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Date Printed: August 21, 2017: 07:38 PM

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09-E0000-35

Fecha de entrada en vigencia original: 11/15/00

Revisado: 02/26/15

Editado: 01/01/16

Tema: Sillas de ruedas y accesorios para sillas de ruedas

Esta guía de cobertura médica no es una autorización, certificación, explicación de los beneficios ni una garantía de pago, ni sustituye ni constituye avisos médicos. Todas las decisiones médicas son responsabilidad exclusiva del paciente y el médico.

Los beneficios se determinan en el contrato grupal, el folleto de beneficios para los miembros o el certificado individual del suscriptor en vigencia al momento en que se prestaron los servicios. Esta guía de cobertura médica se aplica a todas las líneas comerciales a menos que se indique lo contrario en la sección de excepciones del programa.

           
Declaración de posición Facturación/codificación Reembolso Excepciones del programa Definiciones Guías relacionadas
           
Otros Referencias Actualizaciones      
           

DESCRIPCIÓN:

El propósito de esta guía es proporcionar los criterios para las sillas de ruedas, sus componentes y accesorios, y los dispositivos de movilidad eléctrica, que incluyen los vehículos motorizados (POV, por sus siglas en inglés) y las sillas de ruedas motorizadas (PWC, por sus siglas en inglés) que se pueden considerar elegibles para la cobertura según un beneficio de equipo médico duradero (DME, por sus siglas en inglés). Estos dispositivos se pueden recetar cuando la afección de un paciente es tal que el uso de una silla de ruedas mejoraría significativamente la capacidad del paciente para participar en actividades de la vida diaria que requieren movilidad (MRADL, por sus siglas en inglés) en el hogar.

NOTA: la presentación de un Certificado de necesidad médica completo con su solicitud de sillas de ruedas y sus accesorios es obligatoria.

Haga clic en el siguiente enlace para abrir el formulario. Complete meticulosamente todos los campos. Imprima y presente una copia del formulario con la solicitud enviada por fax.

NOTA: además del formulario del Certificado de necesidad médica, la documentación de respaldo presentada con la solicitud de una silla de ruedas motorizada y las mejoras adicionales debe incluir una evaluación clínica inicial en persona llevada a cabo por el médico tratante (G9156) y una evaluación formal por escrito llevada a cabo por el fisioterapeuta (PT), el terapeuta ocupacional (OT) o el médico. El PT, OT o médico solicitante debe estar capacitado y tener experiencia en las evaluaciones de sillas de ruedas motorizadas para rehabilitación, y no debe tener ninguna relación financiera con el proveedor ni el fabricante. La evaluación debe declarar con claridad por qué se solicita el dispositivo específico y las mejoras (si las hay), y por qué son médicamente necesarios para el participante.

DECLARACIÓN DE POSICIÓN:

NOTA: las solicitudes de sillas de ruedas y sus componentes que superen los $5000 estarán sujetas a revisión por parte de un Director Médico de BCBSF.

I. Las sillas de ruedas manuales estándar (E1130, E1140 y K0001) pesan aproximadamente 50 libras y generalmente, se usan para un alquiler a corto plazo. Las sillas de ruedas manuales estándar cumplen con la definición de necesidad médica cuando se cumplen los siguientes criterios:

A. De lo contrario, la persona se vería obligada a permanecer en la cama o una silla (es decir, se considera que una persona está obligada a permanecer en la cama o una silla si, por ejemplo, él o ella no puede deambular de la cama al baño, de la habitación a la cocina, o por la casa).

B. La persona tiene un proceso patológico o una lesión para la que la carga de peso o la deambulación está contraindicada.

C. La persona tiene un proceso patológico o una lesión que impide el uso de las extremidades inferiores (por ejemplo, una enfermedad neuromuscular).

II. Las sillas de ruedas y los carritos manuales especializados (E1050-E1110, E1150-E1161, E1170-E1200, E1220-E1239, E1240-E1298 y K0002-K0008) cumplen con la definición de necesidad médica cuando la persona cumple con los criterios de cobertura para una silla de ruedas estándar Y también se cumple con los criterios adicionales complementarios para las personalizaciones especificadas:

A. La silla de ruedas estándar con altura hemi (K0002) cumple con la definición de necesidad médica cuando la persona requiere una altura de asiento más baja (17"-18") debido a su baja estatura o porque de lo contrario, no podría colocar los pies en el suelo para impulsarse.

B. La silla de ruedas liviana (E1240, E1250, E1260, E1270 y K0003) cumple con la definición de necesidad médica cuando la persona no se puede impulsar sola en una silla de ruedas estándar, pero sí puede hacerlo en una silla de ruedas liviana (aproximadamente 30-32 libras). Generalmente, tiene poca capacidad, o no tiene capacidad de ajuste.

C. La silla de ruedas liviana de alta resistencia (E1087, E1088, E1089, E1090 y K0004) cumple con la definición de necesidad médica cuando se cumple con UNO de los siguientes criterios adicionales:

• La persona puede impulsar sola una silla de ruedas liviana de alta resistencia mientras realiza actividades frecuentes que de lo contrario no podría realizar en una silla de ruedas estándar o liviana (aproximadamente 28-32 libras; capacidad moderada de ajuste o se puede adaptar para las personalizaciones).

• La persona requiere un ancho, una profundidad o altura de asiento que no se puede proveer en una silla de ruedas estándar, liviana o de altura hemi, y pasa al menos dos horas por día en la silla de ruedas.

D. La silla de ruedas ultraliviana (K0005) cumple con la definición de necesidad médica cuando la persona no se puede impulsar sola en una silla de ruedas estándar o liviana, pero sí puede hacerlo en una silla de ruedas ultraliviana (30 libras o menos). La silla de ruedas tiene un eje de varias posiciones que agrega estabilidad; y es más fácil de controlar y modificar (por ejemplo, una persona con una amputación bilateral que no cuenta con el peso de las piernas y requiere que el eje se ajuste para lograr estabilidad; se usa para los niños que asisten a la escuela y pacientes débiles con enfermedades catastróficas). Estas sillas de ruedas pueden estar fabricadas en aluminio y no siempre están fabricadas en titanio (por ejemplo, Quickie GTX).

E. La silla de ruedas de gran resistencia (E1280, E1285, E1290, E1295 y K0006) cumple con la definición de necesidad médica si la persona pesa más de 250 libras o tiene espasticidad grave.

F. La silla de ruedas extra fuerte (K0007) cumple con la definición de necesidad médica si la persona pesa más de 300 libras.

G. Otras sillas de ruedas/bases manuales (K0009) cumplen con la definición de necesidad médica cuando se necesitan personalizaciones para casos catastróficos en los que la persona no puede impulsar sola la silla de ruedas (por ejemplo, un niño con parálisis cerebral que requiere que el padre o cuidador empuje la silla de ruedas).

NOTA: algunas veces, este código se usa para la facturación de las sillas de ruedas de titanio.

H. La base de silla de ruedas personalizada (E1220, E1221, E1222, E1223 y E1224) cumple con la definición de necesidad médica si la función que se necesita no está disponible como opción para una base fabricada existente.

I. La silla de ruedas de tamaño pediátrico (E1229, E1231, E1232, E1233, E1234, E1235, E1236, E237 y E1238) cumple con la definición de necesidad médica si se recomienda un ancho o profundidad de asiento de 14 pulgadas o menos.

J. El carrito pediátrico personalizado cumple con la definición de necesidad médica para un niño que no camina cuando aplica ALGUNA de las siguientes condiciones:

• El niño requiere más apoyo del disponible en una silla de ruedas pediátrica estándar.

• El niño es demasiado pequeño para usar de forma segura una silla de ruedas pediátrica estándar.

K. La silla de ruedas para personas con amputación (E1170 – E1200) cumple con la definición de necesidad médica cuando se cumplen los criterios para una silla de ruedas estándar, y la persona no camina debido a la amputación de un asegurado inferior.

III. Las sillas de ruedas motorizadas (E1239, K0010, K0011, K0012, K0013 y K0014) o los vehículos motorizados (POV)* (E1230, K0800, K0801, K0802, K0806, K0807, K0808, K0812) cumplen con la definición de necesidad médica cuando se cumplen TODOS los criterios siguientes:

A. La persona tiene una limitación en la movilidad que afecta su capacidad de participar en una o más actividades de la vida diaria que requieren movilidad (MRADL) (por ejemplo, ir al baño, alimentarse, vestirse, asearse y bañarse) en el hogar.

B. El paciente puede deambular únicamente distancias cortas (por ejemplo, distancias en el hogar de 10 pies o menos);

C. El paciente no podría moverse por su residencia sin la silla de ruedas motorizada o el POV.

D. La limitación en la movilidad del paciente no se puede solucionar mediante el uso de un bastón o andadera adaptada de forma adecuada.

E. La persona no tiene la función suficiente en los miembros superiores como para impulsar sola una silla de ruedas manual en el hogar para realizar las actividades de la vida diaria que requieren movilidad debido a una afección neurológica, una miopatía o una deformidad ósea congénita.

F. La carga de peso o la deambulación está contraindicada debido a un proceso patológico o una lesión.

G. El paciente tiene un proceso patológico o una lesión que impide el uso de los miembros inferiores.

H. La persona tiene las capacidades mental y física para operar de forma segura la PWC o el POV que se solicita, o la persona tiene un cuidador que no puede impulsar de forma adecuada una silla de ruedas manual configurada de forma óptima, pero está disponible, tiene la voluntad y puede operar de forma segura la PWC que se solicita.

I. El peso de la persona no supera la capacidad de peso de la PWC o el POV que se solicita.

J. El hogar de la persona proporciona un acceso entre las habitaciones, un espacio para maniobrar y superficies adecuados para la operación de la PWC o el POV que se solicita.

K. El uso de una silla de ruedas motorizada mejorará significativamente la capacidad de la persona para participar en las actividades de la vida diaria que requieren movilidad, y la persona la usará en el hogar. Para las personas con incapacidades cognitivas o físicas graves, la participación en las actividades de la vida diaria que requieren movilidad puede requerir la ayuda de un cuidador.

L. La persona está de acuerdo en usar una PWC o un POV en el hogar.

*NOTA: los POV se cubren de acuerdo con el certificado de cobertura del suscriptor para el equipo médico duradero y se pueden excluir en algunos contratos.

IV. La silla de ruedas motorizada (PWC) con criterios relacionados por grupos (K0813, K0014, K0015, K0816, K0820 – K0829, K0835 – K0843, K0848 – K0855, K0856 – K0864, K0890 y K0891) cumple con la definición de necesidad médica cuando se cumplen los criterios de PWC o POV que se encuentran en la Sección III, y se cumplen los siguientes criterios relacionados por grupos de la PWC que se solicita:

A. PWC estándar del Grupo 1 (K0813 – K0816) o PWC estándar del Grupo 2 (K0820 – K0829) cuando la silla de ruedas es adecuada para el peso de la persona.

B. PWC de opción motorizada simple del Grupo 2 (K0835 – K0840) cuando la persona requiere de una interfaz de control de conducción que no sea una palanca de control proporcional estándar que se opera con la mano o el mentón (por ejemplo, control con la cabeza, sorber y soplar, control de conmutación) o cumple con los criterios para un sistema de asiento de inclinación eléctrica, reclinación eléctrica o una combinación de inclinación/reclinación eléctrica, y el sistema se usará en la silla de ruedas.

C. PWC de múltiples opciones motorizadas del Grupo 2 (K0841 – K0843) cuando la persona cumple con los criterios de cobertura para un sistema de asiento de inclinación eléctrica, reclinación eléctrica o una combinación de inclinación/reclinación eléctrica, y el sistema se usará en la silla de ruedas, o la persona usa un ventilador que se monta en la silla de ruedas.

D. PWC del Grupo 3 sin opciones motorizadas (K0848 – K0855) cuando la limitación en la movilidad de la persona se debe a una afección neurológica, una miopatía o una deformidad ósea congénita.

E. PWC del Grupo 3 con opción motorizada simple (K0856 – K0860) cuando la limitación en la movilidad de una persona se debe una afección neurológica, una miopatía o una deformidad ósea congénita, y se cumplen los criterios de la opción motorizada simple del Grupo 2.

F. PWC del Grupo 3 con múltiples opciones motorizadas (K0861 – K0864) cuando la limitación en la movilidad de una persona se debe una afección neurológica, una miopatía o una deformidad ósea congénita, y se cumplen los criterios de las múltiples opciones motorizadas del Grupo 2.

G. PWC pediátrica del Grupo 5 con opción motorizada simple (K0890) cuando se espera que la persona crezca en estatura, y se cumplen los criterios de la opción motorizada simple del Grupo 2.

H. PWC pediátrica del Grupo 5 con múltiples opciones motorizadas (K0891) cuando se espera que la persona crezca en estatura, Y se cumplen los criterios de las múltiples opciones motorizadas del Grupo 2.

V. Los componentes y accesorios personalizados de las sillas de ruedas cumplen con la definición de necesidad médica cuando la persona cumple con los criterios de cobertura para una silla de ruedas, y el componente o accesorio es obligatorio para que la persona funcione con éxito en el hogar o realice las actividades normales de la vida diaria. Los componentes o accesorios cuyo propósito principal es permitir que la persona realice actividades recreativas no cumplen con la definición de necesidad médica. Cada uno de los siguientes componentes o accesorios cumplen con la definición de necesidad médica cuando se cumplen los criterios enumerados:

A. Los reposabrazos de altura ajustable (E0973, K0017, K0018 y K0020) se cubren como médicamente necesarios si la persona requiere una altura del brazo que sea diferente a la altura del brazo de los brazos que no son ajustables, y la persona pasa al menos dos horas por día en la silla de ruedas.

B. El reposabrazos acanalado (E2209) se cubre como médicamente necesario si la persona tiene cuadriplejía, hemiplejía o movimientos descontrolados de los brazos.

C. El dispositivo de arranque en pendiente (E0974) se cubre como médicamente necesario si la persona se impulsa a sí misma y necesita el dispositivo por las rampas.

D. La opción de respaldo completamente reclinable (E1014, E1226) se cubre como médicamente necesaria si ALGUNA de las siguientes opciones concierne a la persona:

• Cuadriplejía, un ángulo fijo de cadera, un arnés o soporte del tronco, tono excesivo del extensor o músculos troncales, o la necesidad de descansar en posición reclinada dos o más veces durante el día; O

• Alto riesgo de desarrollar una úlcera de presión, y no puede realizar un cambio de peso funcional; O

• Usa cateterización intermitente para el manejo de la vejiga, y no puede pasarse independientemente de la silla de ruedas a la cama.

E. El respaldo o asiento contorneado o planar, para la silla de ruedas de tamaño pediátrico que incluye los aditamentos fijos de conexión (E2291, E2292, E2293 y E2294) cumple con la definición de necesidad médica cuando se cumplen LOS DOS criterios siguientes:

• La evaluación por escrito del profesional médico con licencia/certificado (es decir, el PT, el OT o el médico tratante) explica con claridad por qué el sistema de asiento prefabricado no satisface las necesidades de asiento y posición de la persona. Y

• La persona cumple con los criterios de cobertura para un respaldo/cojín de asiento prefabricado.

F. El cojín de asiento (E2601, E2602) o el cojín del respaldo (E2611, E2612) de uso general se cubre como médicamente necesario para una persona que tiene una silla de ruedas manual o una PWC con un asiento/respaldo en cabestrillo/sólido. Sin embargo, un cojín de asiento o respaldo se considera como un artículo de comodidad y no necesario médicamente si se proporciona para usarlo con una silla de transporte, o la persona tiene un POV o una PWC con un asiento de capitán.

G. El cojín de asiento con protección para la piel (E2603, E2604, E2622 y E2623) el asiento de posición (E2605, E2606) o el cojín de respaldo (E2613, E2614, E2615, E2616, E2620 y E2621, la combinación del cojín de asiento de posición y con protección para la piel (E2607, E2608, E2624 y E2625) se cubren como médicamente necesarios para una persona que cumple con ALGUNO de los siguientes criterios:

• Historial anterior de úlcera de presión o úlcera de presión actual en el área de contacto con la superficie del asiento.

• Insensibilidad o sensibilidad disminuida en el área de contacto con la superficie del asiento debido a uno de los siguientes diagnósticos: lesión de la médula espinal, otras causas de cuadriplejía o paraplejía, esclerosis múltiple, otras enfermedades desmielinizantes, enfermedades de la célula del cuerno anterior que incluyen esclerosis lateral amiotrófica, parálisis posterior a la poliomielitis, espina bífida, degeneración cerebral en la niñez, enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Parkinson.

• Asimetrías posturales significativas debido a uno de los siguientes diagnósticos: lesión de la médula espinal; otras causas de cuadriplejía o paraplejía; hemiplejía o monoplejía del asegurado inferior debido a un accidente cerebrovascular u otras causas; parálisis cerebral; esclerosis múltiple; enfermedades de la célula del cuerno anterior, que incluyen esclerosis lateral amiotrófica; parálisis posterior a la poliomielitis; distrofia muscular; lesión cerebral traumática; degeneración cerebral en la niñez; distonías de torsión.

H. El cojín de asiento o respaldo de fabricación personalizada (E2609, E2617) se cubre como médicamente necesario si se cumplen LOS DOS criterios siguientes:

• La persona cumple con todos los criterios para el cojín de respaldo o asiento de posición prefabricado.

• Una evaluación completa por escrito de un profesional médico con licencia/certificado (es decir, un PT, un OT o un médico tratante) que explique con claridad por qué el sistema de asiento prefabricado no satisface las necesidades de asiento y posición de la persona.

I. El sistema de asiento eléctrico de inclinación o reclinación únicamente, o de una combinación de inclinación y reclinación, con o sin reposapiernas con elevación eléctrica telescópicos (E1002, E1003, E1004, E1005, E1006, E1007, E1008, E1009, E1010, E1012) se cubre como médicamente necesario si la persona cumple con los criterios de cobertura para una PWC descrita anteriormente, y se cumple ALGUNO de los siguientes criterios:

• La persona tiene alto riesgo de desarrollar una úlcera de presión, pasa dos horas o más por día en la silla de ruedas y no puede realizar un cambio de peso funcional.

• La persona usa cateterización intermitente para el manejo de la vejiga, y no puede pasarse sin ayuda de la silla de ruedas a la cama.

• El sistema de asiento eléctrico se necesita para tratar el aumento de tono o la espasticidad.

• La persona se transporta hacia y desde la escuela en silla de ruedas en camioneta o autobús.

J. El reposacabezas o la extensión (E0955, E0966) o los aditamentos para giros (E1028) se cubre como médicamente necesario con una silla de ruedas manual con espacio de inclinación hacia adentro, un respaldo parcial o totalmente reclinable manual en una silla de ruedas manual, un respaldo totalmente reclinable manual en una PWC o un sistema de asiento eléctrico de inclinación o reclinación eléctrica cubiertos, o para personas con debilidad importante en los músculos del cuello.

K. Los asientos de ancho, profundidad o altura no estándar (E1011, E1296, E1297, E1298, E2201, E2202, E2203, E2204 y K0056) se cubren como médicamente necesarios únicamente si las características corporales de la persona justifican la necesidad (por ejemplo, las dimensiones del asiento son al menos 2 pulgadas más grandes o más chicas que el asiento de tamaño estándar).

L. Los reposapiernas con elevación (E0990) se cubren como médicamente necesarios cuando se cumple ALGUNO de los siguientes criterios:

• La persona tiene una afección reumática que requiere la elevación de una pierna o las dos piernas.

• La persona tiene un yeso o soporte que evita la flexión a 90 grados de la rodilla.

• La persona tiene un edema significativo en los miembros inferiores.

• Se cumplen los criterios para la opción de respaldo reclinable.

M. La base de soporte sólida para asientos para el cojín de asiento con aditamentos para montaje (E0992, E2231) se cubre como médicamente necesaria cuando se usa con una silla de ruedas manual. La base de soporte sólida se incluye en la prestación de una PWC.

N. La interfaz electrónica (E2351) se cubre como médicamente necesaria para que un dispositivo de generación de voz se pueda operar mediante la interfaz de control de la PWC si la persona tiene un dispositivo de generación de voz médicamente necesario.

O. El soporte de muleta o bastón (E2207) se puede cubrir como médicamente necesario para las personas que pueden caminar distancias cortas.

P. El transportador para tanques cilíndricos (E2208) se puede cubrir para las personas que reciben tratamiento continuo con oxígeno.

Q. El motor o la caja de cambios de repuesto de la silla de ruedas motorizada (E2368, E2369 y E2370) o el propulsor (un motor pequeño que se usa en varios accesorios de la silla de ruedas, como el reposapiernas con elevación eléctrica o el espacio de reclinación eléctrica e inclinación eléctrica hacia adentro) (E02378) pueden estar cubiertos cuando se necesita como resultado del desgaste habitual.

R. La rueda motriz para la reducción de engranajes para una silla de ruedas manual (E2227) se cubre como médicamente necesaria para las personas que se han impulsado solas en una silla de ruedas manual durante al menos un año.

S. La conexión del dispositivo de un brazo (E0958) o la tracción de ruedas que se activa con palanca (E0988) se puede cubrir como médicamente necesaria cuando la persona impulsa la silla por sí misma con una sola mano o ambas manos, y se espera que la necesidad esté presente durante al menos 6 meses.

T. La interfaz de control con la cabeza o el mentón para la silla de ruedas motorizada, la palanca de control remoto mini proporcional, y los aditamentos fijos para montaje (E2312) cuando la documentación indica una afección neurológica, una miopatía o una deformidad ósea congénita.

U. El arnés de la silla de ruedas motorizada para mejorarla a un controlador expansible, incluidos todos los sujetadores, conectores y aditamentos fijos para montaje (E2313) cuando la documentación indica una afección neurológica, una miopatía o una deformidad ósea congénita.

V. Las almohadillas de respaldo, torso, cadera o laterales altos (E0956, E0957) se pueden cubrir como médicamente necesarias cuando la necesidad de una silla de ruedas cumple con los criterios de cobertura.

W. La presilla o el soporte para talones (E0951) o la presilla o el soporte para dedos (E0952) se pueden cubrir como médicamente necesarios cuando la necesidad de una silla de ruedas cumple con los criterios de cobertura.

X. Los arneses para hombros (E0960), los chalecos de seguridad (E0980) o los tirantes pélvicos se pueden cubrir cuando el paciente tiene los músculos superiores débiles, inestabilidad en la parte superior del cuerpo o espasticidad muscular que requiere el uso de este artículo para lograr una posición correcta.

Y. Las extensiones de la manija de freno (E0961) se pueden cubrir como médicamente necesarias cuando la afección del paciente le impediría poder alcanzar la manija de freno de otra forma.

Z. Sistemas de control de conducción de la silla de ruedas motorizada (E2331):

Un control auxiliar cumple con la definición de necesidad médica cuando se usa en lugar de un sistema de control de conducción operado por el paciente si:

1. El paciente cumple con los criterios de cobertura para una silla de ruedas,

2. No puede operar una silla de ruedas manual o motorizada, y

3. Tiene un cuidador que no puede operar una silla de ruedas manual, pero sí puedo operar una silla de ruedas motorizada.

Si un control auxiliar (E2331) se provee además del sistema de control de conducción operado por el paciente, se considera como no cubierto y no necesario médicamente.

VI. Baterías y cargadores de batería

A. Solo las baterías especiales que están diseñadas específicamente para proveer un suministro de energía para una PWC cubierta y médicamente necesaria en la actualidad (E2361, E2363, E2365 y K0733) reúnen los requisitos para el reembolso.

B. Las baterías estándar que también se pueden usar para activar artículos que no son médicos no se consideran DME y no están cubiertas.

C. Se hace una prestación por separado para dos baterías (E2359, E2361, E2363, E2365, E2371 y K0733) cuando se solicita por primera vez la silla de ruedas. Las baterías de repuesto se limitan a 2 baterías en un periodo de 18 meses.

D. La frecuencia máxima general de repuesto de una batería de litio (E2397) es de una cada tres años. Solo se permite una batería de litio por vez.

E. El cargador de batería (E2366) se puede cubrir como médicamente necesario, pero generalmente se incluye en la prestación para una base de PWC.

F. Los cargadores de modo dual (E2367) o las baterías sin sello (E2358, E2360, E2362, E2364 y E2372) para una PWC se consideran como no necesarios médicamente.

VII. Reparaciones/repuestos necesarios como resultado del desgaste habitual: una factura detallada que enumere la mano de obra (K0739) y los códigos adecuados para las piezas de repuesto puede reunir los requisitos para la cobertura. (NOTA: las baterías de repuesto se limitan a 2 baterías en un periodo de 18 meses).

VIII. Los siguientes artículos se pueden considerar:

• Características opcionales sujetas a revisión de necesidad médica, O

• Artículos de autoayuda o los artículos provistos para la comodidad o la conveniencia de la persona o el cuidador (considerados como no necesarios médicamente), O

• Exclusiones del contrato

Es posible que esta lista no sea exhaustiva.

Características opcionales

1. *Silla de ruedas motorizada, estándar del grupo 2, elevador de asiento, asiento/respaldo en cabestrillo/sólido, capacidad de peso del paciente de hasta 300 libras inclusive (K0830)

2. *Silla de ruedas motorizada, estándar del grupo 2, elevador de asiento, silla de capitán, capacidad de peso del paciente de hasta 300 libras inclusive (K0831)

3. *Silla de ruedas motorizada, estándar del grupo 4, asiento/respaldo en cabestrillo/sólido, capacidad de peso del paciente de hasta 300 libras inclusive (K0868)

4. *Silla de ruedas motorizada, estándar del grupo 4, silla de capitán, capacidad de peso del paciente de hasta 300 libras inclusive (K0869)

5. *Silla de ruedas motorizada, de gran resistencia del grupo 4, asiento/respaldo en cabestrillo/sólido, capacidad de peso del paciente de 301 a 450 libras (K0870)

6. *Silla de ruedas motorizada, extra fuerte del grupo 4, asiento/respaldo en cabestrillo/sólido, capacidad de peso del paciente de 451 a 600 libras (K0871)

7. *Silla de ruedas motorizada, estándar del grupo 4, opción motorizada simple, asiento/respaldo en cabestrillo/sólido, capacidad de peso del paciente de hasta 300 libras inclusive (K0877)

8. *Silla de ruedas motorizada, estándar del grupo 4, opción motorizada simple, silla de capitán, capacidad de peso del paciente de hasta 300 libras inclusive (K0878)

9. *Silla de ruedas motorizada, de gran resistencia del grupo 4, opción motorizada simple, asiento/respaldo en cabestrillo/sólido, capacidad de peso del paciente de 301 a 450 libras (K0879)

10. *Silla de ruedas motorizada, extra fuerte del grupo 4, opción motorizada simple, asiento/respaldo en cabestrillo/sólido, capacidad de peso del paciente de 451 a 600 libras (K0880)

11. *Silla de ruedas motorizada, estándar del grupo 4, múltiples opciones motorizadas, asiento/respaldo en cabestrillo/sólido, capacidad de peso del paciente de hasta 300 libras inclusive (K0884)

12. *Silla de ruedas motorizada, estándar del grupo 4, múltiples opciones motorizadas, silla de capitán, capacidad de peso del paciente de hasta 300 libras inclusive (K0885)

13. *Silla de ruedas motorizada, de gran resistencia del grupo 4, múltiples opciones motorizadas, asiento/respaldo en cabestrillo/sólido, capacidad de peso del paciente de 301 a 450 libras (K0886)

Artículos de autoayuda y artículos provistos para comodidad o conveniencia

14. Mochila (E1399, K0108)

15. Característica de "equilibrio en dos ruedas" para una PWC

16. Canasta, estuches de asiento (E1399, K0108)

17. Batería, adicional (E2359, E2361, E2363, E2365, K0733)

18. Batería, sin sello (E2358, E2360, E2362, E2364, E2372)

19. Cargador de batería, adicional (E2366)

20. Cargador de batería, modo dual (E2367)

21. Asiento con orinal, silla de ruedas (E0968)

22. Modificación de respaldo curvo con respaldo de espuma Sunmate (E1399, K0108)

23. Cojín, de lujo (por ejemplo, cojín con conductos de ventilación PEGASUS) (E1399, K0108)

24. Marco de asiento dinámico para silla de ruedas manual pediátrica (por ejemplo, Kids Rock™) (E2295)

25. Accesorios electrónicos (K0108), tales como:

  • Fuente de energía de 24 voltios
  • Interruptor de tapete ASL 310
  • Suministro de energía personalizado
  • Cable de interfaz ECU
  • Fuente de energía para computadora portátil
  • Interruptor de proximidad
  • Programador remoto
  • Transmisor inalámbrico.

26. Característica de equilibrio electrónico para una PWC

27. Interfaces electrónicas para controlar las luces u otros dispositivos electrónicos además de los dispositivos de generación de voz (E2351)

28. Reposabrazos plegable (E1399, K0108)

29. Marco plegable (E1399, K0108)

30. Gancho IV (K0105)

31. Dispositivo de reducción (E0969)

32. Cojines de asiento para sillas de ruedas motorizadas (E2610)

33. Seguros de rueda con característica de "jalar para bloquear" (E1399, K0108)

34. Característica de operación remota para una PWC

35. Silla móvil (E1031)

36. Sistema de elevación del asiento, cualquier tipo (E2300, K0830, K0831)

37. Mecanismo de elevación del asiento, cualquier tipo (E0985)

38. Amortiguador para silla de ruedas manual, cada uno (E1015)

39. Amortiguador para silla de ruedas motorizada, cada uno (E1016)

40. Amortiguador para silla de ruedas manual de gran resistencia o extra fuerte, cada uno (E1017)

41. Amortiguador para silla de ruedas motorizada de gran resistencia o extra fuerte, cada uno (E1018)

42. Silla de ruedas para subir escaleras, sistemas de movilidad computarizados o giroscópicos (por ejemplo, sistema de movilidad INDEPENDENCE™ I GLIDE™, Independence Technology, LLC, Warren, NJ) (E0986, accesorio para silla de ruedas manual, sistema eléctrico asistido activado por el empuje de las llantas)

43. Sistema de estacionamiento, cualquier tipo (E2230, E2301)

44. Aditamentos de giro cuando se usa para permitirle a la persona moverse más cerca del escritorio u otras superficies (se cubre si se usa para permitir la transferencia de la silla a la cama) (E1028)

45. Tabla/dispositivo de transferencia (E0705)

46. Sillas de transporte, (silla de ruedas complementaria) para adultos y pediátricas (E1035, E1036, E1037, E1038, E1039)

47. Bandeja, reposabrazos acanalados o soportes para los miembros superiores (E0950, E2626 – E2633, K0108)

48. Sillas de ruedas de titanio (E1399, K0005, K0009); mejora de titanio (K0108)

49. Asiento tapizado: a color, rayado (E0981, E0982, K0108)

50. Cojín de asiento para silla de ruedas motorizada (E2610)

51. Opciones o accesorios para sillas de ruedas cuyo propósito principal es permitir que la persona realice actividades recreativas o usarse como silla de respaldo

52. Artículos varios necesarios para adaptar la silla de ruedas al entorno exterior por conveniencia, trabajo o actividades recreativas que incluyen, entre otros:

  • Transportador automático
  • Canastas, bolsas, estuches
  • Guantes
  • Modificaciones del hogar o la propiedad, o instalaciones en los bienes inmuebles que incluyen, entre otras, rampas, duchas accesibles, elevadores, encimeras, lavabos y fregaderos de baños y cocina más bajos, y barras de agarre
  • Ascensores para maletero, escaleras, asientos elevables y ascensores individuales
  • Conexiones más bajas del elevador de asiento para sillas de ruedas motorizadas
  • Rampa
  • Neumáticos de nieve para sillas de ruedas
  • Sistema de sujeción/tránsito para el transporte (frenos de anclaje).

*NOTA: La PWC del Grupo 4 (K0868, K0869, K0870, K0871, K0877, K0878, K0879, K0880, K0884, K0885 y K0886), que tiene características mejoradas diseñadas para el uso fuera del hogar o para actividades recreativas, se considera como un artículo de conveniencia, y en general, se considera como una exclusión del contrato.

INFORMACIÓN PARA FACTURACIÓN/CODIFICACIÓN:

  1. Las sillas de ruedas y sus componentes se deben informar mediante el uso del código HCPCS más adecuado que describa el artículo.
  2. Para las sillas de ruedas manuales convertidas en sillas de ruedas motorizadas, el artículo E0983 (palanca de control) se informa además del código adecuado para la base de una silla de ruedas manual.
  3. Para las sillas de ruedas manuales convertidas en vehículos motorizados, el artículo E0984 (control de timón) se informa además del código adecuado para la base de una silla de ruedas manual.

REEMBOLSO:

Las prestaciones con reembolso se basan en la codificación HCPCS o los niveles de sillas de ruedas, y no se basan en los equipos de una marca específica. Si un proveedor elige usar una marca específica de silla de ruedas, el reembolso se limita al DME más rentable que satisfaga las necesidades del asegurado según lo determine BCBSF.

La duración de tiempo que se pagará una prestación de alquiler se basa en una evaluación de la afección médica del paciente y la documentación de necesidad médica.

NOTA: las solicitudes de sillas de ruedas y sus componentes que superen los $5000 estarán sujetas a revisión por parte de un Director Médico de BCBSF.

La siguiente información puede ser documentación obligatoria para respaldar la necesidad médica: Historial clínico y examen físico del médico, notas de evolución del médico, plan de tratamiento descriptivos informes del estudio radiológico, e informe operatorio del médico.

Códigos LOINC:

Tabla de documentación

Códigos LOINC

Código modificador LOINC del período

Descripción de los códigos modificadores LOINC del período

Evaluación inicial del médico

18736-9

18805-2

Incluyen todos los datos del tipo seleccionado que representa las observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

Nota de evolución del médico tratante

18741-9

18805-2

Incluyen todos los datos del tipo seleccionado que representa las observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

Reporte de estudio radiológico

18726-0

18805-2

Incluyen todos los datos del tipo seleccionado que representa las observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

Reporte operatorio del médico

28573-4

18805-2

Incluyen todos los datos del tipo seleccionado que representa las observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

Plan de tratamiento

18776-5

18805-2

Incluyen todos los datos del tipo seleccionado que representa las observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

Evaluación inicial de fisioterapia

18735-1

18805-2

Incluyen todos los datos del tipo seleccionado que representa las observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

Nota de evolución de fisioterapia

11508-9

18805-2

Incluyen todos los datos del tipo seleccionado que representa las observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

  1. La prestación de los siguientes componentes/accesorios se incluye en la prestación de cualquier tipo de silla de ruedas (manual o motorizada):
  1. Se hace una prestación por separado de dos baterías (E2360, E2361, E2362, E2363, E2364, E2365, E2371, E2372 y K0733) cuando se solicita por primera vez la silla de ruedas. Las baterías de repuesto se limitan a 2 baterías en un periodo de 18 meses.
  2. El reembolso de los neumáticos de repuesto (E2211 – E2226, E2381 – E2396) para una silla de ruedas motorizada que sea propiedad del asegurado o que este adquiera se reembolsa por separado, y se limita a un conjunto de neumáticos de repuesto por año. Los neumáticos de repuesto para las sillas de ruedas alquiladas son secundarios a la prestación de alquiler.
  3. El reembolso de los aditamentos (es decir, soportes, pernos, etc.) que se usan para conectar un componente se incluye en la prestación del componente que se solicita.

Sillas de ruedas manuales:

Los siguientes componentes/accesorios se consideran secundarios a la prestación de las sillas de ruedas manuales (e incluidos en ella):

E0970

K0015

K0051

E0978

K0017

K0052

E0994

K0018

K0069

E0995

K0019

K0070

E1020

K0040

K0071

E2205

K0042

K0072

E2206

K0043

K0077

E2210

K0044

K0195

E2220

K0045

K0195

E2221

K0046

 

E2222

K0047

 

E2230

K0050

 

Sillas de ruedas motorizadas:

Los siguientes componentes/accesorios se consideran secundarios a la prestación de las sillas de ruedas motorizadas (e incluidos en ella):

E0970

E2385*

K0019

E0978

E2386*

K0040

E0994

E2387*

K0042

E0995

E2388*

K0043

E1020

E2389*

K0044

E2373

E2390*

K0045

E2374

E2391*

K0046

E2375

E2392

K0047

E2376

E2394

K0050

E2377

E2395

K0051

E2381

E2396

K0052

E2382

K0015

K0098

E2383

K0017

K0195

E2384

K0018

 

Relaciones secundarias:

Los siguientes artículos incluidos en la Columna II se consideran secundarios a la prestación del artículo incluido en la Columna I (e incluidos en ella), cuando se proporcionan en la misma fecha de servicio:

Columna I

Columna II

Power Operated Vehicle (K0800-K0812)

All options and accessories

Rollabout Chair (E1031)

All options and accessories

Transport Chair (E1037, E1038, E1039)

All options and accessories except E0990, K0195

Manual Wheelchair Base (E1161, E1229, E1231, E1232, E1233, E1234, E1235, E1236, E1237, E1238, K0001, K0002, K0003, K0004, K0005, K0006, K0007, K0009)

E0967, E0981, E0982, E0995, E2205, E2206, E2210, E2220, E2221, E2222, E2224, E2225, E2226, K0015, K0017, K0018, K0019, K0042, K0043, K0044, K0045, K0046, K0047, K0050, K0052, K0069, K0070, K0071, K0072

Power Wheelchair Base Groups 1 and 2 (K0813-K0843)

E0971, E0978, E0981, E0982, E0995, E1225, E2366, E2367, E2368, E2369, E2370, E2374, E2375, E2376, E2381, E2382, E2383, E2384, E2385, E2386, E2387, E2388, E2389, E2390, E2391, E2392, E2394, E2395, E2396, K0015, K0017, K0018, K0019, K0020, K0037, K0040, K0041, K0042, K0043, K0044, K0045, K0046, K0047, K0051, K0052, K0098

Power Wheelchair Base Groups 3, 4, and 5 (K0848-K0891)

E0971, E0978, E0981, E0982, E0995, E1225, E2366, E2367, E2368, E2369, E2370, E2374, E2375, E2376, E2381, E2382, E2383, E2384, E2385, E2386, E2387, E2388, E2389, E2390, E2391, E2392, E2394, E2395, E2396, K0015, K0017, K0018, K0019, K0020, K0037, K0041, K0042, K0043, K0044, K0045, K0046, K0047, K0051, K0052, K0098

E0973

K0017, K0018, K0019

E0950

E1028

E0990

E0995, K0042, K0043, K0044, K0045, K0046, K0047

Power tilt and/or recline seating systems (E1002, E1003, E1004, E1005, E1006, E1007, E1008)

E0973, K0015, K0017, K0018, K0019, K0020, K0042, K0043, K0044, K0045, K0046, K0047, K0050, K0051, K0052

E1009, E1010, E1012

E0990, E0995, K0042. K0043, K0044, K0045, K0046, K0047, K0052, K0053, K0195

E2325

E1028

K0039

K0038

K0045

K0043, K0044

K0046

K0043

K0047

K0044

K0053

E0990, E0995, K0042, K0043, K0044, K0045, K0046, K0047

K0069

E2220, E2224

K0070

E2211, E2212, E2224

K0071

E2214, E2215, E2225, E2226

K0072

E2219, E2225, E2226

K0077

E2221, E2222, E2225, E2226

K0195

E0995, K0042, K0043, K0044, K0045, K0046, K0047

Para las sillas de ruedas manuales convertidas en vehículos motorizados, el artículo E0984 se informa además del código adecuado para la base de una silla de ruedas manual.

EXCEPCIONES DEL PROGRAMA:

Programa para empleados federales (FEP, Federal Employee Program): seguir las pautas del FEP.

Organización de cuentas estatales (SAO, State Account Organization): Seguir las pautas de la SAO.

Productos Medicare Advantage:

Las siguientes Determinaciones de cobertura local (LCD, Local Coverage Determination) para la aseguradora regional de equipo médico duradero (DMERC) se revisaron en la fecha de edición más reciente de la guía: Bases para sillas de ruedas manuales (L33788), Dispositivos de movilidad eléctrica (L33789), Opciones/accesorios para sillas de ruedas (L33792), Asientos para sillas de ruedas (L33312) y Ascensores para pacientes (L33799) ubicados en cgsmedicare.com.

DEFINICIONES:

No se aplica ninguna definición específica de la guía.

GUÍAS RELACIONADAS:

No corresponde ninguna.

OTROS:

No corresponde ninguno.

REFERENCIAS:

  1. Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), National Coverage Determination (NCD) for Mobility Assistive Equipment, Publication 100-3, Section 280.3, (05/05/05).
  2. Centers for Medicare and Medicaid Services; Region C DMERC Local Carrier Determination (LCD) for Manual Wheelchair Bases (L11443). (Effective 02/04/11).
  3. Centers for Medicare and Medicaid Services; Region C DMERC Local Carrier Determination (LCD) for Manual Wheelchair Bases – Policy Article A25580. (Effective 10/01/09).
  4. Centers for Medicare and Medicaid Services; Region C DMERC Local Carrier Determination (LCD) for Power Mobility Devices (L23613). (Effective 06/01/11).
  5. Centers for Medicare and Medicaid Services; Region C DMERC Local Carrier Determination (LCD) for Power Mobility Devices – Policy Article A41136 (Effective 06/01/11).
  6. Centers for Medicare and Medicaid Services; Region C DMERC Local Carrier Determination (LCD) for Wheelchair Options/Accessories – Policy Article 20284. (Effective 03/01/11).
  7. Centers for Medicare and Medicaid Services; Region C DMERC Local Carrier Determination (LCD) for Wheelchair Options/Accessories (L11451). (Effective 02/04/11).
  8. Centers for Medicare and Medicaid Services; Region C DMERC Local Carrier Determination (LCD) for Wheelchair Seating (L15887) (01/01/11).
  9. Centers for Medicare and Medicaid Services; Region C DMERC Local Carrier Determination (LCD) Policy Article for Wheelchair Seating (A17985) (Effective 01/01/11).
  10. Centers for Medicare and Medicaid Services; Region C DMERC Local Coverage Determination (LCD) for Patient Lifts (L11562) (Effective Date: 02/04/2011).

APROBACIÓN DEL COMITÉ:

Esta Guía de cobertura médica (MCG, Medical Coverage Guideline) fue aprobada por el Comité de Cobertura y Normas Médicas de BCBSF el 26/02/2015.

INFORMACIÓN DE LAS ACTUALIZACIONES DE LA GUÍA:

11/15/00

New Medical Coverage Guideline.

01/01/03

Annual HCPCS coding update: codes added and deleted; revised criteria for customized standard wheelchairs, motorized wheelchairs, and POVs.

09/15/03

Revised lists of incidental attachments for manual and power wheelchairs.

10/01/03

4th Quarter HCPCS coding update (deleted various K codes).

01/01/04

Annual HCPCS coding update: coverage statements added for new HCPCS codes.

03/15/04

Scheduled review; added coverage statement for electronic interfaces for speech generating devices; added coverage statement for wheelchairs for children; added reimbursement limitation for batteries and replacement batteries; coding updated.

07/01/04

3rd Quarter HCPCS coding update (added new code K0669).

01/01/05

Annual HCPCS coding update: several new codes added, deleted codes removed.

01/01/06

Annual HCPCS coding update: new codes added; deleted codes removed.

03/15/06

Scheduled review (consensus review); no change in guideline.

07/01/06

HCPCS 3rd quarter coding update; added K0733 – K0737. Revisions consisting of addition of other existing codes for wheelchair batteries; typographical and formatting corrections.

08/15/06

Revisions consisting of adding E0955 to coverage of headrests; added “transit system” to the list of non-covered items.

11/15/06

HCPCS 4th quarter coding update: added K0800 – K0899.

01/01/07

Annual HCPCS coding update: deleted E0997, E0998, K0090, K0091, K0092, K0093, K0094, K0095, K0096, K0097, and K0099; added E2373 – E2396.

03/15/07

Revision consisting of removing reimbursement statement regarding requirement of medical director review of claims in excess of $10,000 (per 02/22/07 MPCC).

08/15/07

Reviewed; reformatted guideline; updated coding section; updated references.

11/15/07

Revision consisting of the addition of Program Exception information for Medicare Advantage.

01/01/08

Annual HCPCS coding update: added E2227, E2228, E2312, E2313, and E2397; removed E2618.

03/15/08

Revision consisting of adding information regarding replacement tires for power wheelchairs.

01/01/09

Reviewed guideline with revisions consisting of addition and deletion of codes; reformatting; updating references. Annual HCPCS coding update includes addition of E2230, E2231, and E2295.

04/01/09

Revision in the Position Statement section consisting of addition of request for completion and submission of Certificate of Medical Necessity form with link to form; addition of reimbursement statement regarding requirement of Medical Director review.

07/15/09

Revisions consisting of changes in Position Statement, Billing and Coding, Reimbursement sections; guideline is being revised and reformatted. References updated.

11/15/09

Revisions consisting of additional wheelchair components and codes added to Position Statement; Reimbursement section updated; references updated.

01/01/10

Annual HCPCS coding update: removed E1340, E2223, E2393, and E2399.

04/15/10

Revisions consisting of the addition of codes describing standard wheelchairs.

12/15/10

Revision; added criteria for amputee wheelchairs, formatting changes.

01/01/11

Annual HCPCS coding update: added E2622, E2623, E2624, and E2625; deleted K0734, K0735, K0736, and K0737.

03/15/11

Revision to add length of rental reimbursement statement.

08/15/11

Scheduled review with revisions to add relevant codes; updated references; formatting changes.

10/15/11

Revision to Program Exception section to add relevant Medicare Advantage coverage criteria.

01/01/12

Annual HCPCS coding update: added G9156, E2358, E2359, and E2626-E2633. Updated Program Exception for Medicare.

02/15/11

Revisions to add relevant coding and update reimbursement section.

01/01/13

Annual HCPCS coding update: added E2378.

07/01/13

3rd Quarter HCPCS coding update: added K0008 and K0013; Program Exceptions section updated.

01/01/14

Annual HCPCS coding update: revised E2300 and E2301.

01/01/15

Annual coding update; revised E0986.

03/15/15

Reformatting revisions with clarification of accessories.

05/15/15

Reformatting revisions with clarification of self-help, comfort items, convenience items, and optional features (section VIII).

01/01/16

Annual CPT/HCPCS coding update. Added code E1012. Revised Program Exceptions section.

Date Printed: August 21, 2017: 07:38 PM