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Date Printed: June 23, 2017: 06:30 PM

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02-77371-01

Fecha de entrada en vigencia original: 09/15/08

Revisado: 03/24/16

Editado: 08/15/16

Tema: Radiocirugía estereotáxica (intracraneal)

ESTA GUÍA DE COBERTURA MÉDICA NO ES UNA AUTORIZACIÓN, CERTIFICACIÓN, EXPLICACIÓN DE LOS BENEFICIOS NI GARANTÍA DE PAGO Y NO CONSTITUYE NI SUSTITUYE EL CONSEJO DE UN MÉDICO. TODAS LAS DECISIONES MÉDICAS SON RESPONSABILIDAD EXCLUSIVA DEL PACIENTE Y DEL MÉDICO. LOS BENEFICIOS SE DETERMINAN POR EL CONTRATO DEL GRUPO, EL FOLLETO DE BENEFICIOS DEL ASEGURADO O EL CERTIFICADO DEL SUSCRIPTOR VIGENTE CUANDO SE PRESTARON LOS SERVICIOS. ESTA GUÍA DE COBERTURA MÉDICA SE APLICA A TODAS LAS LÍNEAS COMERCIALES A MENOS QUE SE INDIQUE LO CONTRARIO EN LA SECCIÓN EXCEPCIONES DEL PROGRAMA.

           
Declaración de posición Facturación/codificación Reembolso Excepciones del programa Definiciones Guías relacionadas
           
Otros Referencias Actualizaciones      
           

DESCRIPCIÓN:

La Radiocirugía estereotáxica (SRS, por sus siglas en inglés) es un método para administrar altas dosis de radiación ionizante a pequeñas dianas intracraneales. La técnica difiere de la radioterapia, la cual implica exponer grandes áreas de tejido intracraneal a campos relativamente amplios de radiación durante una cantidad de sesiones. La SRS administra haces convergentes altamente concentrados sin afectar a las estructuras adyacentes. La SRS puede ofrecer una alternativa no invasiva a la cirugía invasiva, especialmente en personas que no pueden someterse a cirugía o para lesiones cuyo acceso quirúrgico es difícil o para lesiones que están adyacentes a los órganos vitales.

Existen varios métodos de esta tecnología: radiocirugía con rayos gamma (Gamma Knife®), radiocirugía con acelerador lineal (LINAC), radiocirugía con haz de protones, radiocirugía con iones de helio y radiocirugía con haz de neutrones. A estas últimas 3 fuentes de energía se les conoce en conjunto como partículas cargadas.

Los sistemas Gamma Knife y el acelerador lineal son similares conceptualmente; ambos usan arcos múltiples de radiación fotónica que se cruzan en una diana definida de forma estereotáxica, permitiendo así la administración de dosis más altas de radiación sin afectar los tejidos normales circundantes. Las diferencias entre estos se relacionan con cómo se produce la energía (es decir, a través de la descomposición de cobalto o de rayos x) y el número de fuentes de energía que se usan (es decir, múltiples fuentes de energía en el bisturí de rayos gamma en comparación con una en el sistema de acelerador lineal). Los haces de partículas cargadas son fundamentalmente diferentes en que aprovechan el pico de Bragg (es decir, el depósito de energía a una profundidad específica con una dispersión mínima). Por lo general, se usan de 3 a 5 haces fijos, similares a la disposición del haz de la radioterapia convencional.

El procedimiento radioquirúrgico es precedido mediante un proceso de localización de la diana, el cual se puede realizar con 1 o más de las siguientes técnicas: angiografía cerebral, tomografía computarizada e imágenes por resonancia magnética. La SRS por lo general se realiza en 1 sesión, y normalmente no requiere una estancia mayor a una noche en el hospital.

Las aplicaciones más comunes de la SRS incluyen en tratamiento de neoplasias malignas intracraneales, incluidos los tumores primarios y metastásicos, malformaciones arteriovenosas (AVM, por sus siglas en inglés), neurinomas del acústico (schwannomas vestibulares), y otros tumores intracraneales benignos como los meningiomas y los adenomas hipofisiarios.

DECLARACIÓN DE POSICIÓN:

Nota: Para radioterapia estereotáxica corporal, consulte Radioterapia estereotáxica corporal, 02-77371-02.

La radiocirugía estereotáxica que se realiza con rayos gamma aprobados por la FDA (bisturí gamma), CyberKnife®, acelerador lineal (LINAC), o haz de protones cumple con la definición de necesidad médica cuando se realiza para CUALQUIERA de las siguientes indicaciones:

La radiocirugía estereotáxica que se realiza utilizando fraccionamiento para las indicaciones antes mencionadas cumple con la definición de necesidad médica.

La radiocirugía estereotáxica que se realiza para todas las demás indicaciones se considera como experimental o en fase de investigación debido a la cantidad insuficiente de evidencia científica para respaldar el efecto en los resultados de la salud.

INFORMACIÓN PARA FACTURACIÓN/CODIFICACIÓN:

Los siguientes códigos se pueden usar para describir la radiocirugía estereotáxica: Los siguientes códigos pueden estar cubiertos para la radiocirugía estereotáxica cuando se realiza para cualquiera de las indicaciones mencionadas anteriormente y cuando se cumplen los criterios antes mencionados.

Codificación CPT:

20660

Application of cranial tongs, caliper, or stereotactic frame, including removal (separate procedure)

61796

Stereotactic radiosurgery (particle beam, gamma ray, or linear accelerator); 1 simple cranial lesion

61797

Stereotactic radiosurgery (particle beam, gamma ray, or linear accelerator); each additional cranial lesion, simple (List separately in addition to code for primary procedure)

61798

Stereotactic radiosurgery (particle beam, gamma ray, or linear accelerator); 1 complex cranial lesion

61799

Stereotactic radiosurgery (particle beam, gamma ray, or linear accelerator); each additional cranial lesion, complex (List separately in addition to code for primary procedure)

61800

Application of stereotactic headframe for stereotactic radiosurgery (List separately in addition to code for primary procedure)

77280

Therapeutic radiology simulation-aided field setting; simple

77285

Therapeutic radiology simulation-aided field setting; intermediate

77290

Therapeutic radiology simulation-aided field setting; complex

77295

3-dimensional radiotherapy plan, including dose-volume histograms

77371

Radiation treatment delivery, stereotactic radiosurgery (SRS), complete course of treatment of cerebral lesion(s) consisting of 1 session; multi-source Cobalt 60 based

77372

Radiation treatment delivery, stereotactic radiosurgery (SRS), complete course of treatment of cerebral lesion(s) consisting of 1 session; linear accelerator based

77402

Radiation treatment delivery,=>1 MeV; simple

77407

Radiation treatment delivery, =>1 MeV; intermediate

77412

Radiation treatment delivery, =>1 MeV; complex

77432

Stereotactic radiation treatment management of cerebral lesion(s) (complete course of treatment consisting of one session)

Codificación HCPCS:

G0173

Linear accelerator based stereotactic radiosurgery, complete course of therapy in one session

G0251

Linear accelerator based stereotactic radiosurgery, delivery including collimator changes and custom plugging, fractionated treatment, all lesions, per session, maximum five sessions per course of treatment

G0339

Image guided robotic linear accelerator base stereotactic radiosurgery, complete course of therapy in one session, or first session of fractionated treatment.

G0340

Image guided robotic linear accelerator based stereotactic radiosurgery, delivery including collimator changes and custom plugging, fractionated treatment, all lesions, per session, second through fifth sessions, maximum five session per course of treatment.

Códigos de diagnóstico ICD-10 que respaldan la necesidad médica: (Vigente a partir del 01/10/2015)

C69.30 – C69.32

Malignant neoplasm of choroid

C71.0 – C71.9

Malignant neoplasm of brain

C79.31 – C79.32

Secondary malignant neoplasm of brain and cerebral meninges

C79.40 – C79.49

Secondary malignant neoplasm of other and unspecified parts of nervous system

D33.0 – D33.2

Benign neoplasm of brain and other parts of central nervous system

D35.2

Benign neoplasm of pituitary gland

D35.4

Benign neoplasm of pineal gland

Q28.2

Arteriovenous malformation of cerebral vessels

Z08

Encounter for follow-up examination after completed treatment for malignant neoplasm

Códigos LOINC:

Es posible que la siguiente información sea necesaria para respaldar la necesidad médica: historial clínico y examen físico del médico, notas de evolución del médico, plan de tratamiento y motivo para realizar la radiocirugía estereotáxica (intracraneal).

Tabla de documentación

Códigos LOINC

Código modificador
LOINC
del período

Descripción de los códigos modificadores LOINC del período

Historia clínica y examen físico

28626-0

18805-2

Incluir todos los datos del tipo seleccionado que representen observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

Nota de evolución del médico tratante

18741-9

18805-2

Incluir todos los datos del tipo seleccionado que representen observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

Plan de tratamiento

18776-5

18805-2

Incluir todos los datos del tipo seleccionado que representen observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

INFORMACIÓN DE REEMBOLSOS:

Consulte la sección titulada DECLARACIÓN DE POSICIÓN.

Guías para la codificación:

Se puede informar el código CPT 77432 para los ciclos estereotáxicos de terapia que constan de una sesión (fracción) únicamente.

Se puede informar el código CPT 77435 para los ciclos estereotáxicos que constan de 2 a 5 sesiones (fracciones) de terapia. Se puede informar el código CPT 77435 una vez por ciclo de terapia estereotáxica.

EXCEPCIONES DEL PROGRAMA:

Nota: La cobertura de los servicios de radioterapia de intensidad modulada (IMRT) que se realicen y facturen en un centro ambulatorio o consultorio se manejarán a través del programa de Oncología Radioterapéutica para productos seleccionados. AIM Specialty Health determinará la cobertura de radioterapia de intensidad modulada (IMRT) para productos seleccionados. Consulte los beneficios del contrato del asegurado.

Programa para empleados federales (FEP, Federal Employee Program): seguir las pautas del FEP.

Organización de cuentas estatales (SAO, State Account Organization): Seguir las pautas de la SAO.

Productos Medicare Advantage

La siguiente Determinación de cobertura local (LCD, Local Coverage Determination) se revisó en la fecha de edición más reciente de la guía: Radiocirugía estereotáxica (SRS; por sus siglas en inglés) y Radioterapia estereotáxica corporal (SBRT, por sus siglas en inglés)

DEFINICIONES:

Neurinomas del acústico: un tumor benigno que se desarrolla en el nervio que conecta el oído con el cerebro.

Malformaciones arteriovenosas (AVM): las malformaciones arteriovenosas (AVM, por sus siglas en inglés) son defectos en el sistema vascular. Una AVM es un nudo enmarañado de arterias y venas que están conectadas entre sí sin ningún capilar. Una AVM interfiere con la circulación de la sangre en un órgano y puede presentarse en cualquier lado, pero son más comunes en el cerebro o en la médula espinal.

Craneofaringomas: un tumor benigno que se desarrolla cerca de la glándula pituitaria.

Extracraneal: afuera del cráneo.

Rayos gamma: haz concentrado de radiación de partículas de alta energía (partículas gamma) que se usa para tratamientos médicos.

Glioma: un tumor del cerebro que se origina en una glía (célula de soporte) en el cerebro o la médula espinal.

Tumor del glomus yugular: un tumor de una parte del hueso temporal del cráneo. Este tumor puede afectar el oído, el cuello superior, la base del cráneo y los vasos sanguíneos y nervios circundantes.

Acelerador lineal: una sofisticada máquina que se usa para un tipo de terapia con radiación que administra radioterapia de haz externo.

Meningioma: un tumor que se origina de las meninges (las membranas que rodean el cerebro y la médula espinal).

Adenoma hipofisiario: tumor benigno de la glándula pituitaria (la glándula maestra que controla a otras glándulas del cuerpo que producen hormonas y que influyen en numerosas funciones corporales, incluido el crecimiento).

Haz de protones: haz concentrado de radiación de partículas de alta energía (partículas protónicas) que se usa para tratamientos médicos.

Neuralgia del trigémino: trastorno nervioso que estimula al quinto par craneal en la cara, causando episodios de dolor intenso, punzante tipo toques eléctricos en el que las ramas del nervio se distribuyen a los labios, los ojos, la nariz, el cuero cabelludo, la frente, los maxilares superior e inferior; también conocido como tic douloureux.

GUÍAS RELACIONADAS:

Terapia con haz de protones, 04-77260-18
Radioterapia estereotáxica corporal,, 02-77371-02

OTROS:

Otros nombres que se usan para informar la cirugía o radiocirugía robótica estereotáxica son:

Nota: El uso de los nombres de productos específicos son únicamente ilustrativos: No pretenden ser una recomendación de un producto por sobre otro y no pretenden representar una lista completa de todos los productos disponibles.

Sistema de radiocirugía guiada por imágenes CyberKnife®

Sistema sin marco o guía estereotáxica NeuroMate™

Sistema Mehrkoordinaten Manipulator (MKM)

REFERENCIAS:

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  6. Blue Cross and Blue Shield Association Technology Evaluation Center (TEC). Stereotactic Radiosurgery for High-Grade Gliomas TEC Assessments 1995.
  7. Blue Cross and Blue Shield Association Technology Evaluation Center (TEC). Stereotactic Radiosurgery for Meningiomas TEC Assessments 1995.
  8. Blue Cross and Blue Shield Association Technology Evaluation Center (TEC). Stereotactic Radiosurgery for Functional Disorders TEC Assessments 1998.
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APROBACIÓN DEL COMITÉ:

Esta Guía de cobertura médica (MCG, Medical Coverage Guideline) fue aprobada por el Comité de Normas y Coberturas Médicas de BCBSF el 23/04/2015.

INFORMACIÓN DE LAS ACTUALIZACIONES DE LA GUÍA:

09/15/08

Review and revision of guideline consisting of updated references: Changed MCG name from Stereotactic Radiosurgery to Stereotactic Body Radiotherapy to Stereotactic Radiosurgery (Intracranial) Changed MCG # from 02-61000-25 to 02-77371-01. Removed information about stereotactic body radiotherapy and created new MCG 02-77371-02 Stereotactic Body Radiotherapy.

01/01/09

Annual HCPCS coding update: added codes 61796, 61797, 61798 and 61799. Deleted code 61793.

11/15/09

Annual review. Maintain position statements. Add program exception for Medicare. Updated references.

11/15/10

Annual review: position statements maintained, added ICD-1 codes, reformatted Medicare Advantage program exceptions, added ICD-10 web link for Medicare, and updated references.

10/01/11

Revision; formatting changes.

11/15/11

Annual review; maintain position statements. Updated references.

11/15/12

Annual review; added craniopharyngiomas (237.0), glomus jugulare tumors (237.3) and stereotactic radiosurgery performed with fractionation, revised experimental or investigational statement, added 77435 and updated references.

01/01/13

Coding clarification.

05/15/14

Scheduled review; position statement maintained. Updated description section, deleted diagnosis code 742.9 (and ICD-10 Q04.9 and Q07.9), updated Medicare Advantage products program exceptions, definitions, references and decision tree.

05/15/15

Scheduled review. Updated description and references. Revised indication solitary or multiple brain metastases; add primary and metastatic. Revised wording: stereotactic radiosurgery performed for all other indications; delete “the lack of”, replace with “insufficient”.

05/01/16

Revision; added/revised indications: bone metastases, central nervous system cancers (intracranial, spinal, ocular and neurologic), other neurologic conditions (trigeminal neuralgia), other tumor types (including sarcomas, pediatrics and other malignancies, and sarcoma); deleted 77435; added 77280, 72285, 77290, 77295, 77338, 77402, 77407 and 77412; added ICD-10 codes. Updated program exception; updated references.

08/15/16

Updated program exceptions.

Date Printed: June 23, 2017: 06:30 PM