727.06

Tenosynovitis of foot and ankle

727.09

Other synovitis and tenosynovitis

727.40

Synovial cyst unspecified

728.71

Plantar fascial fibromatosis

728.79

Other fibromatoses

728.81

Interstitial myositis

728.85

Spasm of muscle

729.1

Myalgia and myositis, unspecified

729.4

Fasciitis, unspecified

729.5

Pain in limb

Códigos de diagnóstico ICD-10 que respaldan la necesidad médica de 20550 - 20551: (Entrada en vigencia: 10/01/15)

C49.9

Malignant neoplasm of connective and soft tissue, unspecified

D48.1

Neoplasm of uncertain behavior of connective and other soft tissue

M25.711 – M25.719

Osteophyte, shoulder

M25.721 – M25.729

Osteophyte, elbow

M25.731 – M25.739

Osteophyte, wrist

M25.741 – M25.749

Osteophyte, hand

M25.751 – M25.759

Osteophyte, hip

M25.761 – M25.769

Osteophyte, knee

M25.771 – M25.776

Osteophyte, ankle or foot

M35.4

Diffuse (eosinophilic) fasciitis

M46.00 – M46.09

Spinal enthesopathy

M46.1

Sacroiliitis, not elsewhere classified

M53.82

Other specified dorsopathies, cervical region

M54.00 – M54.09

Panniculitis affecting regions of neck and back

M54.2

Cervicalgia

M54.5

Low back pain

M54.6

Pain in thoracic spine

M54.89

Other dorsalgia

M54.9

Dorsalgia, unspecified

M60.10 – M60.19

Interstitial myositis

M60.80 – M60.9

Other myositis

M62.40 – M62.49

Contracture of muscle

M62.830 – M62.838

Muscle spasm

M65.311 – M65.359

Trigger finger

M65.4

Radial styloid tenosynovitis [de Quervain]

M65.80

Other synovitis and tenosynovitis, unspecified site

M65.811 – M65.9

Other synovitis and tenosynovitis

M65.841 – M65.849

Other synovitis and tenosynovitis, hand

M65.88

Other synovitis and tenosynovitis, other site

M65.89

Other synovitis and tenosynovitis, multiple sites

M65.9

Synovitis and tenosynovitis, unspecified

M67.30 – M67.39

Transient synovitis

M70.10 – M70.12

Bursitis, hand

M70.20 – M70.22

Olecranon bursitis, elbow

M70.30 – M70.32

Other bursitis of elbow

M70.40 – M70.42

Prepatellar bursitis

M70.50 – M70.52

Other bursitis of knee

M70.60 – M70.62

Trochanteric bursitis, hip

M70.70 – M70.72

Other bursitis of hip

M71.30

Other bursal cyst, unspecified site

M71.38

Other bursal cyst, other site

M71.39

Other bursal cyst, multiple sites

M72.1

Knuckle pads

M72.2

Plantar fascial fibromatosis

M72.4

Pseudosarcomatous fibromatosis

M72.8 – M72.9

Fibroblastic disorders

M75.00 – M75.02

Adhesive capsulitis of shoulder

M75.100 – M75.122

Unspecified, incomplete or complete rotator cuff tear, not specified as traumatic

M75.20 – M75.22

Bicipital tendinitis

M75.30 – M75.32

Calcific tendinitis of unspecified shoulder

M75.40 – M75.42

Impingement syndrome of shoulder

M75.50 – M75.52

Bursitis of shoulder

M75.80 – M75.92

Other shoulder lesions and shoulder lesion, unspecified

M76.01 – M76.02

Gluteal tendinitis hip

M76.00 – M76.12

Psoas tendinitis, side

M76.20 – M76.22

Iliac crest spur, hip

M76.30 – M76.32

Iliotibial band syndrome

M76.40 – M76.42

Tibial collateral bursitis [Pellegrini-Stieda]

M76.50 – M76.52

Patellar tendinitis

M76.60 – M76.62

Achilles tendinitis

M76.70 – M76.72

Peroneal tendinitis

M76.811 – M76.9

Other specified enthesopathies of the lower limb, except foot

M77.00 – M77.02

Medial epicondylitis, elbow

M77.10 – M77.12

Lateral epicondylitis, elbow

M77.20 – M77.22

Periarthritis, wrist

M77.30 – M77.32

Calcaneal spur

M77.40 – M77.42

Metatarsalgia,foot

M77.50 – M77.52

Other enthesopathy, foot

M77.8

Other enthesopathies, not elsewhere classified

M77.9

Enthesopathy, unspecified

Códigos de diagnóstico ICD-9 que respaldan la necesidad médica de 20552 – 20553 (si se cumplen los criterios de la declaración de posición):

720.1

Spinal enthesopathy

723.9

Unspecified musculoskeletal disorders and symptoms referable to neck

724.5

Backache, unspecified

724.8

Other symptoms referable to back

726.19

Other specified disorders of bursae and tendons in shoulder region

726.30 – 726.39

Enthesopathy of elbow, other or unspecified

726.5

Enthesopathy of hip region

726.70 – 726.79

Enthesopathy of ankle and tarsus, other and unspecified

726.90

Enthesopathy of unspecified site

727.00 – 727.09

Synovitis and tenosynovitis, other and unspecified

728.81

Interstitial myositis

728.85

Spasm of muscle

728.89

Other disorders of muscle, ligament and fascia

729.1

Myalgia and myositis, unspecified

729.4

Fasciitis, unspecified

729.5

Pain in limb

Códigos de diagnóstico ICD-10 que respaldan la necesidad médica de 20552 - 20553: (Entrada en vigencia el 10/01/15)

C49.9

Malignant neoplasm of connective and soft tissue, unspecified

M25.721 – M25.729

Osteophyte, elbow

M25.751 – M25.759

Osteophyte, hip

M25.771 – M25.776

Osteophyte, ankle or foot

M35.4

Diffuse (eosinophilic) fasciitis

M46.00 – M46.09

Spinal enthesopathy

M53.82

Other specified dorsopathies, cervical region

M53.9

Dorsopathy, unspecified

M54.00 – M54.09

Panniculitis affecting regions of neck and back,

M54.89

Other dorsalgia

M54.9

Dorsalgia, unspecified

M60.10

Interstitial myositis of unspecified site

M60.111 – M60.179

Interstitial myositis

M60.80 – M60.9

Other myositis

M60.9

Myositis, unspecified

M62.4

Contracture of muscle, unspecified site

M62.411 – M62.49

Contracture of muscle

M62.830 – M62.838

Muscle spasm

M62.89

Other specified disorders of muscle

M65.30

Trigger finger, unspecified finger

M65.311 – M65.359

Trigger finger

M65.4

Radial styloid tenosynovitis [de Quervain]

M65.80

Other synovitis and tenosynovitis, unspecified site

M65.811 – M65.9

Other synovitis and tenosynovitis

M65.841 – M65.849

Other synovitis and tenosynovitis, hand

M65.871 – M65.879

Other synovitis and tenosynovitis, ankle and foot

M65.88

Other synovitis and tenosynovitis, other site

M65.89

Other synovitis and tenosynovitis, multiple sites

M65.9

Synovitis and tenosynovitis, unspecified

M67.30 – M67.39

Transient synovitis

M70.20 – M70.22

Olecranon bursitis, elbow

M70.30 – M70.32

Other bursitis of elbow

M70.60 – M70.62

Trochanteric bursitis, hip

M70.70 – M70.72

Other bursitis of hip

M71.30

Other bursal cyst, unspecified site

M71.38

Other bursal cyst, other site

M71.39

Other bursal cyst, multiple sites

M72.1

Knuckle pads

M72.2

Plantar fascial fibromatosis

M72.4

Pseudosarcomatous fibromatosis

M72.8 – M72.9

Fibroblastic disorders

M75.80 – M75.92

Other shoulder lesions and shoulder lesion, unspecified

M76.10 – M76.12

Psoas tendinitis, side

M76.20 – M76.22

Iliac crest spur, hip

M76.30 – M76.32

Iliotibial band syndrome

M76.60 – M76.62

Achilles tendinitis

M76.70 – M76.72

Peroneal tendinitis

M76.811 – M76.899

Other specified enthesopathies of lower limb, except foot

M76.861 – M76.869

Other enthesopathies, lower leg

M77.00 – M77.02

Medial epicondylitis, elbow

M77.10 – M77.12

Lateral epicondylitis, elbow

M77.30 – M77.32

Calcaneal spur

M77.40 – M77.42

Metatarsalgia, foot

M77.50 – M77.52

Other enthesopathy, foot

M77.9

Enthesopathy, unspecified

M79.1

Myalgia

M79.3

Panniculitis, unspecified

M79.601 – M79.676

Pain in limb

M79.7

Fibromyalgia

INFORMACIÓN DE REEMBOLSOS:

La cantidad total de procedimientos (20550, 20551, 20552 y 20553), en cualquier combinación, está limitada a cuatro (4) en un período de 30 días y seis (6) en seis meses.

Los códigos 20550 y 20551 para inyección en tendones deben reportarse para inyecciones múltiples por cada tendón o ligamento. Las inyecciones múltiples en la misma vaina tendinosa o ligamentos deben reportarse solo una vez por sesión, mientras que las inyecciones en diversas vainas tendinosas, orígenes de tendones, inserciones de tendones, ligamentos o aponeurosis deben reportarse por cada inyección.

Los códigos 20552 y 20553 para inyección en puntos detonantes deben reportarse una vez por día, independientemente de la cantidad de puntos detonantes o músculos que se inyecten. Un conjunto de inyecciones en puntos detonantes significa inyecciones en varios puntos detonantes en una sesión.

La guía mediante técnicas de imágenes no debe reportarse con inyecciones en los puntos detonantes (20552 o 20553).

NOTA: Los servicios que superen las limitaciones indicadas en párrafos anteriores están sujetos a revisión médica de la documentación para determinar la necesidad médica. Es posible que la siguiente información sea necesaria para respaldar la necesidad médica: historial clínico y examen físico del médico, notas de evolución del médico, plan de tratamiento, medicamentos actuales y/o historial de uso de medicamentos, evaluación y/o notas de evolución de fisioterapia.

Códigos LOINC:

Tabla de documentación

Códigos LOINC

Código modificador LOINC del período

Descripción de los códigos modificadores LOINC del período

Historia clínica y examen físico

28626-0

18805-2

Incluir todos los datos del tipo seleccionado que representen observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

Nota de consulta del médico tratante

18733-6

18805-2

Incluir todos los datos del tipo seleccionado que representen observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

Plan de tratamiento

18776-5

18805-2

Incluir todos los datos del tipo seleccionado que representen observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

Medicamentos actuales, al alta o administrados

34483-8

18805-2

Incluir todos los datos del tipo seleccionado que representen observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

Evaluación inicial de fisioterapia

18735-1

18805-2

Incluir todos los datos del tipo seleccionado que representen observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

Nota de evolución de fisioterapia

11508-9

18805-2

Incluir todos los datos del tipo seleccionado que representen observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

EXCEPCIONES DEL PROGRAMA:

Programa para empleados federales (FEP, Federal Employee Program): seguir las pautas del FEP.

Organización de cuentas estatales (SAO, State Account Organization): seguir las pautas del SAO.

Medicare Advantage: .La siguiente Determinación de cobertura local (LCD, Local Coverage Determination) y que se encuentra en www.fcso.com, se revisó en la fecha de edición más reciente de la guía: Inyección de puntos detonantes (Injection of Trigger Points L29199)

DEFINICIONES:

Agente de esteroides: una sustancia conocida también como corticosteroides, similar a las hormonas producidas por la glándula suprarrenal que combatir el estrés asociado con las enfermedades y lesiones: reducen la inflamación y afectan al sistema inmune.

Anestésico: una sustancia que causa pérdida de la sensibilidad o conciencia. Un anestésico local causa la pérdida de sensibilidad en una parte del cuerpo.

Aponeurosis: cualquiera de las láminas anchas y planas de tejido conectivo colagenoso fibroso y denso que cubren, revisten y forman las terminaciones y uniones de diversos músculos.

Esteroide: es un grupo grande de sustancias químicas que se relacionan entre sí por su estructura y cada sustancia contiene el mismo esqueleto químico (un esqueleto tetracíclico de ciclopenta [a] fenantreno). Ejemplos: fármacos, como la dexametasona, que se usan para aliviar la hinchazón y la inflamación.

Ligamento: es una banda o lámina de tejido conectivo fibroso fuerte que conecta los extremos articulares de los huesos y que sirven para unirlos y facilitar o limitar el movimiento.

Punto detonante: es un área sensible del cuerpo (normalmente un músculo) que, cuando se estimula, origina una reacción en otro lado del cuerpo.

Tendón: un tejido conectivo fibroso que une los músculos al hueso o a una estructura

Vaina tendinosa: es una envoltura sinovial que cubre a un tendón (por ejemplo, la mano o el piel).

GUÍAS RELACIONADAS:

Prolotherapy, 02-20000-08
Temporomandibular Joint (TMJ) Dysfunction; Diagnosis and Treatment, 02-20000-12

OTROS:

No corresponde.

REFERENCIAS:

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39. .

APROBACIÓN DEL COMITÉ:

Esta Guía de cobertura médica (MCG, Medical Coverage Guideline) fue aprobada por el Comité de Normas y Coberturas Médicas de BCBSF el 28/07/2011.

INFORMACIÓN DE LAS ACTUALIZACIONES DE LA GUÍA:

09/15/03

Developed separate MCG created for Tendon Sheath, Ligament and Trigger Point Injections from Outpatient Pain Management 02-61000-01.

01/01/04

Annual HCPCS coding update.

09/15/05

Review and revision of guideline consisting of updated references.

07/15/07

Review, current coverage maintained, guideline reformatted, references updated.

11/15/07

Review and revision of guideline consisting of updated references and addition of diagnosis codes.

01/01/09

Annual HCPCS coding update: revised descriptor for 20552 and 20553.

05/15/09

Scheduled review: update of position statement to include coverage criteria, update of description section to include medical necessity management statement, update reimbursement statement, and references.

09/15/09

Unscheduled review. Update position statement for trigger point injections.

10/15/10

Revision; related ICD-10 codes added.

07/01/11

Revision; formatting changes.

08/15/11

Scheduled review, revise description and ICD9 coding sections; update references, formatting changes.

04/01/12

Revision; updated ICD10 coding with new and revised codes.

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Date Printed: December 19, 2014: 04:18 AM