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Date Printed: October 17, 2017: 04:18 PM

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04-77260-22

Fecha de entrada en vigencia original: 15/06/11

Revisado: 24/03/16

Editado: 08/15/16

Tema: Radioterapia de intensidad modulada (IMRT)

ESTA GUÍA DE COBERTURA MÉDICA NO ES UNA AUTORIZACIÓN, CERTIFICACIÓN, EXPLICACIÓN DE LOS BENEFICIOS NI UNA GARANTÍA DE PAGO, NI SUSTITUYE NI CONSTITUYE AVISOS MÉDICOS. TODAS LAS DECISIONES MÉDICAS SON RESPONSABILIDAD EXCLUSIVA DEL PACIENTE Y EL MÉDICO. LOS BENEFICIOS SE DETERMINAN EN EL CONTRATO GRUPAL, EL FOLLETO DE BENEFICIOS PARA LOS MIEMBROS O EL CERTIFICADO INDIVIDUAL DEL SUSCRIPTOR EN VIGENCIA AL MOMENTO EN QUE SE PRESTARON LOS SERVICIOS. ESTA GUÍA DE COBERTURA MÉDICA SE APLICA A TODAS LAS LÍNEAS COMERCIALES A MENOS QUE SE INDIQUE LO CONTRARIO EN LA SECCIÓN EXCEPCIONES DEL PROGRAMA.

           
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DESCRIPCIÓN:

La radioterapia de intensidad modulada (IMRT) es un modo avanzado de radioterapia de alta precisión que usa aceleradores de rayos X controlados por computadora para brindar dosis de radiación precisas sobre un tumor maligno o áreas específicas dentro del tumor. La IMRT permite que la dosis de radiación se adapte con más precisión a la forma tridimensional (3D) del tumor al modular o controlar la intensidad del haz de radiación. La IMRT también permite que las dosis de radiación más altas se centren en regiones dentro del tumor al mismo tiempo que minimiza la dosis sobre las estructuras críticas normales que lo rodean. El tratamiento se planifica mediante el uso de imágenes tridimensionales de tomografía computarizada (TC) del paciente en conjunto con cálculos de dosis computarizados para determinar la modalidad de intensidad de la dosis que mejor se adapte a la forma del tumor. El tratamiento de la IMRT se puede administrar mediante el uso de varios métodos, que incluyen, por ejemplo, el tratamiento de segmentos estáticos múltiples (Step-and-shoot), el tratamiento de segmentos dinámicos (ventana móvil), tomoterapia de colimador binario y técnicas de intensidad modulada.

La IMRT es compleja, requiere precisión y exactitud, e involucra a varios especialistas médicos (por ejemplo, oncólogo radiólogo, físico médico, terapeutas radiólogos, dosimetristas). La IMRT requiere varias sesiones de tratamiento o sesiones de tratamiento fraccionadas, y distintas dosis de radiación. Existen varios factores que determinan la cantidad de sesiones de tratamiento y la dosis de radiación; el tipo, la ubicación y el tamaño del tumor, las dosis para las estructuras normales críticas y la salud de la persona. Un esquema de IMRT puede constar de cinco días a la semana durante cinco a diez semanas. Al comienzo de cada tratamiento, la persona se coloca en la mesa de tratamiento guiada por las marcas en la piel que definen el área de tratamiento. La persona se puede cambiar de posición durante el tratamiento de IMRT. Los sistemas de diagnóstico por imagen en los sistemas de tratamiento de IMRT se pueden usar para controlar la posición y la ubicación del marcador, y los dispositivos moldeados se pueden usar para ayudar a la persona a mantener la posición adecuada. El tratamiento de IMRT puede tardar entre 10 y 30 minutos.

Existen varios dispositivos de terapia de radiación en uso para la IMRT que han recibido la aprobación 510(k) de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. (FDA) para su comercialización, que incluyen el TiGRT TPS (Sistema de planificación de tratamiento con radiación, Compensadores de radioterapia de intensidad modulada Innocure, el colimador multimicroláminas y el Acelerador lineal médico para IMRT Genesis™).

DECLARACIÓN DE POSICIÓN:

Nota: Para terapia de fraccionamiento y radiación, consulte Fraccionamiento y radioterapia, 04-77260-25.

La radioterapia de intensidad modulada (IMRT) cumple con la definición de necesidad médica para las siguientes indicaciones.

Metástasis óseas

La IMRT para metástasis óseas cumple con la definición de necesidad médica cuando se cumplen TODOS los siguientes criterios:

• Para tratar un campo irradiado anteriormente; Y

Cuando otro tratamiento con EBRT resultaría en un riesgo importante de lesión a la médula espinal (por ejemplo, dosis acumulada para médula espinal >50 Gy en equivalente de 2 Gy)

Cáncer de mama

La IMRT para cáncer de mama cumple con la definición de necesidad médica cuando se cumple CUALQUIERA de los siguientes criterios:

Para asegurados con lesiones en la mama izquierda en la que el riesgo de exposición cardíaca sería excesivo con tratamiento conformacional 3D y cuando se satisfacen TODAS las siguientes condiciones:

• Se ha realizado la planificación de 3D, con las técnicas correctas para limitar la toxicidad; Y

• A pesar de usar todas las técnicas apropiadas, las limitaciones dosis-volumen conducirían a un riesgo inaceptable de; Y

• toxicidad cardíaca tal que más de 10 cc del corazón recibirían 25 Gy o más (V25 > 10 cc); Y

• El plan de IMRT demuestra una reducción en el volumen del corazón que recibe 25 Gy mínimo del 20% cuando se compara con el plan 3D

Para asegurados que recibirán radiación en la cadena ganglionar mamaria interna con base en CUALQUIERA de las siguientes:

• Agrandamiento patológico (según informe basado en la técnica de imagenología utilizada) de los ganglios linfáticos mamarios internos mediante CT, MRI, PET/CT o CXR; O

• Ganglios linfáticos mamarios internos con compromiso patológico (con base en citología por aspiración o biopsia tisular)

Para asegurados en alto riesgo de compromiso de ganglios linfáticos mamarios internos con base en CUALQUIERA de los siguientes:

• Cuatro o más ganglios linfáticos axilares positivos; O

• Tumor en el cuadrante medial con por lo menos un ganglio linfático axilar positivo; O

• Tumor T3 en el cuadrante medial

Para asegurados en los que el plan conformacional 3D resulta en puntos calientes (> 2 cm3) que reciben más del 110% de la dosis recetada a pesar del uso de planificación inversa con movimiento multilaminar o energía de haz mixto (6 MV y 10 MV/15 MV).

Para tratar un campo irradiado anteriormente

Nota: La IMRT de planificación inversa es el término que se usa para describir la radioterapia conformacional 3D con movimiento multilaminar, y no debe revisarse bajo las limitaciones de la IMRT.

Cáncer del sistema nervioso central (SNC) (intracraneal, espinal, ocular o neurológico)

Lesiones intracraneales

Tumores cerebrales primarios malignos

Gliomas (alto o bajo grado)

La IMRT para gliomas cumple con la definición de necesidad médica cuando se satisface CUALQUIERA de las siguientes condiciones:

Cuando la lesión está cerca de una estructura crítica, como el nervio óptico, el cristalino, la retina, el quiasma óptico, la cóclea o el tallo cerebral; O

Enfermedad recidivante; O

• Para tratar un campo irradiado anteriormente

Meduloblastoma, tumores neuroectodérmicos primitivos supratentoriales (PNET), ependimoma

La IMRT para meduloblastomas, PNET supratentoriales, ependimomas cumple con la definición de necesidad médica cuando se satisface CUALQUIERA de las siguientes condiciones:

Cuando la lesión está cerca de una estructura crítica, como el nervio óptico, el cristalino, la retina, el quiasma óptico, la cóclea o el tallo cerebral; O

En asegurados pediátricos menores de 18 años; O

• Para tratar un campo irradiado anteriormente

Linfoma de SNC

La IMRT para linfomas del SNC cumple con la definición de necesidad médica cuando se satisface CUALQUIERA de las siguientes condiciones:

Cuando la o las lesiones están cerca de una estructura crítica, como el nervio óptico, el cristalino, la retina, el quiasma óptico, la cóclea o el tallo cerebral; O

• Para tratar un campo irradiado anteriormente

Lesiones cerebrales metastásicas

La IMRT para lesiones cerebrales metastásicas cumple con la definición de necesidad médica cuando se satisface CUALQUIERA de las siguientes condiciones:

Cuando la o las lesiones están cerca de una estructura crítica, como el nervio óptico, el cristalino, la retina, el quiasma óptico, la cóclea o el tallo cerebral; O

Para tratar un campo irradiado anteriormente

Lesiones cerebrales benignas

Malformaciones arteriovenosas intracraneales (AVM)

La IMRT para las AVM cumple con la definición de necesidad médica cuando se satisface CUALQUIERA de las siguientes condiciones:

• Para tratamiento de malformaciones arteriovenosas intracraneales

Adenomas hipofisiarios

La IMRT para adenomas hipofisiarios cumple con la definición de necesidad médica cuando se satisface CUALQUIERA de las siguientes condiciones:

• Cuando la o las lesiones están cerca de una estructura crítica, como el nervio óptico, el cristalino, el quiasma óptico, la cóclea o el tallo cerebral; O

• Para tratar un campo irradiado anteriormente

Meningioma:

La IMRT para meningiomas cumple con la definición de necesidad médica cuando se satisface CUALQUIERA de las siguientes condiciones:

• Cuando la o las lesiones están cerca de una estructura crítica, como el nervio óptico, el cristalino, el quiasma óptico, la cóclea o el tallo cerebral; O

• Para tratar un campo irradiado anteriormente

Otros tumores cerebrales benignos (neuromas acústicos, craneofaringiomas, tumores de la glándula pineal, schwannomas)
La IMRT para otros tumores cerebrales benignos cumple con la definición de necesidad médica cuando se satisface CUALQUIERA de las siguientes condiciones:

• Cuando la o las lesiones están cerca de una estructura crítica, como el nervio óptico, el cristalino, el quiasma óptico, la cóclea o el tallo cerebral; O

• Para tratar un campo irradiado anteriormente

Lesiones oculares

Melanoma uveal

La IMRT para melanomas uveales cumple con la definición de necesidad médica cuando se satisface CUALQUIERA de las siguientes condiciones:

• Para tratar un campo irradiado anteriormente

Retinoblastoma

La IMRT para retinoblastomas cumple con la definición de necesidad médica cuando se satisface CUALQUIERA de las siguientes condiciones:

En asegurados pediátricos menores de 18 años; O

• Para tratar un campo irradiado anteriormente

Lesiones espinales (primarias o metastásicas)

La IMRT para lesiones espinales cumple con la definición de necesidad médica cuando se satisface lo siguiente:

Para tratar un campo irradiado anteriormente

Otras indicaciones neurológicas (neuralgia del trigémino)

La IMRT para la neuralgia del trigémino cumple con la definición de necesidad médica cuando se satisface lo siguiente:

• Para tratar un campo irradiado anteriormente

Cánceres colorrectales y anales

Cáncer de ano

La IMRT para el cáncer de ano cumple con la definición de necesidad médica cuando se satisface lo siguiente:

• Tratamiento del cáncer de ano y del canal anal

Cáncer de recto

La IMRT para el cáncer de recto cumple con la definición de necesidad médica cuando se satisface lo siguiente:

• Tratamiento del adenocarcinoma rectal, cuando se está tratando la cadena ganglionar inguinal

Cáncer de colon

La IMRT para el cáncer de colon cumple con la definición de necesidad médica cuando se satisface lo siguiente:

• Para tratar un campo irradiado anteriormente

Cánceres gastrointestinales, no colorrectales (colangiocarcinoma, esofágico, gástrico, hepático y pancreático)

Colangiocarcinoma

La IMRT para los colangiocarcinomas cumple con la definición de necesidad médica cuando se satisface lo siguiente:

Para tratar un campo irradiado anteriormente

Cáncer de esófago

La IMRT para cáncer de esófago cumple con la definición de necesidad médica cuando se satisface CUALQUIERA (1 o 2) de las siguientes condiciones:

1. Puede considerarse en casos únicos en los que el riesgo de exposición de una estructura vital (corazón, pulmón) sería excesivo con radioterapia conformacional 3D (deben cumplirse los puntos a. y b.)

a. La planificación en 3D se ha realizado con las técnicas adecuadas para limitar la toxicidad, pero se han excedido los límites del órgano en riesgo (con base en los límites QUANTEC*); Y

b. La IMRT demuestra una mejora en la exposición de tejidos, llegando a rangos seguros; O

2. Para tratar un campo irradiado anteriormente

*Límites QUANTEC

Pulmón: V20 ≤ 30%

Corazón: V25 ≤ 10%

Pericardio: Dosis media ≤ 26 Gy O V30 < 46%

Médula espinal: Dosis media ≤ 45 Gy O dosis máxima 50 Gy

Esófago: Dosis media < 34%

Intestino delgado: V15 < 120 cc

Nota: El Análisis cuantitativo de los efectos en tejidos normales en la clínica (QUANTEC, Quantitative Analysis of Normal Tissue Effects in the Clinic) se refiere a los datos resultantes de la dosis/volumen para órganos potencialmente afectados por la radioterapia. El QUANTEC les brinda a los médicos y planificadores de tratamiento los recursos para ayudar a determinar limitantes de dosis/volumen aceptables. (ASTR0, 2015)

Cáncer gástrico

La IMRT para el cáncer gástrico cumple con la definición de necesidad médica cuando se satisface lo siguiente:

• Para tratar un campo irradiado anteriormente

Cáncer hepático

Carcinoma hepatocelular

La IMRT para el carcinoma hepatocelular cumple con la definición de necesidad médica cuando se satisface lo siguiente:

• Para tratar un campo irradiado anteriormente

Metástasis hepáticas

La IMRT para las metástasis hepáticas cumple con la definición de necesidad médica cuando se satisface lo siguiente:

• Para tratar un campo irradiado anteriormente

Cáncer de páncreas

La IMRT para el cáncer de páncreas cumple con la definición de necesidad médica cuando se satisface lo siguiente:

• Para tratar un campo irradiado anteriormente

Cánceres genitourinarios (vejiga, pene y testicular)

Cáncer vesical

La IMRT para el cáncer vesical cumple con la definición de necesidad médica cuando se satisface lo siguiente:

• Para el tratamiento del carcinoma vesical primario

Cáncer de pene

La IMRT para el cáncer de pene cumple con la definición de necesidad médica cuando se satisface lo siguiente:

• Para tratar un campo irradiado anteriormente

Cáncer de testículo

La IMRT para el cáncer de testículo cumple con la definición de necesidad médica cuando se satisface lo siguiente:

• Para tratar un campo irradiado anteriormente

Cánceres ginecológicos (cervical, de trompa de Falopio, ovárico, uterino y vulvar/vaginal)

Cáncer cervical

La IMRT para el cáncer cervical cumple con la definición de necesidad médica cuando se satisface lo siguiente:

Para tratar el cáncer cervical primario

Cáncer de trompa de Falopio

La IMRT para el cáncer de trompa de Falopio cumple con la definición de necesidad médica cuando se satisface lo siguiente:

• Para tratar el cáncer de trompa de Falopio primario

Cáncer de ovario

La IMRT para el cáncer de ovario cumple con la definición de necesidad médica cuando se satisface lo siguiente:

• Para tratar el cáncer de ovario primario

Neoplasmas uterinos (carcinoma endometrial, sarcoma uterino, carcinosarcoma uterino)

La IMRT para neoplasmas uterinos cumple con la definición de necesidad médica cuando se satisface lo siguiente:

• Tratamiento de asegurados con cáncer uterino, incluido sarcoma uterino y carcinoma endometrial

Cáncer vulvar/vaginal

La IMRT para cáncer vulvar/vaginal cumple con la definición de necesidad médica cuando se satisface lo siguiente:

• Tratamiento de cáncer vulvar/vaginal

Cánceres de cabeza y cuello (incluido el cáncer tiroideo)

Cabeza y cuello

La IMRT para cánceres de cabeza y cuello cumple con la definición de necesidad médica cuando se satisface CUALQUIERA de las siguientes condiciones:

Cáncer de laringe, estadio III y IV; O

Otros cánceres de cabeza y cuello; O

Para tratar un campo irradiado anteriormente

Tiroides

La IMRT para cáncer de cabeza y cuello cumple con la definición de necesidad médica cuando se satisface CUALQUIERA de las siguientes condiciones:

Cáncer anaplásico de tiroides; O

Tratamiento de cáncer de tiroides con ganglios positivos o recidiva en ganglios que requiere radioterapia de haz externo; O

• Para tratar un campo irradiado anteriormente

Cáncer de pulmón (de células pequeñas y de células no pequeñas)

Cáncer de pulmón primario

Cáncer de pulmón de células no pequeñas

La IMRT para cáncer de pulmón de células no pequeñas cumple con la definición de necesidad médica cuando se satisface CUALQUIERA (1 o 2) de las siguientes condiciones:

1. Tratamiento adyuvante o definitivo en el entorno curativo (los puntos a o b deben satisfacerse):

a. Cuando se ha realizado un plan 3D y los límites dosis-volumen conducirían a un riesgo inaceptable de toxicidad del tejido pulmonar normal de manera que (i, ii, iii y iv deben aplicarse)

i. El V20 supera el 35% con el plan conformacional 3D (el porcentaje de tejido normal que recibe 20 Gy o más representa más del 35% del pulmón normal)

ii. La comparación entre el plan conformacional 3D y el plan de la IMRT demuestra que el plan de la IMRT reduciría el V20 en un 10% más que el plan conformacional 3D.

iii. El V5 sería menos del 65% (el porcentaje de tejido normal que recibe 5 Gy o más representa menos del 65% del pulmón normal) con IMRT

iv. El movimiento tumoral se ha tomado en cuenta durante la planificación; Y/O

b. Cuando se ha realizado un plan 3D y los límites dosis-volumen conducirían a un riesgo de toxicidad cardíaca inaceptable: (cuando se supera cualquiera de los siguientes límites)

i. Más del 50% del corazón recibe 30 Gy (V30 < 50%)

ii. Más del 35% del corazón recibe 45 Gy (V45 < 35%); O

2. Para tratar un campo irradiado anteriormente

Cáncer de pulmón de células pequeñas

La IMRT para cáncer de pulmón de células pequeñas cumple con la definición de necesidad médica cuando se satisface CUALQUIERA de las siguientes condiciones:

1. Tratamiento definitivo en el entorno curativo

a. Cuando se ha realizado un plan 3D y los límites dosis-volumen conducirían a un riesgo inaceptable de toxicidad tisular pulmonar normal de manera que (i, ii, iii y iv deben aplicar)

i. El V20 supera el 35% con el plan conformacional 3D (el porcentaje de tejido normal que recibe 20 Gy o más representa más del 35% del pulmón normal); Y

ii. La comparación entre el plan conformacional 3D y el plan de la IMRT demuestra que el plan de la IMRT reduciría el V20 en un 10% más que el plan conformacional 3D; Y

iii. El V5 sería menos del 65% (el porcentaje de tejido normal que recibe 5 Gy o más representa menos del 65% del pulmón normal) con IMRT; Y

iv. El movimiento tumoral se ha tomado en cuenta durante la planificación

b. Cuando se ha realizado un plan 3D y los límites dosis-volumen conducirían a un riesgo de toxicidad cardíaca inaceptable: (cuando se supera cualquiera de los siguientes límites [i, ii])

i. Más del 50% del corazón recibe 30 Gy (V30 < 50%)

ii. Más del 35% del corazón recibe 45 Gy (V45 < 35%); O

2. Para tratar un campo irradiado anteriormente

Lesiones metastásicas en el pulmón

La IMRT para lesiones metastásicas en el pulmón cumple con la definición de necesidad médica cuando se satisfacen las siguientes condiciones:

• Para tratar un campo irradiado anteriormente

Sarcoma

La IMRT para sarcomas cumple con la definición de necesidad médica cuando se satisface CUALQUIERA de las siguientes condiciones:

Tratamiento inicial de sarcoma pélvico primario de tejidos blandos; O

Tratamiento de un sarcoma antes de cirugía, para evitar una articulación; O

• Para tratar un campo irradiado anteriormente

Asegurados pediátricos (menores de 18 años)

La IMRT para asegurados pediátricos cumple con la definición de necesidad médica cuando se satisface lo siguiente:

• Tratamiento de asegurados pediátricos menores de 18 años con un tumor radiosensible

Otros tumores malignos

La IMRT para otros tumores malignos cumple con la definición de necesidad médica cuando se satisface lo siguiente:

• Solo para tratamiento de un campo previamente irradiado

Cáncer de próstata

Definiciones del cáncer de próstata

Bajo riesgo de recidiva (todas las siguientes condiciones deben estar presentes para calificar como de bajo riesgo)

Estadio T1-T2a; Y

Gleason menor o igual a 6; Y

• Antígeno prostático específico (PSA, Prostate-specific Antigen) por debajo de 10 ng/ml

Riesgo intermedio de recidiva (cualquiera de las siguientes condiciones)

Estadio T2b a T2c; O

Puntuación de Gleason de 7; O

• PSA de 10 a 20 ng/ml

Alto riesgo de recidiva (cualquiera de las siguientes condiciones)

Estadio T3a; O

Puntuación de Gleason de 8 a 10; O

• PSA mayor que 20 ng/ml

Enfermedad localizada

• El estadio T de T1-3a (el tumor se ha extendido por afuera de la cápsula en uno o ambos lados pero no ha invadido las vesículas seminales u otras estructuras); Y

• N0 (sin compromiso de ganglios linfáticos)

Enfermedad localmente avanzada

Cualquier estadio T con enfermedad N1 (ya sea sin diseminación a los ganglios linfáticos o ha habido una diseminación a los ganglios linfáticos regionales); O

• T3b y mayor, la enfermedad metastásica no se ha diseminado más allá de los ganglios linfáticos locales

Enfermedad metastásica distante

• Más allá de los ganglios linfáticos locales

Bajo riesgo de recidiva

La IMRT para cáncer de próstata cumple con la definición de necesidad médica cuando se satisface CUALQUIERA (1 o 2) de las siguientes condiciones:

Cuando se anticipa una sobrevida de más de 10 años; O

• Para tratar un campo irradiado anteriormente

Nota: La vigilancia activa es una alternativa razonable a la radioterapia en asegurados con cáncer de próstata de bajo riesgo.

Riesgo intermedio de recidiva

La IMRT para cáncer de próstata cumple con la definición de necesidad médica cuando se satisface CUALQUIERA (1 o 2) de las siguientes condiciones:

Cuando se anticipa una sobrevida de más de 10 años; O

• Para tratar un campo irradiado anteriormente

Alto o muy alto riesgo de recidiva

La IMRT para cáncer de próstata cumple con la definición de necesidad médica cuando se satisface CUALQUIERA ( de 1 a 4) de las siguientes condiciones:

1. Enfermedad localizada

a. Se usa en combinación con braquiterapia; O

2. T3b-T4, enfermedad localmente avanzada N0

a. Con o sin braquiterapia; O

3. Cualquier estadio T, enfermedad N1

a. Puede usarse como refuerzo, para radioterapia pélvica de haz externo en combinación con radioterapia conformacional 3D; O

4. Para tratar un campo irradiado anteriormente

Después de la prostatectomía

La IMRT para cáncer de próstata cumple con la definición de necesidad médica cuando se satisface CUALQUIERA (de 1 a 3) de las siguientes condiciones

1. Tratamiento adyuvante, sin evidencia de enfermedad metastásica (a o b)

a. PSA detectable; O

b. Cualquier característica patológica adversa (deben cumplirse i, ii, iii, iv o v)

i. Enfermedad pT3; O

ii. El estudio patológico muestra márgenes positivos; O

iii. Puntuación de Gleason de 8 a 10; O

iv. Compromiso o invasión de las vesículas seminales; O

v. Extensión extracapsular

2. Tratamiento de rescate

a. PSA indetectable se vuelve detectable y aumenta en 2 o más análisis de laboratorio; OR

3. Para tratar un campo irradiado anteriormente

Recidiva local

La IMRT para el cáncer de próstata con recidiva local cumple con la definición de necesidad médica cuando se satisface lo siguiente:

• Para tratar un campo irradiado anteriormente

INFORMACIÓN PARA FACTURACIÓN/CODIFICACIÓN:

Codificación CPT:

77280

Therapeutic radiology simulation-aided field setting; simple

77285

Therapeutic radiology simulation-aided field setting; intermediate

77290

Therapeutic radiology simulation-aided field setting; complex

77295

3-dimensional radiotherapy plan, including dose-volume histograms

77301

Intensity modulated radiotherapy plan, including dose-volume histograms for target and critical structure partial tolerance specifications

77338

Multi-leaf collimator (MLC) device(s) for intensity modulated radiation therapy (IMRT), design and construction per IMRT plan

77385

Intensity modulated radiation treatment delivery (IMRT), includes guidance and tracking, when performed; simple

77386

Intensity modulated radiation treatment delivery (IMRT), includes guidance and tracking, when performed; complex

77402

Radiation treatment delivery,=>1 MeV; simple

77407

Radiation treatment delivery, =>1 MeV; intermediate

77412

Radiation treatment delivery, =>1 MeV; complex

Codificación HCPCS:

G6015

Intensity modulated treatment delivery, single or multiple fields/arcs,via narrow spatially and temporally modulated beams, binary, dynamic mlc, per treatment session

G6016

Compensator-based beam modulation treatment delivery of inverse planned treatment using 3 or more high resolution (milled or cast) compensator, convergent beam modulated fields, per treatment session

Códigos de diagnóstico ICD-10 que respaldan la necesidad médica: (Vigente a partir del 01/10/2015)

C00.0 – C00.9

Malignant neoplasm of lip

C01

Malignant neoplasm of base of tongue

C02.0 – C02.9

Malignant neoplasm of other and unspecified parts of tongue

C03.0 – C03.9

Malignant neoplasm of gum

C04.0 – C04.9

Malignant neoplasm of floor of mouth

C06.0 – C06.2

Malignant neoplasm of other and unspecified parts of mouth

C06.80 – C06.89

Malignant neoplasm of overlapping sites of other and unspecified parts of mouth

C06.9

Malignant neoplasm of mouth , unspecified

C07

Malignant neoplasm of parotid gland

C08.0 – C08.9

Malignant neoplasm of other and unspecified major salivary glands

C09.0 – C09.9

Malignant neoplasm of tonsil

C10.0 – C10.9

Malignant neoplasm of oropharynx

C11.0 – C11.9

Malignant neoplasm of nasopharynx

C12

Malignant neoplasm of pyriform sinus

C13.0 – C13.9

Malignant neoplasm of hypopharynx

C14.0 – C14.8

Malignant neoplasm of other and ill-defined sites in the lip, oral cavity and pharynx

C15.3 – C15.9

Malignant neoplasm of esophagus

C16.0 – C16.9

Malignant neoplasm of stomach

C18.0 – C18.9

Malignant neoplasm of colon

C19

Malignant neoplasm of rectosigmoid junction

C20

Malignant neoplasm of rectum

C21.0 – C21.8

Malignant neoplasm of anus and anal canal

C22.0

Liver cell carcinoma

C22.1

Intrahepatic bile duct carcinoma

C24.0

Malignant neoplasm of extrahepatic bile duct

C25.0 – C25.9

Malignant neoplasm of pancreas

C30.0, C30.1

Malignant neoplasm of nasal cavity and middle ear

C31.0 – C31.9

Malignant neoplasm of accessory sinuses

C32.0 – C32.9

Malignant neoplasm of larynx

C34.00 – C34.02

Malignant neoplasm of main bronchus

C34.10 – C34.12

Malignant neoplasm of upper lobe, bronchus or lung

C34.2

Malignant neoplasm of middle lob, right bronchus or lung

C34.30 – C34.32

Malignant neoplasm of lower lobe, bronchus or lung

C34.80 – C34.82

Malignant neoplasm of overlapping sites of bronchus and lung

C34.90 – C34.92

Malignant neoplasm of bronchus or lung, unspecified

C41.2

Malignant neoplasm of vertebral column

C49.5

Malignant neoplasm of connective and soft tissue of pelvis

C50.011 – C50.019

Malignant neoplasm of nipple and areola, female

C50.021 – C50.029

Malignant neoplasm of nipple and areola, male

C50.111 – C50.119

Malignant neoplasm of central portion of breast, female

C50.121 – C50.129

Malignant neoplasm of central portion of breast, male

C50.211 – C50.219

Malignant neoplasm of upper-inner quadrant of breast, female

C50.221 – C50.229

Malignant neoplasm of upper-inner quadrant of breast, male

C50.311 – C50.319

Malignant neoplasm of lower-inner quadrant of breast, female

C50.321 – C50.329

Malignant neoplasm of lower-inner quadrant of breast, male

C50.411 – C50.419

Malignant neoplasm of upper-outer quadrant of breast, female

C50.421 – C50.429

Malignant neoplasm of upper-outer quadrant of breast, male

C50.511 – C50.519

Malignant neoplasm of lower-outer quadrant of breast, female

C50.521 – C50.529

Malignant neoplasm of lower-outer quadrant of breast, male

C50.611 – C50.619

Malignant neoplasm of axillary tail of breast, female

C50.621 – C50.629

Malignant neoplasm of axillary tail of breast, male

C50.811 – C50.819

Malignant neoplasm of overlapping sites of breast, female

C50.821 – C50.829

Malignant neoplasm of overlapping sites of breast, male

C50.911 – C50.919

Malignant neoplasm of breast of unspecified site, female

C50.921 – C50.929

Malignant neoplasm of breast of unspecified site, male

C51.0 – C51.9

Malignant neoplasm of vulva

C52

Malignant neoplasm of vagina

C53.0 – C53.9

Malignant neoplasm of cervix uteri

C54.0 – C54.9

Malignant neoplasm of corpus uteri

C55

Malignant neoplasm of uterus, part unspecified

C57.00 – C57.02

Malignant neoplasm of fallopian tube

C57.7

Malignant neoplasm of other specified female genital organs

C57.8

Malignant neoplasm of overlapping sites of female genital organs

C57.9

Malignant neoplasm of female genital organ, unspecified

C60.0 – C60.9

Malignant neoplasm of penis

C62.00 – C62.02

Malignant neoplasm of undescended testis

C62.10 – C62.12

Malignant neoplasm of descended testis

C62.90 – C62.92

Malignant neoplasm of testis, unspecified whether descended or undescended

C61

Malignant neoplasm of prostate

C67.0 – C67.9

Malignant neoplasm of bladder

C69.00 – C69.02

Malignant neoplasm of conjunctiva

C69.10 – C69.12

Malignant neoplasm of cornea

C69.20 – C69.22

Malignant neoplasm of retina

C69.30 – C69.32

Malignant neoplasm of choroid

C69.40 – C69.42

Malignant neoplasm of ciliary body

C69.50 – C69.52

Malignant neoplasm of lacrimal gland and duct

C69.60 – C69.62

Malignant neoplasm of orbit

C69.80 – C69.82

Malignant neoplasm of overlapping sites of eye and adnexa

C69.90 – C69.92

Malignant neoplasm of eye, unspecified

C71.0 – C71.9

Malignant neoplasm of brain

C73

Malignant neoplasm of thyroid gland

C76.0

Malignant neoplasm of head, face and neck

C78.00 -C78.02

Secondary malignant neoplasm of lung

C78.7

Secondary malignant neoplasm of liver and intrahepatic bile duct

C79.31 – C79.32

Secondary malignant neoplasm of brain and cerebral meninges

C79.40 – C79.49

Secondary malignant neoplasm of other and unspecified parts of nervous system

C79.51 – C79.52

Secondary malignant neoplasm of bone and bone marrow

C79.81

Secondary malignant neoplasm of breast

C79.82

Secondary malignant neoplasm of genital organs

C80.1

Malignant (primary) neoplasm, unspecified

D33.0 -D33.2

Benign neoplasm of brain and other parts of central nervous system

C85.81

Other specified types of non-Hodgkin lymphoma, lymph nodes of head, face, and neck

D05.00 – D05.02

Lobular carcinoma in situ of breast

D05.10 – D05.12

Intraductal carcinoma in situ of breast

D05.80 – D05.82

Other specified type of carcinoma in situ of breast

D05.90 – D05.92

Unspecified type of carcinoma in situ of breast

D35.2

Benign neoplasm of pituitary gland

D35.4

Benign neoplasm of pineal gland

G50.0

Trigeminal neuralgia

Q28.2

Arteriovenous malformation of cerebral vessels

R97.2

Elevated prostate specific antigen [PSA]

Z51.0

Malignant neoplasm of vertebral column

Z51.5

Encounter for palliative care

Z98.89

Other specified postprocedural states

Códigos LOINC:

La siguiente información puede ser documentación obligatoria para respaldar la necesidad médica: historial clínico y examen físico del médico, notas de evolución del médico, plan de tratamiento y motivo de la radioterapia de intensidad modulada (IMRT).

TABLA DE DOCUMENTACIÓN

CÓDIGOS LOINC

CÓDIGO MODIFICADOR LOINC DEL PERÍODO

DESCRIPCIÓN DE LOS CÓDIGOS MODIFICADORES LOINC DEL PERÍODO

Historia clínica y examen físico

28626-0

18805-2

Incluir todos los datos del tipo seleccionado que representen observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

Notas de evolución del médico tratante

18741-9

18805-2

Incluir todos los datos del tipo seleccionado que representen observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

Plan de tratamiento

18776-5

18805-2

Incluir todos los datos del tipo seleccionado que representen observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

Historia clínica y examen físico

28626-0

18805-2

Incluir todos los datos del tipo seleccionado que representen observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

INFORMACIÓN DE REEMBOLSOS:

Consulte la sección titulada DECLARACIÓN DE POSICIÓN.

EXCEPCIONES DEL PROGRAMA:

Nota: La cobertura de los servicios de radioterapia de intensidad modulada (IMRT) que se realicen y facturen en un centro ambulatorio o consultorio se manejarán a través del programa de Oncología Radioterapéutica para productos seleccionados. AIM Specialty Health determinará la cobertura de radioterapia de intensidad modulada (IMRT) para productos seleccionados. Consulte los beneficios del contrato del asegurado.

Programa para empleados federales (FEP, Federal Employee Program): seguir las pautas del FEP.

Organización de cuentas estatales (SAO, State Account Organization): seguir las pautas de la SAO.

Productos Medicare Advantage: La siguiente Determinación de cobertura local (LCD, Local Coverage Determination) se revisó en la fecha de revisión más reciente de la guía: Radioterapia de intensidad modulada (IMRT), (L33378) ubicada en fcso.com.

DEFINICIONES:

Cáncer del tubo aerodigestivo: cáncer de labio, lengua, glándulas salivales mayores, encías, y tejidos adyacentes a la cavidad bucal, base de la boca, amígdalas, bucofaringe, nasofaringe y otras regiones bucales, cavidad nasal, senos secundarios, oído medio y laringe.

IMRT por tomoterapia: un tipo de IMRT guiada por imágenes.

GUÍAS RELACIONADAS:

Radioterapia guiada por imágenes para la planificación y administración de tratamientos, 04–77260–19
Fraccionamiento y radioterapia, 04-77260-25

OTROS:

Otros nombres que se usan para informar la radioterapia de intensidad modulada (IMRT):

IMRT compensatoria
Tomoterapia helicoidal
Tomoterapia de IMRT
Planificación de tratamiento inverso
Radioterapia de segmentos (RT)
Técnica de ventana corrediza
IMRT inversa de paso y disparo

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APROBACIÓN DEL COMITÉ:

Esta Guía de cobertura médica (MCG, Medical Coverage Guideline) fue aprobada por el Comité de Cobertura y Normas Médicas de BCBSF el 24/03/2016.

INFORMACIÓN DE LAS ACTUALIZACIONES DE LA GUÍA:

06/15/11

New Medical Coverage Guideline.

8/15/11

Revision; formatting changes.

05/11/14

Revision: Program Exceptions section updated.

01/01/15

Annual HCPCS code update. Deleted 77418, 0073T. Added 77385, 77386, G6015 and G6016.

10/01/15

Revision; updated ICD9 and ICD10 coding section.

11/01/15

Revision: ICD-9 Codes deleted.

05/01/16

Added/revised indications: bone metastases, breast cancer, CNS cancers, intracranial lesions, medulloblastoma, supratentorial, PNET, ependymoma, CNS lymphoma, metastatic brain lesions, benign brain lesions, pituitary adenomas, meningioma, other benign brain tumors (acoustic neuromas, carniopharyngiomas, pineal gland tumors, schwannomas), ocular lesions, retinoblastoma, spine lesions (primary or metastatic), other neurologic indication (trigeminal neuralgia), colorectal and anal cancers, gastrointestinal cancers, non-colorectal (cholangiocarcinoma, esophageal, gastric, liver and pancreatic), genitourinary cancers (bladder, penile and testicular), gynecologic cancers (cervical, fallopian tube, ovarian, uterine, and vulvar/vaginal), head and neck cancers (including thyroid cancer), lung cancer (small cell and non-small cell), other tumor types (including sarcoma, pediatrics, and other malignancies), and prostate cancer; added 77280, 72285, 77290, 77295, 77338, 77402, 77407 and 77412; updated ICD-10 codes; updated program exception; updated references.

06/02/16

Code update; change code C50.519 in code range to C50.811-C50.819.

08/15/16

Updated program exceptions.

Date Printed: October 17, 2017: 04:18 PM