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Date Printed: August 23, 2017: 01:34 PM

Private Property of Blue Cross and Blue Shield of Florida.
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04-70540-11

Fecha de entrada en vigencia original: 07/01/07

Revisado: 12/04/14

Editado: 01/01/15

Tema: Resonancia magnética (RM) de cerebro y cabeza

ESTA GUÍA DE COBERTURA MÉDICA NO ES UNA AUTORIZACIÓN, CERTIFICACIÓN, EXPLICACIÓN DE LOS BENEFICIOS NI GARANTÍA DE PAGO Y NO CONSTITUYE NI SUSTITUYE EL CONSEJO DE UN MÉDICO. TODAS LAS DECISIONES MÉDICAS SON RESPONSABILIDAD EXCLUSIVA DEL PACIENTE Y DEL MÉDICO. LOS BENEFICIOS SE DETERMINAN POR EL CONTRATO DEL GRUPO, EL FOLLETO DE BENEFICIOS DEL ASEGURADO O EL CERTIFICADO DEL SUSCRIPTOR VIGENTE CUANDO SE PRESTARON LOS SERVICIOS. ESTA GUÍA DE COBERTURA MÉDICA SE APLICA A TODAS LAS LÍNEAS COMERCIALES A MENOS QUE SE INDIQUE LO CONTRARIO EN LA SECCIÓN EXCEPCIONES DEL PROGRAMA.

           
Declaración de posición Facturación/ codificación Reembolso Excepciones del programa Definiciones Guías relacionadas
           
Otros Referencias Actualización      
           

DESCRIPCIÓN:

Las estudio de resonancia magnética (MRI, por sus siglas en inglés) es una técnica sin radiación y no invasiva que se usa para producir imágenes seccionales de alta calidad del interior del cuerpo en múltiples planos. La RM usa las propiedades magnéticas naturales de los átomos de hidrógeno en el cuerpo para emitir señales de radiofrecuencia cuando se exponen a ondas de radio dentro de un fuerte campo magnético. Estas señales se procesan y convierten mediante una computadora en imágenes tomográficas tridimensionales de alta resolución. Las imágenes y la resolución que produce la RM son muy detalladas. Para algunas RM, se usan materiales de contraste (por ejemplo, gadolinio, gadoteridol, medios de contraste no iónicos y de baja osmolaridad, iónicos y de alta osmolaridad) para permitir la visualización de un sistema o una estructura del cuerpo.

La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de EE. UU. autorizó la comercialización de los sistemas de RM a través del proceso 510(k). El sistema de RM Fonar Stand-Up recibió la autorización de comercialización de la FDA en octubre de 2002.

DECLARACIÓN DE POSICIÓN:

Documentos requeridos

En el expediente médico del asegurado se deberá mantener la documentación que contenga la necesidad médica del estudio de resonancia magnética (RM) del cerebro/cabeza y los resultados del estudio de imágenes (por ejemplo, imágenes, informes clínicos). Es posible que la documentación se solicite como parte del proceso de revisión.

El estudio de resonancia magnética (RM) del cerebro o la cabeza cumple con la definición de necesidad médica para lo siguiente:

Aneurisma o malformación arteriovenosa (AVM, por sus siglas en inglés) (sospecha o confirmada)

Tumor/metástasis cerebral(sospecha o confirmada)

Anomalía congénita (por ejemplo, hidrocefalia, craneosinostosis) (sospecha o confirmada)

Evaluación de deficiencias neurológicas

Dolor de cabeza (Evaluación)

Enfermedad inflamatoria o infección (sospecha o confirmada)

Esclerosis múltiple (MS, por sus siglas en inglés) (sospecha o confirmada)

Enfermedad de Parkinson

Trastorno convulsivo (sospecha o confirmado)

Accidente cerebrovascular (sospecha o confirmado)

Traumatismo (sospecha o confirmado)

Tumor o descartar metástasis

Otro

INFORMACIÓN PARA FACTURACIÓN/CODIFICACIÓN:

Los siguientes códigos se pueden usar para describir los estudios de resonancia magnética del cerebro.

Codificación CPT:

70551

Magnetic resonance (e.g., proton) imaging, brain (including brain stem); without contrast material

70552

Magnetic resonance (e.g., proton) imaging, brain (including brain stem); with contrast material(s)

70553

Magnetic resonance (e.g., proton) imaging, brain (including brain stem); without contrast material, followed by contrast material(s) and further sequences

Codificación HCPCS:

S8042

Magnetic resonance imaging (MRI), low-field

INFORMACIÓN DE REEMBOLSOS:

El reembolso por el estudio de RM (70551-70553) realizado en la misma área anatómica está limitado a un (1) estudio de resonancia magnética (70551-70553) dentro de un periodo de 6 meses. La necesidad médica de los estudios de resonancia magnética (RM) que superen a uno (1) dentro de un periodo de 6 meses está sujeta a una revisión médica. La documentación debe incluir el motivo radiológico del estudio, la fecha y hora del estudio radiológico comparativo, observaciones del estudio radiológico comparativo, impresión radiológica y recomendación del estudio radiológico.

El rembolso por los estudios de resonancia magnética (RM) (70551-70553) para una condición oncológica que está en tratamiento activo o cuyo tratamiento activo se haya completado durante los últimos 12 meses en la misma área anatómica está limitado a cuatro (4) estudios de resonancia magnética (RM) (70551-70553) durante un periodo de 12 meses. Los estudios de resonancia magnética (RM) (70551-70553) para una condición oncológica que excedan de cuatro (4) durante un periodo de 12 meses están sujetos a una revisión médica para respaldar la necesidad médica. La documentación debe incluir el motivo radiológico del estudio, la fecha y hora del estudio radiológico comparativo, observaciones del estudio radiológico comparativo, impresión radiológica y recomendación del estudio radiológico.

La readquisición de las imágenes o la adquisición adicional de imágenes del cerebro o de la cabeza a causa de un estudio mal contrastado o un estudio con limitaciones técnicas es la responsabilidad del proveedor de estudios de imagenología.

Unidades de resonancia magnética abiertas (RM con paciente parado, RM con paciente sentado y RM posicional)

La unidades de resonancia magnética abiertas de cualquier configuración, incluidas las unidades de RM que permiten la adquisición de imágenes con el paciente parado (RM parado) o sentado (RM sentado), se consideran como una alternativa estándar aceptable a las unidades de RM "cerradas" estándar. Las resonancias magnéticas de pie y sentada se pueden interpretar igual que una RM estándar. No se hará ningún pago adicional por una resonancia magnética de pie o sentada.

Códigos LOINC:

Es posible que la siguiente información sea necesaria para respaldar la necesidad médica: historial clínico y examen físico del médico, notas de evolución del médico, plan de tratamiento y motivo para realizar el estudio de resonancia magnética (RM) del cerebro y la cabeza.

Tabla de documentación

Códigos LOINC

Código modificador
LOINC
del período

Descripción de los códigos modificadores LOINC del período

Historia clínica y examen físico

28626-0

18805-2

Incluir todos los datos del tipo seleccionado que representen observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

Nota de evolución del médico tratante

18741-9

18805-2

Incluir todos los datos del tipo seleccionado que representen observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

Plan de tratamiento

18776-5

18805-2

Incluir todos los datos del tipo seleccionado que representen observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

Motivo radiológico del estudio

18785-6

18805-2

Incluir todos los datos del tipo seleccionado que representen observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

Fecha y hora del estudio radiológico comparativo

18779-9

18805-2

Incluir todos los datos del tipo seleccionado que representen observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

Observación del estudio radiológico comparativo

18834-2

18805-2

Incluir todos los datos del tipo seleccionado que representen observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

Observación del estudio radiológico

18782-3

18805-2

Incluir todos los datos del tipo seleccionado que representen observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

Impresión del estudio radiológico

19005-8

18805-2

Incluir todos los datos del tipo seleccionado que representen observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

Recomendación del estudio radiológico (narrada)

18783-1

18805-2

Incluir todos los datos del tipo seleccionado que representen observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

EXCEPCIONES DEL PROGRAMA:

La cobertura de los servicios radiológicos mencionados en esta guía que se realicen y facturen en un centro ambulatorio o consultorio se manejarán a través del programa de Gestión Radiológica para productos seleccionados. National Imaging Associates (NIA) determinará la cobertura de estos servicios para productos seleccionados. Consulte los beneficios del contrato del asegurado.

Plan para empleados federales (FEP, Federal Employee Plan): FEP está excluido de la revisión de National Imaging Associates (NIA); apegarse a las directrices del FEP.

Productos Medicare Advantage:

La siguiente Determinación de cobertura local (LCD, Local Coverage Determination) se revisó en la fecha de edición más reciente de la guía: Estudio de resonancia magnética del cerebro, (L29220) ubicada en fcso.com.

La siguiente Determinación de cobertura nacional (NCD, National Coverage Determination) se revisó en la fecha de edición más reciente de la guía: Estudio de resonancia magnética (RM), (220.2) ubicada en cms.gov.

DEFINICIONES:

Neuroma acústico: es un tumor benigno, que aumenta de tamaño progresivamente. Por lo general se encuentra en el conducto auditivo interno originándose de las células de Schwann de la división vestibular del octavo par craneal; los síntomas, los cuales varían según el tamaño y la ubicación del tumor, pueden incluir pérdida auditiva, dolor de cabeza, alteraciones del equilibrio y la marcha, adormecimiento facial y tinnitus. Puede ser unilateral o bilateral (neurofibromatosis).

Malformación de Arnold-Chiari: hernia de las amígdalas cerebelosas y vermis a través del foramen magno hacia el conducto espinal. Está siempre asociado con un mielomeningocele lumbosacro e hidrocefalia y los defectos mentales son frecuentes (también se conoce como deformidad o síndrome de Arnold-Chaiari)

Encefalopatía: toda enfermedad degenerativa del cerebro.

Galactorrea: producción de leche materna en hombres o en mujeres que no están en etapa de lactancia.

Nistagmo: un movimiento involuntario, rápido y rítmico del globo ocular, el cual puede ser horizontal, vertical, giratorio o mixto.

Siringomielia: un trastorno raro que causa la formación de un quiste (siringe) en la médula espinal.

Siringe: una cavidad anormal en la médula espinal en la siringomielia

GUÍAS RELACIONADAS:

Resonancia magnética (RM) funcional, 04-70540-10

../../../b8k3/Desktop/MCGs-2/index.cfm%3ffuseaction=Link.Document&title=Functional MRIEspectroscopia por resonancia magnética (MRS), 04-70540-07
Estudio de resonancia magnética (RM) de órbita, cara, articulación temporomandibular (TMJ) y cuello, 04-70540-12

Estudio de resonancia magnética (RM) de tórax y cardíaco, 04-70540-13

Estudio de resonancia magnética(RM) de abdomen y pelvis, 04-70540-14

Estudio de resonancia magnética (RM) de extremidad superior, 04-70540-15

Estudio de resonancia magnética (RM) de extremidad inferior, 04-70540-16

Estudio de resonancia magnética (RM) de columna (cervical, torácica, lumbar), 04-70540-17

Estudio de resonancia magnética (RM) de mama, 04-70540-09

OTROS:

Otros términos que se utilizan para reportar una resonancia magnética (RM):

Resonancia magnética nuclear (NMR)
MRI abierta

Otros términos que se utilizan para reportar una resonancia magnética (RM) posicional:

RM de posición (pMRI)
RM sentada
RM parada
RM de pie
RM de carga

REFERENCIAS:

1. American College of Radiology (ACR). Appropriateness Criteria® Headache, 2013.

2. American College of Radiology (ACR). Appropriateness Criteria® Vertigo and Hearing Loss, 2013.

3. ACR–ASNR–SPR Practice Parameter for the Performance and Interpretation of Magnetic Resonance Imaging (MRI) of the Brain, 2014.

4. Blue Cross Blue Association Positional Magnetic Resonance Imaging (MRI) Medical Policy 6.01.48, 04/14.

5. Centers for Medicare & Medicaid Service NCD for Magnetic Resonance Imaging (220.2), 09/06/11.

6. First Coast Service Options, Inc. Local Coverage Determination for Magnetic Resonance Imaging of the Brain, (L29220), 07/07/11.

7. Kang M, Escott E. Imaging of tinnitus. Otolaryngologic Clinics of North America 2008; 41(1):179-193,

8. Medicare National Coverage Determinations Manual-Magnetic Resonance Imaging, 09/28/09.

9. National Imaging Associates, Inc. MRI Brain (includes internal auditory canal) Clinical Guidelines, 07/13.

10. Weissman JL, Hirsch BE. Imaging of tinnitus: a review. Radiology 2000; 216(2): 342-349.

APROBACIÓN DEL COMITÉ:

Esta Guía de cobertura médica (MCG, Medical Coverage Guideline) fue aprobada por el Comité de Normas y Coberturas Médicas de BCBSF el 04/12/2014.

INFORMACIÓN DE LAS ACTUALIZACIONES DE LA GUÍA:

07/01/07

New Medical Coverage Guideline.

01/21/08

Updated Program Exceptions.

07/15/08

Scheduled review. No change in position statement. Added functional MRI to related guideline section. Updated references and related Internet links.

05/21/09

Removed Federal Employee Plan (FEP) from BCBSF Radiology Management program exception statement. Added FEP program exception statement: FEP is excluded from the National Imaging Associates (NIA) review; follow FEP guidelines.

07/01/09

Updated BCBSF Radiology Management program exception; added BlueSelect.

01/01/10

Annual HCPCS coding update: deleted 70557, 70558, and 70559. Revised BCBSF Radiology Management program exception section.

03/15/10

Updated indications. Add program exception for Medicare Advantage products. Updated references.

07/15/10

Code update; deleted 77084.

10/01/11

Revision; formatting changes.

04/15/12

Scheduled review. Revised, deleted and added position statement: Revised aneurysm or AVM, congenital abnormality, headache inflammatory disease or infection, multiple sclerosis, stroke, trauma, tumor or rule out metastasis and other section. Deleted but is not limited to, CNS signs or symptoms and tumor or rule out metastasis. Deleted Medicare Advantage product ICD-9 diagnosis codes. Added brain tumor/metastasis, evaluation of neurological deficits, Parkinson’s disease and post-operative evaluation. Updated references.

11/15/13

Scheduled review; deleted screening for aneurysm in polycystic kidney disease, Ehlers Danlos syndrome, fibromuscular dysplasia or aortic coarctation, tumor or rule out metastasis; added pre-operative evaluation, suspected acoustic neuroma (Schwannoma) or cerebellar pontine angle tumor with any of the following signs and symptoms: unilateral hearing loss by audiometry, headache, disturbed balance or gait, tinnitus, facial weakness, altered sense of taste, suspected glomus tumor, and acute onset or asymmetrical sensory neurological hearing loss. Updated definitions, program exceptions and reference sections.

05/15/14

Added limitation statement for an oncologic condition; limited to four (4) computed tomography within a 12-month period.

01/01/15

Scheduled review; maintain positon statement. Updated references.

Date Printed: August 23, 2017: 01:34 PM