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Date Printed: February 6, 2016: 10:35 PM

Private Property of Blue Cross and Blue Shield of Florida.
This medical policy (medical coverage guideline) is Copyright 2015, Blue Cross and Blue Shield of Florida (BCBSF). All Rights Reserved. You may not copy or use this document or disclose its contents without the express written permission of BCBSF. The medical codes referenced in this document may be proprietary and owned by others. BCBSF makes no claim of ownership of such codes. Our use of such codes in this document is for explanation and guidance and should not be construed as a license for their use by you. Before utilizing the codes, please be sure that to the extent required, you have secured any appropriate licenses for such use. Current Procedural Terminology (CPT) is copyright 2015 American Medical Association. All Rights Reserved. No fee schedules, basic units, relative values, or related listings are included in CPT. The AMA assumes no liability for the data contained herein. Applicable FARS/DFARS restrictions apply to government use. CPT® is a trademark of the American Medical Association. The use of specific product names is illustrative only. It is not intended to be a recommendation of one product over another, and is not intended to represent a complete listing of all products available.

09-L0000-03

Fecha de vigencia original: 07/15/99

Revisado: 09/23/10

Editado: 11/01/15

Tema: Ortesis

ESTA GUÍA DE COBERTURA MÉDICA NO ES UNA AUTORIZACIÓN, CERTIFICACIÓN, EXPLICACIÓN DE LOS BENEFICIOS NI GARANTÍA DE PAGO Y NO CONSTITUYE NI SUSTITUYE EL CONSEJO DE UN MÉDICO. TODAS LAS DECISIONES MÉDICAS SON RESPONSABILIDAD EXCLUSIVA DEL PACIENTE Y EL MÉDICO. LOS BENEFICIOS SE DETERMINAN POR EL CONTRATO DEL GRUPO, EL FOLLETO DE BENEFICIOS DEL ASEGURADO O EL CERTIFICADO DEL SUSCRIPTOR VIGENTE CUANDO SE PRESTARON LOS SERVICIOS. ESTA GUÍA DE COBERTURA MÉDICA SE APLICA A TODAS LAS LÍNEAS COMERCIALES A MENOS QUE SE INDIQUE LO CONTRARIO EN LA SECCIÓN EXCEPCIONES DEL PROGRAMA.

Declaración de posición Facturación/
codificación
Reembolso Excepciones del programa Definiciones Guías relacionadas
Otro Referencias Actualizaciones  

DESCRIPCIÓN:

Para los fines de esta guía, una ortesis es un dispositivo rígido o semirrígido que se usa para brindar soporte, restaurar o proteger una función corporal. Las ortesis también pueden redirigir o restringir el movimiento de una parte del cuerpo afectada.

DECLARACIÓN DE POSICIÓN:

NOTA: Los dispositivos ortésicos son servicios cubiertos, de acuerdo con los beneficios del contrato del asegurado. Consulte el documento del plan de beneficios que corresponda para determinar la disponibilidad de un beneficio específico y los términos, condiciones y limitaciones de cobertura:

Los dispositivos ortésicos son servicios cubiertos, de acuerdo con los beneficios del contrato del asegurado:

Si hay un beneficio de ortótica disponible, los siguientes aparatos ortésicos y servicios relacionados cumplen con la definición de necesidad médica:

NOTA: La ortesis fabricada y moldeada a la medida (dispositivos de apoyo para los pies) son consideradas médicamente necesarias cuando:

  1. el contrato tiene un beneficio para ortesis y no excluye ortesis para el pie Y
  2. las ortesis fueron prescritas por un médico para tratar un problema médico o una deformidad como, por mencionar algunos, los siguientes en adultos con pies maduros desde el punto de vista esquelético con:

• deformidades del hallux valgus

• caminar con los dedos de los pies hacia adentro o hacia afuera

• debilidad musculoesquelética (por ejemplo, pronación, pie plano)

• deformidades estructurales (por ejemplo, coaliciones tarsales)

• condiciones de torsión (por ejemplo, el metatarso aducto, la torsión tibial, la torsión femoral), O

  1. el paciente tiene diabetes; Y
  2. el paciente está bajo un plan de atención integral para la condición diabética; Y
  3. el paciente presenta una O más de las siguientes condiciones en uno o ambos pies:

La documentación clínica debe incluir información que apoye por qué los zapatos comercialmente disponibles en las tiendas minoristas en varios estilos, anchura, profundidad, con suela interior eliminada, no corresponden con las necesidades ortopédicas de la persona, (por ejemplo, copia del examen de los pies, examen biomecánico análisis del caminar practicado por el doctor en Medicina Podológica (D.P.M.), doctor en medicina osteopática (D.O.), o doctor en Medicina (M.D.)

Los siguientes artículos no cumplen con la definición de un dispositivo ortésico o están excluidos conforme a los términos del contrato, a menos que estén cubiertos por un documento específico del plan:

INFORMACIÓN PARA FACTURACIÓN/CODIFICACIÓN:

Codificación HCPCS:

A5500A5510

Diabetic shoes, fitting, and modifications

A5512

For diabetics only, multiple density insert, direct formed, molded to foot after external heat source of 230 degrees Fahrenheit or higher, total contact with patient’s foot, including arch, base layer minimum of ¼ inch material of shore a 35 durometer or 3/16 inch material of shore a 40 (or higher), prefabricated, each

A5513

For diabetics only, multiple density insert, custom molded from model of patient’s foot, total contact with patient’s foot, including arch, base layer minimum of 3/16 inch material of shore a 35 durometer or higher, includes arch filler and other shaping material, custom fabricated, each

K0672

Addition to lower extremity orthosis, removable soft interface, all components, replacement only, each

L0112 L4398

Orthotic devices, procedures

NOTA: es posible que algunas ortesis se abarquen en políticas distintas.

Para codificar las reparaciones de los aparatos ortésicos se debe agregar el modificador -RP al código de procedimiento que corresponde al dispositivo.

INFORMACIÓN DE REEMBOLSOS:

El reembolso de un aparato ortésico se basa en una cantidad permitida determinada o en el costo real si se presenta la factura, el monto que sea menor.

El reembolso por plantillas diseñadas y moldeadas a la medida o dispositivos de soporte para los pies (L3000 – L3090) está limitado a un (1) par de cualquier tipo de ortesis para calzado ortopédico en un período de 12 meses. Los artículos que superen estas limitaciones están sujetos a la revisión médica de la documentación que respalda la necesidad médica. Es posible que la siguiente información sea necesaria para respaldar la necesidad médica: registros médicos, evaluación inicial del médico tratante, notas de consultas médicas, historia clínic y examen físico.

Códigos LOINC:

TABLA DE DOCUMENTACIÓN

CÓDIGOS LOINC

CÓDIGO MODIFICADOR LOINC DEL PERÍODO

DESCRIPCIÓN DE LOS CÓDIGOS MODIFICADORES LOINC DEL PERÍODO

Evaluación inicial del médico

18736-9

18805-2

Incluir todos los datos del tipo seleccionado que representen observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

Nota de consulta del médico tratante

18733-6

18805-2

Incluir todos los datos del tipo seleccionado que representen observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

Historia clínica y examen físico

28626-0

18805-2

Incluir todos los datos del tipo seleccionado que representen observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

Un (1) par de zapatos de profundidad extra (A5500) O un (1) par de zapatos hechos a medida (A5501) en 12 meses Y

• Seis (6) plantillas ortopédicas (A5512 o A5513) en 12 meses.

Es posible que se cubra una “modificación” de un zapato hecho a medida o de profundidad aumentada (por ejemplo, A5503, A5504, A5505, A5506 y A5507) como reemplazo de una plantilla.

Las características de lujo de los zapatos para diabéticos (A5508) no son elegibles para reembolso ya que, por lo general, los artículos de lujo están excluidos conforme a los términos del contrato.

Las plantillas multidensidad (A5510) confeccionadas en directo y moldeadas por compresión al pie del paciente, sin una fuente externa de calor, para calzado de diabéticos no son elegibles para reembolso, ya que estos tipos de plantillas no se consideran como de contacto total cuando se suministran. Con el tiempo estas plantillas reflejan el moldeo por compresión al pie del paciente a través del calor y la presión que se generan al usar el calzado con las plantillas colocadas.

El reembolso está limitado a plantillas para zapatos terapéuticos; las plantillas solas (por ejemplo, plantillas que se usan con zapatos normales) no son elegibles para reembolso.

El reembolso por el tiempo de viaje y por los servicios profesionales para la preparación y el ajuste están incluidos en la cantidad permitida básica para el dispositivo ortésico.

El reembolso por la reparación no debe superar la cantidad permitida para el costo de un dispositivo nuevo.

EXCEPCIONES DEL PROGRAMA:

Programa para empleados federales (FEP, Federal Employee Program): seguir las pautas del FEP.

Organización de cuentas estatales (SAO, State Account Organization): seguir las pautas de SAO.

Productos Medicare Advantage:

Las siguientes Determinaciones de cobertura local (LCD, Local Coverage Determinations) para la Aseguradora regional de equipo médico duradero (DMERC, Durable Medical Equipment Regional Carrier) y que se encuentran en www.cgsmedicare.com, se revisaron en la fecha de edición más reciente de la guía:

• Ortesis de tobillo-pie/rodilla-tobillo-pie (L11517)

• Calzado ortopédico (L11445)

• Ortesis vertebrales: Ortesis sacrolumbar torácica (TLSO, por sus siglas en inglés) y Ortesis sacrolumbar (LSO, por sus siglas en inglés) (L11448)

• Ortesis de tobillo-pie / rodilla-tobillo-pie (L11517),

• Zapatos terapéuticos para personas con diabetes (L11525)

DEFINICIONES:

Confección en directo (moldeadas): la plantilla se ajusta mediante moldeo directo para que concuerde con la superficie plantar del pie de cada paciente.

Los zapatos ortopédicos corrigen anomalías funcionales o biomecánicas como el "pie plano" u otros problemas esqueléticos. Los zapatos terapéuticos, plantillas o modificaciones tienen un objetivo distinto y no se consideran como zapatos ortopédicos.

Férula: un aparato rígido o flexible que se usa para mantener en su lugar una parte dislocada o móvil, o para mantener fija y proteger una parte lesionada.

Los zapatos terapéuticos, plantillas o modificaciones para diabéticos están diseñados para brindar protección a los pies insensibles y proporcionar un soporte modificado a pies cuya forma se modifica y que no obtienen un apoyo adecuado con zapatos normales.

Contacto total: la plantilla entra en contacto físico real, y se mantiene, de forma constante con las partes del pie que soportan el peso del cuerpo, incluido el arco, durante las fases de bipedestación y caminata de la marcha.

Braguero: es un dispositivo elástico, de lona o metálico que sirve para mantener una hernia reducida dentro de la cavidad.

GUÍAS RELACIONADAS:

OTROS:

Estatuto 641.31 (26) (a, b, c) del estado de Florida:

(26)(a) Todas las organizaciones para el mantenimiento de la salud y los planes de salud prepagados deben ofrecer cobertura para todo el equipo, los suministros y los servicios médicamente apropiados y necesarios que se usan en el tratamiento de la diabetes, incluidos los servicios de capacitación y educación para el automanejo del paciente ambulatorio, si el médico de cabecera del paciente, o el médico especializado en el tratamiento de la diabetes al que se refirió al paciente, certifica que el equipo, los suministros o los servicios son necesarios.

(b) El contrato puede exigir que los servicios de capacitación y educación para el automanejo del paciente ambulatorio con diabetes se proporcionen bajo la supervisión directa de un educador certificado en diabetes o de un endocrinólogo con certificación nacional contratado o designado por la organización para el mantenimiento de la salud o el plan de salud prepagado.

(c) La Agencia para la Administración de la Atención Médica (Agency for Health Care Administration) implementará normas para los servicios de capacitación y educación para el automanejo del paciente ambulatorio, teniendo en consideración las normas aprobadas por la Asociación Americana de la Diabetes (American Diabetes Association).

REFERENCIAS:

  1. Blue Cross Blue Shield Association Medical Policy 1.03.01 – Orthotics, (04/29/03).
  2. Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) Level II Coding (HCPCS) (current edition).
  3. Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) Region C DMERC Local Carrier Determination (LCD) for Ankle-Foot/Knee-Ankle-Foot Orthosis (L11517); revised 06/01/09.
  4. Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) Region C DMERC Local Carrier Determination (LCD) for Orthopedic Footwear (L11445), revised 01/01/08.
  5. Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) Region C DMERC Local Carrier Determination (LCD) for Spinal Orthoses: TLSO and LSO (L11448), revised 04/01/09.
  6. Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) Region C DMERC Local Carrier Determination (LCD) for Therapeutic Shoes for Persons with Diabetes (L11525), revised 03/01/08.
  7. Medicare Carriers Manual (MCM 2134; 2323; 2323.D).
  8. Medicare Claims Processing Manual, Chapter 20, Section 10.1.3 Prosthetics and Orthotics (Rev. 1, 10-01-03).
  9. Medicare Coverage Issues Manual (70-1; 70-2; 70-3).

APROBACIÓN DEL COMITÉ:

Esta Guía de cobertura médica (MCG, Medical Coverage Guideline) fue aprobada por el Comité de Normas y Coberturas Médicas de BCBSF el 01/22/15..

INFORMACIÓN DE LAS ACTUALIZACIONES DE LA GUÍA:

07/15/99

Medical Coverage Guideline reformatted.

01/01/01

Coding changes.

09/15/01

Reviewed.

01/01/02

Coding changes.

07/01/03

HCPCS coding changes.

09/15/03

Reviewed; no changes.

04/01/04

2nd Quarter 2004 HCPCS coding update.

05/15/04

Revision to reimbursement limitation.

06/15/04

Revision to limitations for shoes, shoe inserts, and modifications.

04/01/05

2nd Quarter HCPCS coding update; added S8434.

05/15/05

Revision to add clarification regarding covered and non-covered items.

09/15/05

Scheduled review; no changes in coverage statement.

01/01/06

Annual HCPCS coding update (delete A5511, K0628, and K0629; add A5512 and A5513).

04/01/06

2nd Quarter HCPCS coding update; revised A5513 descriptor.

01/01/07

Annual HCPCS coding update (deleted L0100, L0110, L3902, and L3914).

06/15/07

Revisions consisting of reformatting guideline; the addition of the Florida State mandate language regarding diabetic supplies; removal of HOI Program Exception information.

08/15/07

Scheduled review; reformatted guideline; updated references.

02/15/08

Revision consisting of changes to reimbursement of therapeutic shoes, inserts, modifications.

04/01/08

2nd Quarter HCPCS coding update (added K0672).

09/15/09

Scheduled review; no change in position statement; updated references.

05/15/10

Revision consisting of removal of code range E1800 – E1840.

10/15/10

Revisions consisting of adding reimbursement information regarding A5508 and A5510; formatting changes.

07/15/11

Revision; formatting changes.

05/11/14

Revision: Program Exceptions section updated.

07/01/14

Revision: Reimbursement section updated to reflect individual diabetic shoe inserts rather than pairs of inserts.

07/15/14

Revision of Reimbursement section regarding diabetic shoes and inserts.

02/15/15

Revisions: Position Statement revised; Definitions added; references updated; formatting changes.

11/01/15

Revision: ICD-9 references deleted.

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Date Printed: February 6, 2016: 10:35 PM