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Date Printed: October 23, 2017: 02:11 AM

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04-78000-17

Fecha de entrada en vigencia original: 06/15/01

Revisado: 05/28/15

Editado: 02/20/17

Tema: Tomografía por emisión de positrones (PET) para aplicaciones oncológicas

ESTA GUÍA DE COBERTURA MÉDICA NO ES UNA AUTORIZACIÓN, CERTIFICACIÓN, EXPLICACIÓN DE LOS BENEFICIOS NI GARANTÍA DE PAGO Y NO CONSTITUYE NI SUSTITUYE EL CONSEJO DE UN MÉDICO. TODAS LAS DECISIONES MÉDICAS SON RESPONSABILIDAD EXCLUSIVA DEL PACIENTE Y DEL MÉDICO. LOS BENEFICIOS SE DETERMINAN POR EL CONTRATO DEL GRUPO, EL FOLLETO DE BENEFICIOS DEL ASEGURADO O EL CERTIFICADO DEL SUSCRIPTOR VIGENTE CUANDO SE PRESTARON LOS SERVICIOS. ESTA GUÍA DE COBERTURA MÉDICA SE APLICA A TODAS LAS LÍNEAS COMERCIALES A MENOS QUE SE INDIQUE LO CONTRARIO EN LA SECCIÓN EXCEPCIONES DEL PROGRAMA.

           
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DESCRIPCIÓN:

La tomografía por emisión de positrones (PET, por sus siglas en inglés), también conocida como imagenología PET, tomografía PET, tomografía transversa por emisión de positrones (PETT, por sus siglas en inglés) o imagenología coincidente por emisión de positrones (PECI, por sus siglas en inglés), es un procedimiento diagnóstico de imagenología que evalúa el nivel de actividad metabólica y perfusión en varios sistemas de órganos del cuerpo humano. Las imágenes se obtienen de sustancias marcadoras radioactivas que emiten positrones (radiofarmacéuticos). En los estudios PET se utilizan diversos radiomarcadores, incluidos oxígeno-15, nitrógeno-13, carbono-11 y fluorine-18. Debido a su vida media corta, algunos marcadores deben producirse localmente utilizando un ciclotrón. El radiomarcador de mayor uso en la imagenología oncológica ha sido el fluorine-18 combinado con fluorodeoxiglucosa (FDG, por sus siglas en inglés), el cual tiene un metabolismo relacionado con el metabolismo de la glucosa. La FDG se considera como útil en la imagenología del cáncer porque las células tumorales muestran un metabolismo aumentado de la glucosa.

La eficacia, sensibilidad y especificidad de la tomografía PET varía según el tipo de cáncer. La indicación médica de una tomografía PET para aplicaciones oncológicas depende en parte de las técnicas de imagenología que se utilicen antes y después de la tomografía PET. La tomografía PET generalmente se considera después de que otras técnicas han proporcionado resultados no concluyentes o ambiguos, como las tomografías computarizadas (TC), las resonancias magnéticas (RM) o las ecografías.

Los sistemas combinados de tomografía por emisión de positrones (PET) y tomografía computarizada (TC) fusionan la tecnología de la PET y la TC en un solo sistema para producir una imagen que brinda información funcional y anatómica. La TC utiliza rayos x para producir vistas anatómicas transversales del área de interés.

Las siguientes aplicaciones en oncología aplican para las tomografías PET:

Diagnóstico: Diagnóstico se refiere al uso de la tomografía PET como parte de las pruebas que se usan para establecer si una persona tiene cáncer o no.

Estadificación: Estadificación se refiere al uso de la tomografía PET para determinar el estadio (grado) del cáncer en el momento del diagnóstico, antes de la administración de cualquier tratamiento. Los estudios de imagenología en este punto generalmente se realizan para determinar si el cáncer está localizado. A esto a veces también se le denomina como estadificación inicial.

Reestadificación: La reestadificación se refiere a la tomografía PET que se realiza después del tratamiento; la evaluación de un persona en la que se sospecha la reincidencia de la enfermedad con base en los signos o síntomas y en determinar la extensión de la enfermedad maligna después de completar un ciclo de tratamiento completo.

Vigilancia: La vigilancia se refiere al uso de la tomografía PET en personas asintomáticas (personas sin signos o síntomas objetivos de una enfermedad recurrente). La tomografía PET se realiza 6 meses o más después de completar el tratamiento contra el cáncer y 12 meses o más en los casos de linfoma después de completar el tratamiento.

DECLARACIÓN DE POSICIÓN:

Para todos los usos de la tomografía por emisión de positrones (PET) relacionados con oncología, aplican los siguientes criterios generales para las siguientes indicaciones:

Manejo inicial del tratamiento

Diagnóstico: PET cumple con la definición de necesidad médica únicamente en situaciones clínicas en las que los resultados de la PET puedan ayudar a evitar un procedimiento diagnóstico invasivo, o en las que los resultados de la PET puedan ayudar a determinar la ubicación anatómica óptima para realizar un procedimiento diagnóstico invasivo. En general, en el caso de la mayoría de los tumores sólidos, se hace un diagnóstico tisular antes de realizar una tomografía PET. Las exploraciones PET después de un diagnóstico tisular se realizan con el propósito de estadificar, más que diagnosticar.

Estadificación: PET cumple con la definición de necesidad médica para la estadificación en situaciones clínicas en las que el estadio del cáncer sigue dudoso después de completar una serie de pruebas diagnósticas estándar, que incluyen estudios de imagenología convencionales (tomografía computarizada (TC), resonancia magnética (RM) o ecografía), o la PET podría potencialmente reemplazar a uno o más de los estudios de imagenología convencionales cuando se espera que la información de los estudios convencionales sea insuficiente para el manejo clínico del paciente, y el manejo clínico del paciente sería diferente según el estadio del cáncer identificado.

Manejo subsiguiente del tratamiento

Reestadificación: PET cumple con la definición de necesidad médica para la reestadificación después de completarse el tratamiento con el objetivo de detectar enfermedad residual, para confirmar la sospecha de recurrencia o detectar metástasis, para determinar la extensión de una recurrencia confirmada, o si podría potencialmente reemplazar a uno o más de los estudios de imagenología convencionales cuando se espera que la información de los estudios convencionales sea insuficiente para el manejo clínico del paciente. La reestadificación aplica a la pruebas que se realizan después de que se ha completado un ciclo de tratamiento.

Monitoreo: Se refiere al uso de la PET para monitorear la respuesta tumoral al tratamiento durante el esquema planificado (por ejemplo, cuando se anticipa un cambio de tratamiento).

La tomografía por emisión de positrones (PET) con o sin combinarse con la tomografía computarizada (PET/TC) con un radiofármaco y radiomarcador aprobado por la FDA cumple con la definición de necesidad médica para las siguientes indicaciones.

Cáncer de hueso

La tomografía PET del hueso cumple con la definición de necesidad médica en la estadificación del sarcoma de Ewing y el osteosarcoma.

La tomografía PET del hueso se considera experimental o en fase de investigación para todas las demás aplicaciones, incluidas, entre otras, la estadificación del condrosarcoma. Existe evidencia limitada en las publicaciones médicas arbitradas que respalden el uso de la tomografía PET en todas las demás aplicaciones, incluidas, entre otras, la estadificación del condrosarcoma.

Cáncer de mama

La tomografía PET de mama cumple con la definición de necesidad médica para cualquiera de las siguientes situaciones:

• Como complemento de las modalidades convencionales de imagenología para la estadificación de metástasis distante.

• Reestadificación de la recurrencia locorregional (recurrencia local) o metástasis.

• Como complemento de las modalidades convencionales de imagenología para monitorear el cáncer de mama localmente avanzado y metastásico cuando se tiene contemplado un cambio de tratamiento.

• La estadificación y la reestadificación para detectar la recurrencia o metástasis locorregional o distante (salvo en los ganglios axilares) cuando hay una fuerte sospecha de presencia de la enfermedad u otros estudios de imagenología no son concluyentes.

La tomografía PET de mama se considera como experimental o en fase de investigación en la evaluación diagnóstica del cáncer de mama para todas las demás aplicaciones, incluidas, entre otras, cualquiera de las siguientes. Existe evidencia limitada en las publicaciones médicas arbitradas que respalden el uso de la tomografía PET en los siguientes casos:

• Diagnóstico inicial de cáncer de mama

• Diagnóstico diferencial en afiliados con lesiones de mama sospechosas o un hallazgo indeterminado/poco sospechoso en la mamografía.

• Estadificación de los ganglios linfáticos axilares.

• Predicción de la respuesta patológica a la terapia neoadyuvante para la enfermedad localmente avanzada.

Cáncer cervical

La tomografía PET para el cáncer cervical cumple con la definición de necesidad médica para cualquiera de las siguientes situaciones:

• Para la evaluación diagnóstica inicial del cáncer cervical como complemento a los estudios de imagenología convencionales en afiliados con una TC o RM negativa a enfermedad metastásica extrapélvica.

• Para la estadificación inicial de cáncer cervical localmente avanzado.

• Para la detección y evaluación diagnóstica de la enfermedad residual o recurrente después del tratamiento o para la reestadificación (después de cirugía del cáncer, quimioterapia o radioterapia).

Leucemia linfocítica crónica (CLL, por sus siglas en inglés)

La tomografía PET para la leucemia linfocítica crónica (CLL) cumple con la definición de necesidad médica como el estudio inicial en cáncer confirmado mediante biopsia o para confirmar la sospecha de cáncer basada en pruebas diagnósticas (por ejemplo, aspiración de médula ósea, biopsia, biometría hemática).

Cáncer colorrectal

La tomografía PET para el cáncer colorrectal cumple con la definición de necesidad médica para cualquiera de las siguientes situaciones:

• Estadificación y reestadificación para detectar y valorar la resecabilidad de las metástasis hepáticas y extrahepáticas del cáncer colorrectal;

• Para determinar la ubicación de los tumores colorrectales recurrentes (indicados por niveles aumentados de antígeno carcinoembrionario (CEA) (el propósito principal de determinar la ubicación de los tumores colorrectales es para tomar la decisión de si la intervención quirúrgica está justificada.

• La evaluación diagnóstica del aumento y elevación persistente del nivel del antígeno carcinoembrionario (CEA, por sus siglas en inglés) cuando un estudio de imagenología (por ejemplo, una tomografía computarizada) es negativo.

• Estadificación y reestadificación del tumor.

• Para la detección y evaluación diagnóstica de la enfermedad residual o recurrente después del tratamiento (después de cirugía del cáncer, quimioterapia o radioterapia).

La tomografía PET se considera comoexperimental o en fase de investigación para los siguientes casos. Existe evidencia limitada en las publicaciones médicas arbitradas que respalden el uso de la tomografía PET en los siguientes casos:

Evaluación de la presencia de cicatrización en comparación con recurrencia intestinal en pacientes con cáncer colorrectal resecado anteriormente.

Planificación del tratamiento con radioterapia.

Cáncer de esófago

La tomografía PET para el cáncer de esófago cumple con la definición de necesidad médica para cualquiera de las siguientes situaciones:

• Estadificación y reestadificación del tumor.

• Para la detección y evaluación diagnóstica de la enfermedad residual o recurrente después del tratamiento (después de cirugía del cáncer, quimioterapia o radioterapia).

• Determinación de la respuesta al tratamiento de inducción prequirúrgico.

La tomografía PET se considera como experimental o en fase de investigación en la detección del cáncer de esófago primario. Existe evidencia limitada en las publicaciones médicas arbitradas que respalden el uso de la tomografía PET en la evaluación del cáncer de esófago.

Cáncer de cabeza y cuello

La tomografía PET para el cáncer de esófago cumple con la definición de necesidad médica para cualquiera de las siguientes situaciones:

• Diagnóstico, estadificación y reestadificación del cáncer de cabeza y cuello.

• Diagnóstico de sospecha de cáncer de cabeza y cuello.

• Estadificación inicial de cáncer de cabeza y cuello.

• Identificación de un tumor de cabeza o cuello como sospecha de "primario" pero desconocido.

• Estadificación de un tumor de cabeza o cuello confirmado y la valoración de resecabilidad del tumor.

• Reestadificación de la enfermedad residual o recurrente después del tratamiento (después de cirugía del cáncer, quimioterapia o radioterapia).

Pulmón

La tomografía PET de pulmón cumple con la definición de necesidad médica para cualquiera de las siguientes situaciones:

• Diagnóstico, estadificación y reestadificación de cáncer de pulmón de células no pequeñas confirmado.

• Caracterización de nódulo pulmonar solitario o nódulos pulmonares solitarios (SPN, por sus siglas en inglés) para determinar la probabilidad de enfermedad maligna con el fin de planificar el manejo y tratamiento futuros.

• Como una técnica para distinguir entre la enfermedad maligna y benigna cuando una tomografía computarizada y radiografía de tórax anteriores no son concluyentes o son discrepantes.

• Para la detección y evaluación diagnóstica de la enfermedad residual o recurrente después del tratamiento o para la reestadificación (después de cirugía del cáncer, quimioterapia o radioterapia).

• Para determinar la resecabilidad de una supuesta lesión metastásica solitaria de cáncer de pulmón de células no pequeñas.

• Reestadificación y monitoreo del cáncer pulmonar (células pequeñas) si otras modalidades de imagenología (ecografía, TC, RM) no son concluyentes para la determinación de un plan de tratamiento o si no se pueden realizar otras modalidades de imagenología (ecografía, TC, RM).

La tomografía PET se considera como experimental o en fase de investigación en la estadificación y reestadificación del cáncer de pulmón de células pequeñas. Existe evidencia limitada en las publicaciones médicas arbitradas que respalden el uso de la tomografía PET en la estadificación del cáncer de pulmón de células pequeñas.

Linfoma (incluida la enfermedad de Hodgkin)

La tomografía PET para el linfoma cumple con la definición de necesidad médica para cualquiera de las siguientes situaciones:

• Diagnóstico de linfoma.

• Estadificación y reestadificación del tumor.

Para la detección y evaluación diagnóstica de la enfermedad residual o recurrente después del tratamiento o para la reestadificación (después de cirugía del cáncer, quimioterapia o radioterapia).

Melanoma

• La tomografía PET para el melanoma cumple con la definición de necesidad médica para cualquiera de las siguientes situaciones:

• Diagnóstico, estadificación y reestadificación del melanoma maligno.

• Como una técnica para valorar la diseminación extraganglionar del melanoma maligno en la estadificación inicial o durante el tratamiento de seguimiento.

• Para la detección y evaluación diagnóstica de la enfermedad residual o recurrente después del tratamiento o para la reestadificación (después de cirugía del cáncer, quimioterapia o radioterapia).

La tomografía PET se considera como experimental o en fase de investigación como una técnica para detectar metástasis regional a los ganglios linfáticos en pacientes con melanoma clínicamente localizado y que son candidatos para someterse a una biopsia de ganglio linfático centinela. Existe evidencia limitada en las publicaciones médicas arbitradas que respalden el uso de la tomografía PET como una técnica para detectar metástasis regional a los ganglios linfáticos en pacientes con melanoma clínicamente localizado y que son candidatos para someterse a una biopsia de ganglio linfático centinela.

Mieloma múltiple

La tomografía PET para el mieloma múltiple cumple con la definición de necesidad médica para cualquiera de las siguientes situaciones:

Diagnóstico y estadificación inicial del mieloma múltiple.

Reestadificación después de completar el tratamiento.

Monitoreo de la respuesta del tumor al tratamiento.

Cáncer neuroendocrino

La tomografía PET para la reestadificación y monitoreo del cáncer neuroendocrino (por ejemplo, carcinoide, feocromocitoma) cumple con la definición de necesidad médica si otro estudio de imagenología (ecografía, TC, RM) no es concluyente para determinar un plan de tratamiento o si no se pueden realizar otras modalidades de imagenología.

Cáncer de ovario

La tomografía PET para el cáncer de ovario cumple con la definición de necesidad médica para lo siguiente:

• Evaluación diagnóstica de los signos y síntomas de la sospecha de recurrencia del cáncer ovárico (reestadificación) cuando el estudio de imagenología (por ejemplo, una tomografía computarizada) no es concluyente.

La tomografía PET se considera como experimental o en fase de investigación en la evaluación diagnóstica inicial del cáncer de ovario confirmado o sospechado. Existe evidencia limitada en las publicaciones médicas arbitradas que respalden el uso de la tomografía PET en la evaluación diagnóstica inicial del cáncer de ovario confirmado o sospechado.

Cáncer de páncreas

La tomografía PET para el cáncer de páncreas cumple con la definición de necesidad médica en el diagnóstico y estadificación inicial del cáncer de páncreas cuando otros estudios de imagenología (por ejemplo, ecografía, TC o RM) y biopsia no son concluyentes.

La tomografía PET para el cáncer de páncreas subsecuente (posterior al tratamiento) cumple con la definición de necesidad médica solo si otro estudio de imagenología (por ejemplo, ecografía, TC o RM) no es concluyente para determinar un plan de tratamiento o si no se pueden realizar otras modalidades de imagenología.

La tomografía PET se considera como experimental o en fase de investigación incluida, entre otras, a la tomografía PET como una técnica para evaluar otros aspectos del cáncer de páncreas. Existe evidencia limitada en las publicaciones médicas arbitradas que respalden el uso de la tomografía PET para otras aplicaciones, incluidas, entre otras, la tomografía PET como una técnica para evaluar otros aspectos del cáncer de páncreas.

Cáncer de próstata

La tomografía PET de la próstata cumple con la definición de necesidad médica para cualquiera de las siguientes situaciones:

• Para determinar la extensión anatómica del tumor cuando el tratamiento antineoplásico recomendado depende de la extensión del tumor.

• Para determinar si el afiliado es un candidato adecuado para un procedimiento diagnóstico o terapéutico invasivo.

• Para determinar la ubicación anatómica óptima para un procedimiento invasivo.

La tomografía PET para el cáncer de próstata se considera como experimental o en fase de investigación para la reestadificación o el monitoreo de la respuesta al tratamiento activo.

Sarcoma de tejidos blandos

La tomografía PET para el sarcoma de tejidos blandos subsecuente (posterior al tratamiento) cumple con la definición de necesidad médica solo si otro estudio de imagenología (por ejemplo, ecografía, TC o RM) no es concluyente para determinar un plan de tratamiento o si no se pueden realizar otras modalidades de imagenología.

La tomografía PET se considera como experimental o en fase de investigación en la evaluación diagnóstica del sarcoma de tejidos blandos, incluidas, entre otras, las siguientes aplicaciones. Existe evidencia limitada en las publicaciones médicas arbitradas que respalden el uso de la tomografía PET en los siguientes casos:

• Distinguir entre sarcoma de tejidos blandos de grado bajo y de grados altos.

• Evaluación diagnóstica de la respuesta a imatinib y otros tratamientos para tumores del estroma gastrointestinal.

Cáncer de testículo

La tomografía PET cumple con la definición de necesidad médica para la evaluación diagnóstica de la masa residual después de la quimioterapia de seminomas en estadio IIB y III (la tomografía PET debe realizarse no antes de 6 semanas después de la quimioterapia) y para la estadificación inicial.

La tomografía PET se considera como experimental o en fase de investigación en la evaluación diagnóstica del cáncer de testículo, incluidas, entre otras, las siguientes situaciones. Existe evidencia limitada en las publicaciones médicas arbitradas que respalden el uso de la tomografía PET en los siguientes casos:

• Distinción entre el tumor viable y necrosis/fibrosis después del tratamiento del cáncer testicular.

• Detección de enfermedad recurrente después del tratamiento del cáncer de testículo, salvo como se indicó arriba.

Cáncer de tiroides

La tomografía PET para el cáncer de tiroides cumple con la definición de necesidad médica para lo siguiente:

• Reestadificación de los cánceres tiroideos recurrentes o residuales de origen de células foliculares que han sido tratados anteriormente mediante tiroidectomía y ablación con yodo radioactivo y el afiliado presenta un nivel de tiroglobulina en suero mayor de 10 ng/ml y un escaneo de cuerpo completo I-131 negativo.

• Reestadificación del cáncer de tiroides diferenciado cuando los niveles de tiroglobulina (Tg) están elevados (por encima de 10 ng/ml) y el estudio de imagenología de cuerpo completo de I-131 es negativo.

• Cáncer tiroideo medular cuando los niveles de calcitonina están elevados en el postoperatorio (mayores de 150 pg/ml).

La tomografía PET se considera como experimental o en fase de investigación en la evaluación diagnóstica del cáncer de tiroides diferenciado o poco diferenciado sospechado o confirmado. Existe evidencia limitada en las publicaciones médicas arbitradas que respalden el uso de la tomografía PET en la evaluación diagnóstica del cáncer de tiroides diferenciado o poco diferenciado sospechado o confirmado.

Tumor primario desconocido (tumores/cánceres ocultos o primarios de sitio desconocido)

La tomografía PET de tumores primarios desconocidos cumple con la definición de necesidad médica cuando se cumplen TODOS los siguientes criterios:

• Para un solo sitio de enfermedad afuera de los ganglios linfáticos cervicales; Y

• Se está considerando tratamiento local o regional de un solo sitio de enfermedad metastásica; Y

• Después de una serie de pruebas diagnósticas negativas para la detección de un tumor primario oculto; Y

• La tomografía PET se usará para descartar o detectar sitios adicionales de la enfermedad que eliminarían la fundamentación del tratamiento local o regional.

La tomografía PET se considera como experimental o en fase de investigación para otros tumores primarios desconocidos, incluidas, entre otras, las siguientes indicaciones. Existe evidencia limitada en las publicaciones médicas arbitradas que respalden el uso de la tomografía PET en los siguientes casos:

• Serie de pruebas diagnósticas iniciales para la detección de un tumor primario desconocido

• Serie de pruebas diagnósticas para la detección de sitios múltiples de enfermedad

Otro

La tomografía PET para el mieloma múltiple y el cáncer valvular requiere la revisión de los criterios generales por parte del Director médico; consultar el manejo del tratamiento inicial (diagnóstico, estadificación) y el manejo de tratamiento subsiguiente (reestadificación, monitoreo).

La tomografía PET se considera como experimental o en fase de investigación para todas las demás indicaciones, incluidas, entre otras, las siguientes indicaciones/aplicaciones. Existe evidencia limitada en las publicaciones médicas arbitradas que respalden el uso de la tomografía PET en los siguientes casos:

• Mamografía PET (PEM, por sus siglas en inglés).

• Resonancia magnética PET (PET/RM).

• Evaluación diagnóstica de tumores neuroendocrinos.

• Estadificación de los ganglios linfáticos inguinales en pacientes con carcinoma de células escamosas del pene.

Vigilancia del cáncer

La tomografía PET se considera como experimental o en fase de investigación cuando se usa como una herramienta de vigilancia para pacientes con cáncer o con antecedentes de cáncer. La tomografía PET se considera como vigilancia si se realiza más de 6 meses después de completar el tratamiento antineoplásico (12 meses en el caso de linfoma) en pacientes sin signos o síntomas objetivos que sugieran la recurrencia del cáncer. Existe evidencia limitada en las publicaciones médicas arbitradas que respalden el uso de la tomografía PET para vigilancia:

INFORMACIÓN PARA FACTURACIÓN/CODIFICACIÓN:

Los siguientes códigos se pueden usar para describir la tomografía por emisión de positrones (exploración PET) oncológica.

Codificación CPT:

78811

Positron emission tomography (PET) imaging; limited area (e.g., chest, head/neck)

78812

Positron emission tomography (PET) imaging; skull base to mid-thigh

78813

Positron emission tomography (PET) imaging; whole body

78814

Positron emission tomography (PET) with concurrently acquired computed tomography (CT) for attenuation correction and anatomical localization imaging; limited area (e.g., chest, head/neck)

78815

Positron emission tomography (PET) with concurrently acquired computed tomography (CT) for attenuation correction and anatomical localization imaging; skull base to mid-thigh

78816

Positron emission tomography (PET) with concurrently acquired computed tomography (CT) for attenuation correction and anatomical localization imaging; whole body

Codificación HCPCS:

G0219

PET imaging whole body; melanoma for non-covered indications (non-covered)

G0235

PET imaging, any site, not otherwise specified (not covered/not recognized by Medicare)

G0252

PET imaging, full and partial-ring PET scanners only, for initial diagnosis of breast cancer and/or surgical planning for breast cancer (e.g., initial staging of axillary lymph nodes), (non-covered)

INFORMACIÓN DE REEMBOLSOS:

Las exploraciones PET se realizan utilizando una cámara que ha sido aprobada o autorizada para su comercialización por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) para visualizar imágenes de fotones gamma producidos por la aniquilación de positrones en el cuerpo.

Las exploraciones PET se realizan utilizando un radiofármaco o radiomarcador aprobado por la FDA (por ejemplo, nitrógeno -13 (como amoniaco), oxígeno-15 como H0, carbono-11). El radiofármaco se puede producir en el mismo sitio o producirse en un centro de distribución regional que realiza entregas a la institución que realiza la exploración PET. Cuando el radiofármaco es suministrado por un centro de distribución externo, es posible que haya un cargo separado por el radiofármaco y la transportación de este.

Códigos LOINC:

Es posible que la siguiente información sea necesaria para respaldar la necesidad médica: historial clínico y examen físico del médico, notas de evolución del médico, plan de tratamiento y motivo para realizar la tomografía por emisión de positrones (PET).

Tabla de documentación

Códigos LOINC

Código modificador
LOINC
del período

Descripción de los códigos modificadores LOINC del período

Historia clínica y examen físico

28626-0

18805-2

Incluir todos los datos del tipo seleccionado que representen observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

Nota de evolución del médico tratante

18741-9

18805-2

Incluir todos los datos del tipo seleccionado que representen observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

Plan de tratamiento

18776-5

18805-2

Incluir todos los datos del tipo seleccionado que representen observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

EXCEPCIONES DEL PROGRAMA:

La cobertura de los servicios radiológicos mencionados en esta guía que se realicen y facturen en un centro ambulatorio o consultorio se manejarán a través del programa de Gestión Radiológica de BCBSF para productos seleccionados. National Imaging Associates (NIA) determinará la cobertura de estos servicios para productos seleccionados. Consulte los beneficios del contrato del asegurado.

Plan para empleados federales (FEP, Federal Employee Plan): FEP está excluido de la revisión de National Imaging Associates (NIA); apegarse a las directrices del FEP.

Productos Medicare Advantage:

No se encontró la determinación local de cobertura (LCD) al momento de la fecha de edición más reciente de la guía.

Las siguientes Determinaciones de cobertura nacional (NCD, National Coverage Determinations) se revisaron en la fecha de edición más reciente de la guía: Tomografía por emisión de positrones (FDG) para afecciones oncológicas (220.6.17) y tomografía por emisión de positrones (NaF-18) para identificar metástasis ósea del cáncer (220.6.19) ubicadas en cms.gov.

DEFINICIONES:

Neoadyuvante: es el tratamiento que se administra como el primer paso para encoger el tumor antes de que se administre el tratamiento principal, el cual generalmente es cirugía. Ejemplos de la terapia neoadyuvante incluyen quimioterapia, radioterapia y terapia hormonal.

GUÍAS RELACIONADAS:

Tomografía por emisión de positrones (PET) para aplicaciones cardíacas, 04-78000-16
Tomografía por emisión de positrones (PET) para otras aplicaciones, 04-78000-18

OTROS:

Otros nombres que se usan para reportar una tomografía por emisión de positrones (PET):

Tomografía por emisión por positrones (PET) combinada con tomografía computarizada (PET-TC)
PET/TC integrada
tomografía transversa por emisión de positrones (PETT)
imagenología coincidente por emisión de positrones (PECI)
PET-TC

REFERENCIAS:

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  2. ACR-SPR Practice Guideline for Performing FDG-PET/CT in Oncology, 2012.
  3. American College of Radiology (ACR) Guideline for the Performance of FDG-PET Scintigraphy in Oncology, 01/01/01.
  4. Antoch G, Saoudi N, Kuehl H et al. Accuracy of whole-body dual-modality fluorine-18-2-fluoro-2-deoxy-D-glucose positron emission tomography and computed tomography (FDG-PET/CT) for tumor staging in solid tumors: comparison with CT and PET. Journal of Clinical Oncology 2004; 22(21): 4357-4368.
  5. Antoch G, Vogt FM, Freudenberg LS et al. Whole-Body Dual-Modality PET/CT and Whole-Body MRI for Tumor Staging in Oncology. The Journal of the American Medical Association (JAMA) 2003; 290(24): 3199-3206.
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  11. Blue Cross Blue Shield Association Positron Emission Mammography (PEM) 6.01.52, 06/14.
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APROBACIÓN DEL COMITÉ:

Esta Guía de cobertura médica (MCG, Medical Coverage Guideline) fue aprobada por el Comité de Normas y Coberturas Médicas de BCBSF el 28/05/2015.

INFORMACIÓN DE LAS ACTUALIZACIONES DE LA GUÍA:

10/15/03

Annual review. Developed separate policy for PET Scans Oncologic Applications.

04/23/04

Added coverage statement for G0296. Deleted Medicare & More program exception for G0296.

11/15/04

Annual Review. No change in coverage statements. Revised NIA statements under Program Exceptions. Updated references.

01/01/05

HCPCS update. Deleted 78810. Added 78811, 78812, 78813, 78814, and 78815.

02/15/05

HCPCS update. Added G0330 and G0331. Deleted 78814 and 78815, separate MCG to be developed.

05/15/05

Added coverage statement for combined PET-CT (78814, 78815, and 78816). Revised when services are covered and when services are not covered for PET imaging. Added coverage statement for cervical cancer. Added G0235. Revised reimbursement statement. Updated references.

02/15/06

HCPCS update, deleted G0253 and G0254. Updated references.

03/15/06

HCPCS update, deleted G0125, G0210, G0211, G0212, G0213, G0214, G0215, G0216, G0217, G0218, G0220, G0221, G0222, G0223, G0224, G0225, G0226, G0227, G0228, G0231, G0232, G0234, and G0296. Revised G0235 descriptor.

06/15/06

Revised description section. Revised when services are covered; expand coverage to include ovarian cancer and pancreatic cancer. Revised coverage statement for PET-CT. Revised when services are not covered. Added A9552. Revised reimbursement statement. Added CA-125 to definition section. Added program exception for Medicare Advantage products. Updated references.

12/28/06

Added ICD-9 diagnoses codes.

04/01/07

Deleted G0330 and G0331. Deleted monitoring of ovarian cancer for response to treatment from when services are not covered. Added monitoring of ovarian cancer for response to treatment to when services are covered for ovarian cancer.

07/01/07

Reformatted guideline. Maintain coverage statements. Added statement that multiple myeloma, testicular cancer, and vulvar cancer requires Medical Director Review. Revised investigational/experimental statement, added evaluation of soft tissue sarcoma. Revised reimbursement statement. Updated references.

01/01/08

HCPCS update. Revised 78811, 78812, 78813, 78814, 78815, and the descriptor for code 78816.

01/21/08

Updated Program Exceptions.

07/15/08

Scheduled review. No change in position statement. Updated references.

05/21/09

Removed Federal Employee Plan (FEP) from BCBSF Radiology Management program exception statement. Added FEP program exception statement: FEP is excluded from the National Imaging Associates (NIA) review; follow FEP guidelines.

07/01/09

Updated BCBSF Radiology Management program exception; added BlueSelect.

11/15/09

Annual review. Added renal/kidney cancer to experimental or investigational position statement. Added program exception for Medicare. Updated references.

01/01/10

Revised BCBSF Radiology Management program exception section.

05/15/10

Added coverage criteria for NaF-18 PET imaging for bone metastasis cancer to program exception for Medicare Care Advantage products.

11/15/10

Annual review: expanded indications that meets the definition of medical necessity for breast cancer (added staging and restaging for detection of locoregional or distant recurrence or metastasis), cervical cancer (added initial staging of locally advanced cervical cancer), colorectal cancer (added staging and restaging to hepatic or extrahepatic metastasis and evaluation of rising and persistently elevated CEA level), esophageal cancer (added determining response to preoperative induction therapy, lung cancer (added to determine respectability for presumed solitary metastatic lesion from the lung). Ovarian cancer (Added evaluation of signs and symptoms of suspected ovarian cancer recurrence), pancreatic cancer (revised position statement, PET imaging meets the definition of medical necessity in the initial diagnosis and staging), testicular cancer (added in the evaluation of residual mass following chemotherapy of stage IIB and III seminomas), thyroid cancer (added staging of differentiated thyroid cancer). Added the following to experimental or investigational: differential diagnosis in patients with suspicious breast lesions or an indeterminate/low suspicion finding on mammography, PET bone scanning PET mammography (PEM), detection of primary esophageal cancer, diagnosis and management of known or suspected prostate cancer, evaluation of testicular cancer, evaluation of known or suspected differentiated thyroid cancer, evaluation of known or suspected cervical cancer, and cancer surveillance. Added ICD-10 diagnoses codes, updated Medicare program exception, and updated references.

10/01/11

Revision; related ICD-9 code 793.11 added and formatting changes.

11/15/11

Annual review; maintain position statements. Updated Medicare Advantage program exception. Updated references.

04/01/12

Update; added related ICD-10 codes.

08/15/13

Removed “scan” from guideline subject. Updated description section; revised radiotracer (radiopharmaceutical) statement. Moved indications considered experimental or investigational from the “Other” section to the corresponding indications that meet the definition of medical necessity. Added heading: “Initial Treatment Management” for (diagnosis and staging) and “Subsequent Treatment Management” for (restaging and monitoring). Added indication for bone cancer; PET scanning meets the definition of medical necessity in the staging of Ewing sarcoma and osteosarcoma. Added investigational statement for bone cancer; PET scanning is considered experimental or investigation in the staging of chondrosarcoma. Added investigational statement for breast cancer; predicting pathologic response to neoadjuvant therapy for locally advanced disease. Added indication for cervical cancer: in the evaluation of known or suspected recurrence of cervical cancer. Added indication for multiple myeloma: diagnosis, initial staging, restaging after completion of treatment and monitoring response to treatment. Add indication for pancreatic cancer; subsequent (post-treatment) if imaging (e.g., ultrasound, CT, or MRI) is inconclusive in determining a treatment plan or if unable to perform imaging modalities. Added indication for soft tissue sarcoma; subsequent (post-treatment) if imaging (e.g., ultrasound, CT, or MRI) is inconclusive in determining a treatment plan or if unable to perform imaging modalities. Add indication for testicular cancer; initial staging. Add investigational statement for colorectal cancer; radiotherapy treatment planning. Add indications for head and neck cancer: diagnosis of suspected cancer, initial staging of disease and deleted “For detection and evaluation”; added “Restaging” to residual or recurrent disease after treatment. Added investigational statement for ovarian cancer; PET scanning is considered experimental or investigational in the initial evaluation of known or suspected ovarian cancer. Revised investigational statement for thyroid cancer; added “or poorly differentiated” in the evaluation of known or suspected thyroid cancer. Added investigational applications: determining early response to treatment, diagnosis of brain cancer, restaging of gastric cancer, evaluation of neuroendocrine tumors and staging inguinal lymph nodes in patients with squamous cell carcinoma of the penis. Added PET magnetic resonance imaging (PET/MR, PET/MRI); experimental or investigational. Deleted indication for ovarian cancer: for localization of recurrent ovarian cancer with rising CA-125 levels, and negative, equivocal, or inconclusive CT imaging and monitoring of ovarian cancer for response to treatment. Deleted PET bone scanning. Deleted diagnoses codes. Updated program exception and references.

11/15/13

Revision; brain: added initial study to experimental or investigational statement; esophageal cancer: deleted diagnosis of esophageal cancer, evaluation of esophageal tumor; and added detection of primary to experimental or investigational statement; lung: added non-small cell; ovarian cancer: added diagnostic to experimental or investigational statement; soft tissue sarcoma: deleted distinguishing between benign lesions and malignant soft tissue sarcoma, detecting locoregional recurrence and detecting distant metastasis; deleted whole body tumor imaging; other: deleted renal/kidney cancer (diagnosis, staging, restaging, monitoring), diagnosis and management of known or suspected prostate cancer, determining early response to treatment (PET performed during a planned course of chemotherapy and/or radiation therapy), and gastric cancer (staging).

06/15/15

Revision; added chronic lymphocytic leukemia (CLL), prostate cancer, lung cancer (small cell), neuroendocrine cancer (e.g., carcinoid phenochromocytoma), and medullary thyroid cancer. Deletes the indication (brain and criteria). Updated references.

02/20/17

Update; Deleted code A9552.

Date Printed: October 23, 2017: 02:11 AM