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Date Printed: August 18, 2017: 10:34 AM

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09-J0000-29

Fecha de inicio original: 10/15/99

Revisado: 01/14/15

Editado: 02/15/16

Tema: Toxinas botulínicas

ESTA GUÍA DE COBERTURA MÉDICA NO ES UNA AUTORIZACIÓN, CERTIFICACIÓN, EXPLICACIÓN DE LOS BENEFICIOS NI GARANTÍA DE PAGO Y NO CONSTITUYE NI SUSTITUYE EL CONSEJO DE UN MÉDICO. TODAS LAS DECISIONES MÉDICAS SON RESPONSABILIDAD EXCLUSIVA DEL PACIENTE Y EL MÉDICO. LOS BENEFICIOS SE DETERMINAN POR EL CONTRATO DEL GRUPO, EL FOLLETO DE BENEFICIOS DEL ASEGURADO O EL CERTIFICADO DEL SUSCRIPTOR VIGENTE CUANDO SE PRESTARON LOS SERVICIOS. ESTA GUÍA DE COBERTURA MÉDICA SE APLICA A TODAS LAS LÍNEAS COMERCIALES A MENOS QUE SE INDIQUE LO CONTRARIO EN LA SECCIÓN EXCEPCIONES DEL PROGRAMA.

           
Dosis/ Administración Declaración de posición Facturación/ codificación Reembolso Excepciones del programa Definiciones
           
Guías relacionadas Otros Referencias Actualizaciones    
           

DESCRIPCIÓN:

La toxina botulínica se ha empleado para una gran variedad de afecciones en las cuales el principal objetivo terapéutico es reducir la contracción indeseable o excesiva del músculo estriado o liso (involuntario). Existen tres preparaciones comerciales de toxina botulínica tipo A, onabotulinumtoxinA (Botox®), incobotulinumtoxinA (Xeomin®) y abobotulinumtoxinA (Dysport™), y una preparación de toxina botulínica tipo B, rimabotulinumtoxinB (Myobloc®) disponibles en los Estados Unidos. Debido a que la potencia de cada preparación de toxina botulínica es específica a la preparación y al método de ensayo, las unidades de actividad biológica de las diferentes preparaciones de toxina botulínica no se pueden comparar ni convertir a unidades de otras toxinas botulínicas. Aunque el tratamiento con toxina botulínica es relativamente caro si se tienen en cuenta los costos del medicamento y administrativos y que sus efectos son temporales y paliativos (es decir, no son curativos) debido a la regeneración de las terminales nerviosas en el(los) músculo(s) afectado(s), el tratamiento con toxina botulínica puede ofrecer una alternativa o retardar intervenciones más invasivas y costosas (por ejemplo, cirugía) o proporcionar tratamiento para afecciones para las cuales existen pocos, si es que los hay, tratamientos eficaces. También se puede usar la toxina botulínica en combinación con otros tratamientos para aumentar la eficacia. Como la toxina botulínica evita la liberación de acetilcolina a través de la denervación de las terminales nerviosas colinérgicas, la toxina también se utiliza para trastornos autonómicos que involucran la secreción excesiva de las glándulas (por ejemplo, hiperhidrosis axilar primaria) que se controla por la transmisión colinérgica.

DECLARACIÓN DE POSICIÓN:

El inicio de la toxina botulínica cumple con la definición de necesidad médica cuando se administra para el tratamiento de las indicaciones enumeradas en la Tabla 1 y se cumplen TODOS los criterios específicos de las indicaciones y de dosis máxima:

TABLA 1:

Indicaciones y criterios específicos

Indicación

Criterios

Dosis
máxima permitida†
(por 90 días)

Neurológicas

Blefaroespasmo

Cuando el blefaroespasmo está caracterizado por el cierre intermitente o continuo de los párpados causado por contracciones involuntarias del musculo orbicular del párpado.

Botox: 70 unidades (35 en cada ojo)

[facturación máxima de 100 unidades]

Xeomin: 70 unidades (35 en cada ojo)

[facturación máxima de 100 unidades]

Distonía cervical (incluida la tortícolis espasmódica)

Cuando se cumplen TODOS los siguientes:

  • La distonía cervical está asociada con la inclinación continua de la cabeza o una posición anormal con un rango de movimiento limitado en el cuello.
  • El asegurado tiene antecedentes de contracciones recurrentes, involuntarias de uno o más músculos del cuello (por ejemplo, el esternocleidomastoideo, el esplenio, el trapecio o los músculos cervicales posteriores).
  • Las causas alternativas de los síntomas de los miembros se han descartado (por ejemplo, tratamiento neuroléptico crónico, contracturas, u otros trastornos neuromusculares)
  • La duración de la afección es de 6 meses o más.

Botox: 300 unidades

[facturación máxima de 300 unidades]

Dysport:

  • Inicial: 500 unidades
  • máxima de 500 unidades]
  • Mantenimiento: 1000 unidades
  • máxima de 1000 unidades]

Myobloc: 5000 unidades

[facturación máxima de 5000 unidades]

Xeomin: 300 unidades

[facturación máxima de 300 unidades]

Temblor esencial que afecta el brazo y/o las manos

Cuando se cumplen TODOS los siguientes:

  • El asegurado probó por lo menos 2 meses de tratamiento continuo y no le funcionó, o tiene una contraindicación para los DOS siguientes:
  • Propranolol (Inderal)
  • Primidona (Mysoline)
  • El asegurado probó por lo menos 2 meses de tratamiento continuo y no le funcionó con UNO o más de los siguientes (o tiene contraindicaciones documentadas para TODOS):
  • Alprazolam (Xanax)
  • Atenolol (Tenormin)

o Clonazepam (Klonopin)

  • Gabapentina (Neurontin)
  • Topiramato (Topamax)
  • Sotalol (Betapace)
  • Afección que resulta en deficiencia funcional significativa (por ejemplo, afecta las actividades de la vida diaria, e incluye escribir y comer) que está documentada en el expediente médico.

Botox: 200 unidades (100 en cada lado)

[facturación máxima de 200 unidades]

Xeomin: 200 unidades (100 en cada lado)

[facturación máxima de 200 unidades]

Distonías focales

  • Distonía focal de extremidades superiores (por ejemplo, calambre del escritor orgánico)
  • Distonía laríngea (disfonía espasmódica aductora/abductora)
  • Distonía oromandibular
  • Discinesia orofacial
  • Distonía craneal (síndrome de Meige)

Cuando se cumple CUALQUIERA de los siguientes:

  • Afección que resulta en deficiencia funcional significativa (por ejemplo, interfiere con el funcionamiento articular, la movilidad, la comunicación, la ingesta de nutrientes) que está documentada en el expediente médico.
  • El asegurado tiene dolor como resultado de la afección.

Botox: 360 unidades

[facturación máxima de 400 unidades]

Xeomin: 400 unidades

[facturación máxima de 400 unidades]

Espasmo hemifacial (trastornos del séptimo par craneal)

La afección se caracteriza por contracciones repentinas, sincrónicas, unilaterales de los músculos inervados por el nervio facial.

Botox: 25 unidades

[facturación máxima de 100 unidades]

Xeomin: 25 unidades

facturación máxima de 50 unidades]

Profilaxis para migraña crónica

6 meses iniciales cuando se cumplen TODAS las siguientes condiciones:

  • El asegurado tiene 18 años de edad o más.
  • El asegurado cumple TODOS los siguientes criterios de diagnóstico para migraña crónica:
  • El asegurado tiene cefaleas migrañosas durante 15 o más días al mes, cada cefalea dura 4 horas o más, y la duración es mayor de 3 meses.
  • En por lo menos 8 días (de los 15 días al mes) por más de 3 meses, la cefalea se clasifica como migraña‡ con o sin aura.
  • UNO de los siguientes:
  • El miembro ha intentado y no le han funcionado al menos 2 meses de tratamiento continuo con al menos TRES medicamentos seleccionados de al menos dos de las siguientes clases de medicamentos para la profilaxis de la migraña:
  • Antidepresivos (por ejemplo, amitriptilina, clomipramina, doxepina, mirtazapina, nortriptilina, venlafaxina)
  • Antiepilépticos (por ejemplo, divalproex, gabapentina, topiramato)
  • Betabloqueantes (por ejemplo, atenolol, metoprolol, nadolol, propranolol, timolol);
  • Calcio bloqueador de los canales (por ejemplo, diltiazem, nifedipina, nimodipina, verapamilo)
  • El miembro ha intentado no le han funcionado al menos 2 meses de tratamiento continuo con al menos DOS medicamentos seleccionados de al menos una clase de medicamentos de profilaxis de la migraña, Y tiene contraindicaciones para las otras tres clases
  • El miembro tiene contraindicaciones para TODAS estas cuatro clases de medicamentos

Botox: 155 unidades

[facturación máxima de 200 unidades]

Xeomin: 200 unidades

[facturación máxima de 200 unidades]

Condiciones espásticas

  • Parálisis cerebral
  • Accidente cerebrovascular (derrame cerebral)
  • Lesión de médula espinal
  • Lesión cerebral traumática
  • Paraplejia espástica hereditaria
  • Esclerosis múltiple
  • Neuromielitis óptica
  • Enfermedad de Schilder
  • Hemiplejia espástica
  • Mielitis transversa
  • Enfermedades desmielinizantes de los CNS

Cuando se cumple CUALQUIERA de los siguientes:

  • Afección que resulta en deficiencia funcional (por ejemplo, interfiere con el funcionamiento articular, la movilidad, la comunicación, la ingesta de nutrientes) que está documentada en el expediente médico.
  • El asegurado tiene dolor como resultado de la afección.

Dysport: 1,000 unidades

facturación máxima de 1000 unidades]

Botox: 360 unidades

facturación máxima de 400 unidades]

Xeomin: 400 unidades

[facturación máxima de 400 unidades]

Distonía de torsión

(incluida primaria/genética [idiopática] y adquirida [sintomática])

Cuando se cumplen los DOS iguientes:

UNO de estos dos:

• Afección que resulta en deficiencia funcional (por ejemplo, interfiere con el funcionamiento articular, la movilidad, la comunicación, la ingesta de nutrientes) que está documentada en el expediente médico.

• El asegurado tiene dolor como resultado de la afección.

  • La intervención quirúrgica se considera como la última opción

Botox: 360 unidades

[facturación máxima de 400 unidades]

Xeomin: 360 unidades

[facturación máxima de 400 unidades]

Exocrinas

Hiperhidrosis primaria palmar y axilar

Cuando se cumplen TODO lo siguiente:

  • Se han descartado las posibles causas de hiperhidrosis secundaria (por ejemplo, hipertiroidismo).
  • La afección es inmune al menos 2 meses de tratamiento continuo con un agente tópico (por ejemplo, cloruro de amonio al >-20%) a menos que el uso resulte en dermatitis severa.
  • La afección es refractaria a al menos 2 meses de tratamiento continuo con farmacoterapia sistémica convencional (por ejemplo, anticolinérgicos, betabloqueadores o benzodiacepinas) a menos que esté clínicamente contraindicada.
  • CUALQUIERA de las siguientes condiciones:
  • La afección está asociada con deficiencia funcional importante (por ejemplo, el asegurado no puede realizar las actividades cotidianas propias de su edad) que está documentada en el expediente médico.
  • La afección está causando enfermedades cutáneas persistentes o crónicas (por ejemplo, maceración de la piel, dermatitis, infecciones fúngicas, infecciones microbianas secundarias).

Botox: 100 unidades

(50 unidades en cada lado)

[facturación máxima de 100 unidades]

Xeomin: 100 unidades

(50 unidades en cada lado)

[facturación máxima de 100 unidades]

Sialorrea (salivación excesiva)

Cuando se cumplen las dos condiciones siguientes:

El miembro tiene ALGUNA de las siguientes condiciones:

o Enferm

o edad de Parkinson (PD)

o Esclerosis lateral amiotrófica (ALS)

o Parálisis cerebral

El miembro es inmune a por lo menos 2 meses de tratamiento continuo con al menos una farmacoterapia oral (por ejemplo, anticolinérgicos)

Botox: 250 unidades (125 unidades en cada glándula parótida)

[facturación máxima de 300 unidades]

Myobloc: 3000 unidades (1000 unidades en cada glándula parótida y 250 unidades en cada glándula submandibular)

[facturación máxima de 5000 unidades]

Xeomin: 250 unidades (125 unidades en cada glándula parótida)

[facturación máxima de 250 unidades]

Sudor gustativo

(por ejemplo, síndrome de Frey, sudor gustativo diabético)

Cuando se cumple TODO lo siguiente:

Otras posibles causas de la hiperhidrosis (por ejemplo, hipertiroidismo) se han descartado, o han sido tratados adecuadamente

CUALQUIERA de las siguientes:

o La afección está asociada con un deterioro funcional significativo que se documenta en el expediente médico (por ejemplo, el miembro es incapaz de llevar a cabo actividades de la vida diaria apropiadas para su edad)

o La condición está causando condiciones cutáneas persistentes o crónicas (por ejemplo, maceración de la piel, dermatitis, infecciones por hongos, secundaria

Para sudoración gustativa que NO es el síndrome de Frey, el miembro ha intentado y no le ha funcionado el tratamiento de al menos 2 meses continuos con una medicación tópica (por ejemplo, cloruro de aluminio al ≥20% o anticolinérgicos) a menos que el uso haya resultado en dermatitis severa

Botox: 65 unidades

[facturación máxima de 100 unidades]

Xeomin: 65 unidades

[facturación máxima de 100 unidades]

Gastrointestinales

Fisura anal crónica

Cuando se cumple TODO lo siguiente:

Los síntomas (por ejemplo, dolor nocturno o sangrado, dolor post-defecación) han persistido durante 2 meses o más

El miembro no ha cumplido al menos UNO de los siguientes tratamientos tópicos:

o nitroglicerina tópica

o calcio tópico bloqueador de los canales (por ejemplo, diltiazem, nifedipina)

La intervención quirúrgica es considerada como la última opción

Botox: 25 unidades

[facturación máxima de 100 unidades]

Xeomin: 25 unidades

[facturación máxima de 50 unidades]

Acalasia esofágica

  • se cumple TODO lo siguiente:
  • El diagnóstico del miembro ha sido confirmado por una manometría esofágica
  • CUALQUIERA de lo siguiente:
  • El miembro probó, sin resultados positivos, tratamientos de dilatación neumática o miotomía.
  • El miembro se considera como un mal candidato para dilatación /miotomía como indica(n) por UNO o más de los siguientes factores
  • Perforación inducida por dilatación previa.
  • Divertículos epifrénicos o hernia hiatal.
  • Alto riesgo de complicaciones por miotomía o dilatación neumática (por ejemplo, el asegurado tiene reflujo o perforación esofágica).
  • La expectativa de vida del asegurado es limitada.

Botox: 100 unidades

[facturación máxima de 100 unidades]

Xeomin: 100 unidades

[facturación máxima de 100 unidades]

Oftalmológicas

Trastornos de estrabismo en adultos

  • Cuando se cumplen TODO lo siguiente:
    Están presentes UNA o más de las siguientes características:
  • Estrabismo horizontal hasta 50 dioptrías prismáticas
  • Estrabismo vertical
  • Parálisis persistente del sexto par craneal con duración de un mes o más
  • El miembro presenta uno o más de los siguientes síntomas:
  • Diplopia
  • Alteración de la percepción de la profundidad
  • Alteración de la visión periférica
  • Alteración en la capacidad de mantener la fusión

Botox: 25 unidades

[facturación máxima de 100 unidades]

Xeomin: 25 unidades

[facturación máxima de 50 unidades]

Trastornos de estrabismo en niños (incluida la esotropía infantil)

Diagnóstico únicamente

Botox: 25 unidades

[facturación máxima de 100 unidades]

Xeomin: 25 unidades

[facturación máxima de 50 unidades]

Urológicas

Incontinencia urinaria

  • se cumple TODO lo siguiente:
  • Afección debida a la actividad excesiva del detrusor asociada con una condición neurológica (por ejemplo, lesión de la médula espinal o esclerosis múltiple) que ha sido confirmado por las pruebas urodinámicas
  • El miembro ha documentado el fracaso de la terapia de comportamiento (por ejemplo, entrenamiento de la vejiga, formación de hábitos, biorretroalimentación y ejercicios de los músculos pélvicos)
  • CUALQUIERA de lo siguiente:
  • El el miembro ha intentado y no le han funcionado al menos 2 meses de tratamiento continuo con: (1) al menos UN antimuscarínico controlado (por ejemplo, oxibutinina [Ditropan, Ditropan XL], tolterodina [Detrol, Detrol LA] solifenacina [Vesicare], trospium [Sanctura, Santura XR]), darifenacin [Enablex], fesoterodine [Toviaz]) Y (2) mirabegron (Mybetriq
  • El asegurado tiene una contraindicación documentada a un anitimuscarínico oral Y al mirabegron.

Botox: 200 unidades

[facturación máxima de 200 unidades]

Xeomin: 200 unidades

[facturación máxima de 200 unidades]

Vejiga hiperactiva (OAB)

  • se cumple TODO lo siguiente:
  • El miembro tiene síntomas de urgencia urinaria incontinencia, urgencia o frecuencia
  • El miembro ha documentado el fracaso de la terapia de comportamiento (por ejemplo, entrenamiento de la vejiga, formación de hábitos, biorretroalimentación y ejercicios de los músculos pélvicos)
  • CUALQUIERA de lo siguiente:
  • El miembro ha intentado y no le han funcionado al menos 2 meses de tratamiento continuo con: (1) por lo menos DOS antimuscarínicos con receta (por ejemplo, oxibutinina [Ditropan, Ditropan XL], tolterodina [Detrol, Detrol LA] solifenacina [Vesicare], trospio [Sanctura, Sanctura XR]) Y (2) Mirabegron (Mybetriq)
  • El miembro ha documentado contraindicaciones tanto antimuscarínicos oral Y Mirabegron

Botox: 100 unidades

[facturación máxima de 100 unidades]

Xeomin: 100 unidades

[facturación máxima de 100 unidades]

Duración de la aprobación: 180 días

Los criterios de diagnóstico de la migraña con aura y sin aura se encuentran en la sección “OTROS”.

La continuación del tratamiento con la toxina botulínica cumple con la definición de necesidad médica cuando se cumplen TODOS los siguientes criterios:

1. El asegurado ha demostrado una respuesta beneficiosa a la terapia.

2. Para la profilaxis de la migraña crónica SOLAMENTE -, El miembro ha tenido una respuesta beneficiosa a la terapia como se evidencia en CUALQUIERA de lo siguiente:

a. La frecuencia de dolor de cabeza se redujo en 7 días al mes o más (en comparación con la media pre-tratamiento) hacia el final de la prueba inicial

b. b. La duración de la cefalea se redujo en un total de 100 horas al mes o más (en comparación con la media pre-tratamiento) hacia finales del mes.

3. La autorización o reautorización ha sido aprobada previamente por Florida Blue u otro plan de salud en los últimos 2 años para el tratamiento de una indicación que aparece en la Tabla 1, O el miembro cumplió previamente con TODOS los criterios de iniciación-indicación específica.

4. La dosis no excede los siguientes niveles, con base en un producto específico y la indicación para el uso:

Indicación

Dosis máxima permitida
(por 90 días)

Blefaroespasmo

Botox: 70 unidades (35 en cada ojo)

[facturación máxima de 100 unidades]

Xeomin: 70 unidades (35 en cada ojo)

[facturación máxima de 100 unidades]

Distonía cervical (incluye tortícolis espasmódica)

Botox: 300 unidades

[facturación máxima de 300 unidades]

Dysport:

Initial: 500 unidades

[facturación máxima de 500 unidades]

Mantenimiento: 1000 unidades

[facturación máxima de 1000 unidades]

Myobloc: 5000 unidades

[facturación máxima de 5000 unidades]

Xeomin: 300 unidades

[facturación máxima de 300 unidades]

Temblor esencial del brazo y/o las manos

Botox: 200 unidades (100 en cada lado)

[facturación máxima de 200 unidades]

Xeomin: 200 unidades (100 en cada lado)

[facturación máxima de 200 unidades]

  • focales
  • distonía focal del miembro superior (por ejemplo, calambre orgánico del escritor)
  • distonía laríngea (disfonía espasmódica aductora/abductora)
  • distonía oromandibular
  • discinesia orofacial
  • distonía craneal (síndrome de Meige)

Botox: 360 unidades

[facturación máxima de 400 unidades]

Xeomin: 400 unidades

[facturación máxima de 400 unidades]

Espasmo hemifacial (trastornos de los nervios craneales séptimos)

Botox: 25 unidades

[facturación máxima de 100 unidades]

Xeomin: 25 unidades

[facturación máxima de 50 unidades]

Profilaxis de la migraña crónica

Botox: 155 unidades

[facturación máxima de 200 unidades]

Xeomin: 200 unidades

[facturación máxima de 200 unidades]

  • espásticas
  • parálisis cerebral
  • accidente cerebrovascular (ACV)
  • lesión de la médula espinal
  • lesión cerebral traumática
  • paraplejia espástica hereditaria
  • esclerosis múltiple
  • neuromielitis óptica
  • enfermedad de Schilder
  • hemiplejía espástica
  • mielitis transversa
  • enfermedades desmielinizantes de CNS

Dysport: 1000 unidades

[facturación máxima de 1000 unidades]

Botox: 360 unidades

[facturación máxima de 400 unidades]

Xeomin: 400 unidades

[facturación máxima de 400 unidades]

Distonía de torsión

(incluyendo primaria / genética (idiopática) y adquirida (sintomática))

Botox: 360 unidades

[facturación máxima de 400 unidades]

Xeomin: 360 unidades

[facturación máxima de 400 unidades]

Hiperhidrosis primaria palmar y axilar

Botox: 100 unidades

(50 unidades en cada lado)

[facturación máxima de 100 unidades]

Xeomin: 100 unidades

(50 unidades en cada lado)

[facturación máxima de 100 unidades]

Sialorrea (salivación excesiva) debido a enfermedad de Parkinson (EP), esclerosis lateral amiotrófica (ELA) o parálisis cerebral

Botox: 250 unidades (125 unidades en cada glándula parótida)

[facturación máxima de 300 unidades]

Myobloc: 3000 unidades (1000 unidades en cada glándula parótida y 250 unidades en cada glándula submandibular)

[facturación máxima de 5000 unidades]

Xeomin: 250 unidades (125 unidades en cada glándula parótida)

[facturación máxima de 250 unidades]

Sudoración gustativa
(por ejemplo, síndrome de Frey, sudoración gustativa diabética)

Botox: 65 unidades

[facturación máxima de 100 unidades]

Xeomin: 65 unidades

[facturación máxima de 100 unidades]

Fisura anal crónica

Botox: 25 unidades

[facturación máxima de 100 unidades]

Xeomin: 25 unidades

[facturación máxima de 50 unidades]

Acalasia esofágica

Botox: 100 unidades

[facturación máxima de 100 unidades]

Xeomin: 100 unidades

[facturación máxima de 100 unidades]

Trastornos de estrabismo en adultos

Botox: 25 unidades

[facturación máxima de 100 unidades]

Xeomin: 25 unidades

[facturación máxima de 50 unidades]

Trastornos de estrabismo en los niños (incluyendo esotropía infantil)

Botox: 25 units

[facturación máxima de 100 unidades]

Xeomin: 25 units

[facturación máxima de 50 unidades]

Vejiga hiperactiva (OAB)

Botox: 100 unidades

[facturación máxima de 100 unidades]

Xeomin: 100 unidades

[facturación máxima de 100 unidades]

Incontinencia urinaria

Botox: 200 unidades

[facturación máxima de 200 unidades]

Xeomin: 200 unidades

[facturación máxima de 200 unidades]

Duración de la aprobación: 180 días

I. La toxina botulínica se considera como experimental o en fase de investigación cuando se administra como tratamiento para todas las demás indicaciones, ya que se necesitan más estudios clínicos controlados que demuestren su seguridad y eficacia, y no hay evidencia clínica suficiente que respalde su uso, y específicamente para lo siguiente:

• Espasmo anal

• Temblor esencial benigno

Hiperplasia prostática benigna (BPH)

Discinesia biliar (disfunción del Esfínter de Oddi)

• Trastorno crónico de tic motor

• Dolor crónico, lumbalgia crónica, dolor cervical crónico

Dolores de cabeza que no son migraña

Nistagmo

• Colon irritable

• Síndrome de dolor miofascial

• Tics asociados con el síndrome de la Tourette

• Fibromiositis/fibromialgia

• Calambres dolorosos

Blefaroplastia

• Disfunción del esfínter anal

• Parálisis de Bell

• Babeo (salvo aquel asociado con ALS, parálisis cerebral y enfermedad de Parkinson)

• Tartamudeo

• Trastornos de la articulación temporomandibular (TMJ)

• Gastroparesia

• Pie zambo

• Enfermedad de Hirschsprung

• Síndrome del túnel carpiano

• Miastenia grave

• Enfermedad de Parkinson

• Hiperhidrosis secundaria

• Vaginismo

• Tinitus

El uso de toxina botulínica administrada para el tratamiento de arrugas cutáneas (por ejemplo, surcos glabelares, arrugas periorales [de fumador, de labial], arrugas periorbiculares [patas de gallo], arrugas nasolabiales superficiales [de la sonrisa], cuello arrugado y cuello envejecido) no cumple con la definición de necesidad médica, ya que se considera de naturaleza estética y generalmente está excluido del contrato.

DOSIS/ADMINISTRACIÓN:

ESTÁ INFORMACIÓN SE PROPORCIONA ÚNICAMENTE CON FINES INFORMATIVOS Y NO DEBERÁ USARSE COMO FUENTE PARA TOMAR DECISIONES DE PRESCRIPCIÓN U OTRAS DECISIONES MÉDICAS. LOS PROVEEDORES DEBEN CONSULTAR EN LA INFORMACIÓN PARA PRESCRIBIR COMPLETA DEL FABRICANTE LAS INSTRUCCIONES DE ADMINISTRACIÓN DE DOSIS Y OTRA INFORMACIÓN RELACIONADA CON ESTE MEDICAMENTO ANTES DE TOMAR CUALQUIER DECISIÓN CLÍNICA CON RESPECTO A SU USO.

Tabla 2:

Indicaciones aprobadas por la FDA† y dosis

Producto

Indicaciones aprobadas por la FDA

Dosis

Botox:

Incontinencia urinaria a causa de hiperactividad del detrusor asociada con una condición neurológica

200 unidades, como inyecciones de 1 ml en 30 sitios del detrusor

Vejiga hiperactiva con síntomas de incontinencia urinaria, urgencia y frecuencia en adultos

100 unidades, inyecciones separadas de 0,5 ml a través de 20 sitios en detrusor

Profilaxis para migraña crónica

155 unidades, como inyecciones de 0.1 m l por cada sitio dividido entre 7 músculos de cabeza/cuello

Espasticidad de extremidades superiores en adultos

La dosis se selecciona con base en los músculos afectados, la intensidad de la actividad muscular, la respuesta anterior al tratamiento e historial de eventos adversos.

Distonía cervical en adultos

Dosis basada en la posición de la cabeza y cuello del asegurado, lugar del dolor, hipertrofia muscular, respuesta del paciente e historial de eventos adversos.

Hiperhidrosis axilar severa en adultos

50 unidades por axila

Blefaroespasmo asociado con distonía (12 años de edad o mayor)

De 1.25 unidades a 2.5 unidades en cada uno de 3 sitios por ojo afectado

Estrabismo

De 1.25 unidades a 2.5 unidades en un músculo cualquiera

Dysport:

Distonía cervical en adultos (12 años de edad o mayor)

500 unidades como dosis dividida entre los músculos afectados. Las dosis mayores de 1000 unidades no han sido evaluadas sistemáticamente

Espasticidad de extremidades superiores en adultos

La dosis se selecciona con base en los músculos afectados, la intensidad de la actividad muscular, la respuesta anterior al tratamiento y el historial de eventos adversos.

Myobloc:

Distonía cervical en adultos

De 2,500 a 5,000 unidades divididas entre los músculos afectados en asegurados con antecedentes de tolerancia a las inyecciones de toxina botulínica; reducir la dosis en los asegurados sin antecedentes.

Xeomin:

Distonía cervical en adultos

120 unidades por sesión de tratamiento

Blefaroespasmo en adultos tratados previamente con Botox

De 1.25 a 2.5 unidades por sitio de inyección (un máximo de 50 unidades en cada ojo)

†Las indicaciones relacionadas con procedimientos estéticos (por ejemplo, reducción en la apariencia de los surcos glabelares) no están incluidas en esta tabla.

Disponibilidad del fármaco

PRECAUCIONES:

Cuadro de advertencia especial:

Se publicó una alerta MedWatch de la FDA, el 3 de agosto de 2009, en la que se exige a los fabricantes de toxinas botulínicas A y B incluir una advertencia de cuadro negro en el instructivo anexo al envase que describa los efectos adversos de la propagación a distancia de la toxina botulínica, que incluyen paro respiratorio y muerte, indicativos de botulismo sistémico. Los síntomas se han informado horas y hasta semanas después de la inyección.

Contraindicaciones

Todos los productos

Botox:

Dysport:

Advertencias

INFORMACIÓN PARA FACTURACIÓN/CODIFICACIÓN:

Codificación HCPCS:

J0585

Injection, onabotolinumtoxinA, 1 unit (Botox®)

J0586

Injection, abobotulinumtoxinA, 5 units (DysportTM)

J0587

Injection, rimabotulinumtoxinB, 100 units (Myobloc®)

J0588

Injection, incobotulinumtoxinA, 1 unit (Xeomin®)

Códigos de diagnóstico ICD-10 que respaldan la necesidad médica de Botox (J0585) y Xeomin (J0588): (Vigente a partir del 10/01/15)

G11.4

Hereditary spastic paraplegia

G24.1

Genetic torsion dystonia

G24.3

Spasmodic torticollis

G24.4

Idiopathic orofacial dystonia

G24.5

Blepharospasm

G24.8

Other dystonia

G25.89

Other specified extrapyramidal and movement disorders

G35

Multiple sclerosis

G36.0

Neuromyelitis optica

G37.0

Diffuse sclerosis of central nervous system

G37.1

Central demyelination of corpus callosum

G37.2

Central pontine myelinolysis

G37.3

Acute transverse myelitis in demyelinating disease of central nervous system

G37.5

Concentric sclerosis [Balo] of central nervous system

G37.8

Other specified demyelinating diseases of central nervous system

G37.9

Demyelinating disease of central nervous system, unspecified

G43.001 – G43.009

Migraine without aura, not intractable

G43.011 – G43.019

Migraine without aura, intractable

G43.101 – G43.109

Migraine with aura, not intractable

G43.111 – G43.119

Migraine with aura, intractable

G43.401 – G43.409

Hemiplegic migraine, not intractable

G43.411 – G43.419

Hemiplegic migraine, intractabl

G43.501 – G43.509

Persistent migraine aura without cerebral infarction, not intractable

G43.511 – G43.519

Persistent migraine aura without cerebral infarction, intractable

G43.601 – G43.609

Persistent migraine aura with cerebral infarction, not intractable

G43.611 – G43.619

Persistent migraine aura with cerebral infarction, intractable

G43.701 – G43.709

Chronic migraine without aura, not intractable

G43.711 – G43.719

Chronic migraine without aura, intractable

G43.801 – G43.809

Other migraine, not intractable

G43.811 – G43.819

Other migraine, intractable

G43.821 – G43.829

Menstrual migraine, not intractable

G43.831 – G43.839

Menstrual migraine, intractable

G43.901 – G43.909

Migraine, unspecified, not intractable

G43.911 – G43.919

Migraine, unspecified, intractable

G43.A0 – G43.A1

Cyclical vomiting

G43.B0 – G43.B1

Ophthalmoplegic migraine

G43.C0 – G43.C1

Periodic headache syndromes in child or adult

G43.D0 – G43.D1

Abdominal migraine

G44.221

Chronic tension-type headache, intractable

G44.229

Chronic tension-type headache, not intractable

G51.2

Melkersson's syndrome

G51.4

Facial myokymia

G51.8

Other disorders of facial nerve

G80.0 – G80.9

Cerebral palsy

G81.10 – G81.14

Spastic hemiplegia

G82.20 – G82.22

Paraplegia

G82.50 – G82.54

Quadriplegia

G83.0

Diplegia of upper limbs

G83.20 – G83.24

Monoplegia of upper limb

G83.4

Cauda equina syndrome

G83.81

Brown-Sequard syndrome

G83.82

Anterior cord syndrome

G83.89

Other specified paralytic syndromes

H02.049

Spastic entropion of unspecified eye, unspecified eyelid

H02.149

Spastic ectropion of unspecified eye, unspecified eyelid

H49.00 – H49.03

Third [oculomotor] nerve palsy

H49.10 – H49.13

Fourth [trochlear] nerve palsy

H49.20 – H49.23

Sixth [abducent] nerve palsy

H49.30 – H49.33

Total (external) ophthalmoplegia

H49.40 – H49.43

Total (external) ophthalmoplegia

H49.881 – H49.889

Other paralytic strabismus

H49.9

Unspecified paralytic strabismus

H50.00

Unspecified esotropia

H50.011 – H50.012

Monocular esotropia

H50.021 – H50.022

Monocular esotropia with A pattern

H50.031 – H50.032

Monocular esotropia with V pattern

H50.041 – H50.042

Monocular esotropia with other noncomitancies

H50.05

Alternating esotropia

H50.06

Alternating esotropia with A pattern

H50.07

Alternating esotropia with V pattern

H50.08

Alternating esotropia with other noncomitancies

H50.10

Unspecified exotropia

H50.111 – H50.112

Monocular exotropia

H50.121 – H50.122

Monocular exotropia with A pattern

H50.131 – H50.132

Monocular exotropia with V pattern

H50.141 – H50.142

Monocular exotropia with other noncomitancies

H50.15

Alternating exotropia

H50.16

Alternating exotropia with A pattern

H50.17

Alternating exotropia with V pattern

H50.18

Alternating exotropia with other noncomitancies

H50.21 – H50.22

Vertical strabismus

H50.30

Unspecified intermittent heterotropia

H50.311 – H50.312

Intermittent monocular esotropia

H50.32

Intermittent alternating esotropia

H50.331 – H50.332

Intermittent monocular exotropia

H50.34

Intermittent alternating exotropia

H50.40

Unspecified heterotropia

H50.411 – H50.412

Cyclotropia

H50.42

Monofixation syndrome

H50.43

Accommodative component in esotropia

H50.50

Unspecified heterophoria

H50.51

Esophoria

H50.52

Exophoria

H50.53

Vertical heterophoria

H50.54

Cyclophoria

H50.55

Alternating heterophoria

H50.60

Mechanical strabismus unspecified

H50.611 – H50.612

Brown's sheath syndrome

H50.69

Other mechanical strabismus

H50.811 – H50.812

Duane's syndrome

H50.89

Other specified strabismus

H50.9

Unspecified strabismus

H51.0

Palsy (spasm) of conjugate gaze

H51.11 – H51.12

Convergence insufficiency and excess

H51.20 – H51.23

Internuclear ophthalmoplegia

H51.8

Other specified disorders of binocular movement

I69.031 – I69.039

Monoplegia of upper limb following nontraumatic subarachnoid hemorrhage

I69.051 – I69.059

Hemiplegia and hemiparesis following nontraumatic subarachnoid hemorrhage

I69.061 – I69.069

Other paralytic syndrome following nontraumatic subarachnoid hemorrhage

I69.131 – I69.139

Monoplegia of upper limb following nontraumatic intracerebral hemorrhage

I69.15 – I69.159

Hemiplegia and hemiparesis following nontraumatic intracerebral hemorrhage

I69.16 – I69.169

Other paralytic syndrome following nontraumatic intracerebral hemorrhage

I69.231 – I69.239

Monoplegia of upper limb following other nontraumatic intracranial hemorrhage

I69.251 – I69.259

Hemiplegia and hemiparesis following other nontraumatic intracranial hemorrhage

I69.261 – I69.269

Other paralytic syndrome following other nontraumatic intracranial hemorrhage

I69.331 – I69.339

Monoplegia of upper limb following cerebral infarction

I69.351 – I69.359

Hemiplegia and hemiparesis following cerebral infarction

I69.361 – I69.369

Other paralytic syndrome following cerebral infarction

I69.831 – I69.839

Monoplegia of upper limb following other cerebrovascular disease

I69.85 – I69.859

Hemiplegia and hemiparesis following other cerebrovascular disease

I69.86 – I69.869

Hemiplegia and hemiparesis following other cerebrovascular disease

I69.898

Other sequelae of other cerebrovascular disease

I69.931 - I69.939

Monoplegia of upper limb following unspecified cerebrovascular disease

I69.941 - I69.949

Monoplegia of lower limb following unspecified cerebrovascular disease

I69.951 - I69.959

Hemiplegia and hemiparesis following unspecified cerebrovascular disease

I69.961 - I69.969

Other paralytic syndrome following unspecified cerebrovascular disease

I69.998

Other sequelae following unspecified cerebrovascular disease

J38.5

Laryngeal spasm

K11.7

Disturbance of salivary secretion

K22.0

Achalasia of cardia

K22.5

Diverticulum of esophagus, acquired

K44.9

Diaphragmatic hernia without obstruction or gangrene

K60.2

Anal fissure, unspecified

L74.510

Primary focal hyperhidrosis, axilla

L74.511

Primary focal hyperhidrosis, face

L74.512

Primary focal hyperhidrosis, palms

L74.513

Primary focal hyperhidrosis, soles

L74.519

Primary focal hyperhidrosis, unspecified

L74.52

Secondary focal hyperhidrosis

M43.6

Torticollis

M62.40

Contracture of muscle, unspecified site

M62.838

Other muscle spasm

N31.8

Other neuromuscular dysfunction of bladder

N31.9

Neuromuscular dysfunction of bladder, unspecified

N32.81

Overactive bladder

N36.44

Muscular disorders of urethra

N39.41

Urge incontinence

N39.46

Mixed incontinence

Q43.1

Hirschsprung's disease

R35.0

Frequency of micturition

R49.0

Dysphonia

R49.8

Other voice and resonance disorders

R68.2

Dry mouth, unspecified

S04.9XXS

Injury of unspecified cranial nerve, sequel

S06.9X9S

Unspecified intracranial injury with loss of consciousness of unspecified duration, sequel

S14.109S

Unspecified injury at unspecified level of cervical spinal cord, sequel

S14.2XXS

Injury of nerve root of cervical spine, sequela

S14.9XXS

Injury of unspecified nerves of neck, sequel

S24.109S

Unspecified injury at unspecified level of thoracic spinal cord, sequela

S24.2XXS

Injury of nerve root of thoracic spine, sequel

S24.9XXS

Injury of unspecified nerve of thorax, sequel

S34.109S

Unspecified injury to unspecified level of lumbar spinal cord, sequela

S34.139S

Unspecified injury to sacral spinal cord, sequela

S34.21XS

Injury of nerve root of lumbar spine, sequel

S34.22XS

Injury of nerve root of sacral spine, sequel

S34.9XXS

Injury of unspecified nerves at abdomen, lower back and pelvis level, sequela

Códigos de diagnóstico ICD-10 que respaldan la necesidad médica de Dysport (J0586): (Vigente a partir del 10/01/15)

G11.4

Hereditary spastic paraplegia

G24.3

Spasmodic torticollis

G25.89

Other specified extrapyramidal and movement disorders

G35

Multiple sclerosis

G36.0

Neuromyelitis optica

G37.0

Diffuse sclerosis of central nervous system

G37.1

Central demyelination of corpus callosum

G37.2

Central pontine myelinolysis

G37.3

Acute transverse myelitis in demyelinating disease of central nervous system

G37.5

Concentric sclerosis [Balo] of central nervous system

G37.8

Other specified demyelinating diseases of central nervous system

G37.9

Demyelinating disease of central nervous system, unspecified

G80.0 – G80.9

Cerebral palsy

G81.10 – G81.14

Spastic hemiplegia

G82.20 – G82.22

Paraplegia

G82.50 – G82.54

Quadriplegia

G83.0

Diplegia of upper limbs

G83.20 – G83.24

Monoplegia of upper limb

G83.4

Cauda equina syndrome

G83.81

Brown-Sequard syndrome

G83.82

Anterior cord syndrome

G83.89

Other specified paralytic syndromes

I69.031 – I69.039

Monoplegia of upper limb following nontraumatic subarachnoid hemorrhage

I69.051 – I69.059

Hemiplegia and hemiparesis following nontraumatic subarachnoid hemorrhage

I69.061 – I69.069

Other paralytic syndrome following nontraumatic subarachnoid hemorrhage

I69.131 – I69.139

Monoplegia of upper limb following nontraumatic intracerebral hemorrhage

I69.15 – I69.159

Hemiplegia and hemiparesis following nontraumatic intracerebral hemorrhage

I69.16 – I69.169

Other paralytic syndrome following nontraumatic intracerebral hemorrhage

I69.231 – I69.239

Monoplegia of upper limb following other nontraumatic intracranial hemorrhage

I69.251 – I69.259

Hemiplegia and hemiparesis following other nontraumatic intracranial hemorrhage

I69.261 – I69.269

Other paralytic syndrome following other nontraumatic intracranial hemorrhage

I69.331 – I69.339

Monoplegia of upper limb following cerebral infarction

I69.351 – I69.359

Hemiplegia and hemiparesis following cerebral infarction

I69.361 – I69.369

Other paralytic syndrome following cerebral infarction

I69.831 – I69.839

Monoplegia of upper limb following other cerebrovascular disease

I69.85 – I69.859

Hemiplegia and hemiparesis following other cerebrovascular disease

I69.86 – I69.869

Hemiplegia and hemiparesis following other cerebrovascular disease

I69.898

Other sequelae of other cerebrovascular disease

I69.931 – I69.939

Monoplegia of upper limb following unspecified cerebrovascular disease

I69.941 – I69.949

Monoplegia of lower limb following unspecified cerebrovascular disease

I69.951 – I69.959

Hemiplegia and hemiparesis following unspecified cerebrovascular disease

I69.961 – I69.969

Other paralytic syndrome following unspecified cerebrovascular disease

I69.998

Other sequelae following unspecified cerebrovascular disease

M43.6

Torticollis

S14.109S

Unspecified injury at unspecified level of cervical spinal cord, sequel

S14.2XXS

Injury of nerve root of cervical spine, sequela

S14.9XXS

Injury of unspecified nerves of neck, sequel

S24.109S

Unspecified injury at unspecified level of thoracic spinal cord, sequela

S24.2XXS

Injury of nerve root of thoracic spine, sequel

S24.9XXS

Injury of unspecified nerve of thorax, sequel

S34.109S

Unspecified injury to unspecified level of lumbar spinal cord, sequela

S34.139S

Unspecified injury to sacral spinal cord, sequela

S34.21XS

Injury of nerve root of lumbar spine, sequel

S34.22XS

Injury of nerve root of sacral spine, sequel

S34.9XXS

Injury of unspecified nerves at abdomen, lower back and pelvis level, sequela

Códigos de diagnóstico ICD-10 que respaldan la necesidad médica de Myobloc (J0587): (Vigente a partir del 10/01/15)

G24.3

Spasmodic torticollis

K11.7

Disturbance of salivary secretion

M43.6

Torticollis

R68.2

Dry mouth, unspecified

INFORMACIÓN DE REEMBOLSOS:

La inyección de las cuerdas vocales se realiza como parte integral de la guía laringoscópica (31513, 31570, 31571), por lo tanto no se requiere facturación separada de la laringoscopia y la inyección.

La inyección para el tratamiento de la acalasia requiere de un procedimiento endoscópico aparte, el cual se factura y se reembolsa por separado.

EXCEPCIONES DEL PROGRAMA:

Programa para empleados federales (FEP, Federal Employee Program): seguir las pautas del FEP.

Organización de cuentas estatales (SAO, State Account Organization): Seguir las pautas de la SAO.

Productos de Medicare Advantage:

No se encontró la determinación nacional de cobertura (NCD) al momento de la fecha de edición más reciente de la guía.

La siguiente Determinación de cobertura local (LCD, Local Coverage Determination) y que se encuentra en www.fcso.com, se revisó en la fecha de edición más reciente de la guía: Toxinas botulínicas, (L33274)

Medicare Parte D: Florida Blue ha delegado la autoridad a Prime Therapeutics para realizar determinaciones de cobertura de los servicios de la parte D de Medicare que se mencionan en esta guía.

DEFINICIONES:

Abductor: todo músculo que aleja una parte del cuerpo de otra o que la aleja de la mitad del cuerpo.

Acalasia: trastorno idiopático de la motilidad del esófago caracterizada por la ausencia de peristalsis en el cuerpo esofágico y ausencia o relajación incompleta del esfínter esofágico inferior (LES, por sus siglas en inglés). No hay tratamiento que cure la acalasia y se han desarrollado tratamientos paliativos quirúrgicos (por ejemplo, miotomía, dilatación neumática) y no quirúrgicos (por ejemplo, toxina botulínica) con el objetivo de reducir la presión del esfínter esofágico inferior y facilitar con ello el vaciamiento esofágico.

Fisura anal: desgarre en el ano.

Axilar: área de la axila.

Blefaroplastia: toda operación para la corrección de un defecto en los párpados.

Blefaroespasmo: una contracción espasmódica del músculo orbicular del párpado debida a un espasmo habitual, fatiga ocular o irritabilidad nerviosa.

Divertículo: pequeño saco en el colon

Discinesia: movimiento involuntario

Disfonía: cualquier trastorno del habla que afecte la calidad de la voz o la capacidad de producir voz.

Distonía: un término más general que describe un estado anómalo o alterado de la tonicidad muscular. La acalasia es un ejemplo de distonía del esfínter esofágico inferior; la distonía cervical es también conocida como tortícolis.

Esotropía: uno o ambos ojos se desvían hacia adentro.

Síndrome de Frey (sudoración gustativa): enrojecimiento o sudoración en el área de las mejillas adyacente al oído.

Hernia hiatal: la protrusión de la parte superior del estómago hacia el tórax a través de una ruptura o debilidad en el diafragma.

Hiperhidrosis: transpiración excesiva.

Distonía oromandibular: se caracteriza por espasmos musculares continuos, bilaterales, asincrónicos en la cara, la mandíbula, la faringe y la lengua que causan dificultad para el cierre o la apertura de la mandíbula e interfieren con la ingesta de líquidos y alimentos y con el habla; en casos graves pueden estar involucrados los músculos del cuello, la laringe y el sistema respiratorio.

Palmar: relacionado con la palma de la mano.

Miotomía: procedimiento quirúrgico en que se corta musculo. Un ejemplo común de miotomía es la miotomía de Heller, en la que se cortan los músculos del cardias (esfínter esofágico inferior o LES, por sus siglas en inglés), permitiendo que los alimentos y líquidos pasen al estómago. Se usa como tratamiento de la acalasia.

Neuromielitis óptica: un trastorno desmielinizante inflamatorio del sistema nervioso central (SNC) en el cual el sistema inmunológico ataca los nervios ópticos y la médula espinal.

Dilatación neumática: tipo de dilatación esofágica en la cual se introduce un balón desinflado en el área del estrechamiento. Luego, el balón se infla con aire a una cierta presión que está predefinida para una circunferencia dada.

Enfermedad de Schilder: una forma subaguda o crónica de leucoencefalopatía en niños y adolescentes.

Espasmo: una contracción súbita e involuntaria de uno o más grupos musculares; incluye calambres y contracturas.

Espasticidad: un trastorno del tono muscular que se presenta como resultado de una variedad de lesiones al sistema nervioso central. Se caracteriza por un aumento dependiente de la velocidad en el reflejo tónico de estiramiento, con reflejos exagerados de los tendones.

Esternocleidomastoideo: relacionado con el esternón, la clavícula y la apófisis mastoides.

Estrabismo: un trastorno visual, en el cual un ojo no se puede alinear con el otro.

Tortícolis: cuello rígido congénito o adquirido causado por una contracción espasmódica de los músculos del cuello, llevando la cabeza hacia un lado con el mentón apuntando hacia el otro.

OTROS:

Criterios de diagnóstico de la migraña sin aura

A. Por lo menos cinco crisis1 que satisfacen los criterios B–D.

B. Crisis de cefalea que duren entre 4 y 72 horas (sin tratar o con tratamiento sin respuesta positiva).

C. La cefalea tiene por lo menos dos de las siguientes cuatro características:

ubicación unilateral

calidad pulsante

intensidad del dolor de moderada a grave

se agrava con actividades físicas rutinarias (por ejemplo, caminar, subir escaleras) o impide que estas se lleven a cabo.

D. Durante la cefalea por lo menos uno de los siguientes está presente:

1. náuseas o vómitos

2. fotofobia y fonofobia

E. Sin mejor explicación por otro diagnóstico de ICHD-3.

Criterios de diagnóstico de la migraña con aura

A. Por lo menos dos crisis que satisfacen los criterios B y C.

B. Uno o más de los siguientes síntomas de aura totalmente reversibles:

1. visual

2. sensorial

3. habla o lenguaje

4. motor

5. tronco encefálico

6. retiniano

C. Por lo menos dos de las siguientes cuatro características:

1. Por lo menos un síntoma de aura se expande gradualmente en un lapso ≥ 5 minutos, y uno o dos o más síntomas se presentan en forma sucesiva.

2. Cada síntoma individual del aura dura entre 5 y 60 minutos.

3. Por lo menos un síntoma del aura es unilateral.

4. El aura es acompañado, o seguido en los siguientes 60 minutos, por cefalea.

D. Sin mejor explicación por otro diagnóstico de ICHD-3 y se ha excluido un accidente isquémico transitorio.

Criterios de diagnóstico de la migraña crónica

A. Cefalea (tipo tensional o tipo migrañoso) en ≥15 días al mes por >3 meses y que satisface los criterios B y C.

B. Se presenta en pacientes que tienen por lo menos cinco crisis que satisfacen los criterios B-D de la migraña sin

1. aura o los criterios B y C de la migraña con aura.

C. En ≥8 días al mes durante >3 meses, y que satisface cualquiera de los siguientes:

1. Criterios C y D de la migraña sin aura.

2. Criterios B y C de la migraña con aura.

3. El paciente cree al inicio que es una migraña y se alivia con triptano o derivados de ergotamina.

D. Sin mejor explicación por otro diagnóstico de ICHD-3.

REFERENCIAS:

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3. Bautrant E, Eggermont J, Faller E, et al. Use of botulinum toxin type A (XEOMIN) injections to the perineal muscles in case of perineal pain and dysfunction associated with pelvic floor muscle overcontraction and myalgia. The Botulinum J. 2013; 2, Nos. 3/4:215-216.

4. Benohanian A. What stands in the way of treating palmar hyperhidrosis as effectively as axillary hyperhidrosis with botulinum toxin type A. Dermatol Online J. 2009 Apr 15;15(4):12.

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6. Blue Cross Blue Shield Association TEC Evaluation, The Use of Botulinum Toxin in the Treatment of Spasticity. 07/96.

7. Botox Prescribing Information. Revised 09/2013.August 2015.

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9. Campanati A, Giuliodori K, Martina E, et al. Onabotulinumtoxin A (Botox) versus incobotulinum toxin A (Xeomin) in the treatment of focal idiopathic palmar hyperhidrosis: results of a comparative double-blind clinical trial. J Neural Transm 2014;121:21-6.

10. Castelnovo G, de Verdal M, Renard D, et al. Comparison of different sites of injections of incobotulinumtoxin (Xeomin) into the major salivary glands in drooling. Movement Disorders. 2013;28 (Suppl 1):S167.

11. Castelnovo G, Le Floch A, Campello C, Bouly S. IncobotulinumtoxinA (XEOMIN®) in chronic refractory migraine. Poster presented at the 23rd Meeting of the European Neurological Society (ENS), 8-11 June 2013, Barcelona, Spain [ENS 2013 Abstract]

12. Clinical Pharmacology. Copyright® 20154 Elsevier. Accessed 12/23/15. 12/18/14.

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14. Coutinho dos Santos LH, Gomes AM, Giraldi S, Abagge KT, Marinoni LP. Palmar hyperhidrosis: long-term follow-up of nine children and adolescents treated with botulinum toxin type A. Pediatr Dermatol. 20096 Jul-Aug; 26(4):439-44.

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APROBACIÓN DEL COMITÉ:

Esta Guía de cobertura médica (MCG, Medical Coverage Guideline) fue aprobada por el Comité de Normas de Farmacia de BCBSF el 05/13/15.

INFORMACIÓN DE LAS ACTUALIZACIONES DE LA GUÍA:

10/15/99

Medical Coverage Guideline Reformatted.

01/01/01

Coding changes.

07/15/01

Revised.

01/01/02

Coding changes.

01/01/03

HCPCS coding update.

03/15/03

Moved Botox information from section entitled “Other” to “When Services are Covered”.

12/15/03

Reviewed, revised to include criteria for covered indications; covered and non-covered indications expanded.

01/01/05

Added new primary axillary hyperhidrosis FDA indication, changed title, updated to new format.

08/15/05

Revised and Updated: added description, updated when services are covered, dosage/administration, precautions, CPT coding, ICD-9 diagnoses codes that support medical necessity, and references.

01/01/06

CPT code update. Revised codes: 31571, 64613, deleted expired code 90782.

02/15/06

Updated CPT coding: added 64614 chemo denervation of muscle(s), extremity (s), and/or trunk muscle (s) (e.g., for dystonia, cerebral palsy, multiple sclerosis).

05/15/06

Changed descriptor of CPT-4 code 92265 and added CPT-4 code 90772.

10/15/06

Revision consisting of adding CPT code 46505.

11/15/06

Removed ICD-9 codes until reviewed in January 2007.

01/01/07

MCG revised to include Medicare Part D as a program exception.

02/15/07

Annual Review; added indication for incontinence due to detrusor overactivity caused by spinal cord injury inadequately controlled by anticholinergic therapy. Reformatted and updated references.

04/15/07

Revision; consisting of adding CPT-4 codes 95872, 95873 & 95874 to range of codes.

06/15/07

Reformatted guideline.

11/15/07

Review and revision; consisting of rewriting the “Description” section, rewriting the “Dosage and Administration” section, removed Medicare Advantage from “Program Exceptions”, and updated references.

01/01/09

Annual HCPCS coding update: deleted code 90772; added code 96372.

05/15/09

Review and revision; consisting of removing diagnosis of Equines foot, Infantile Cerebral Palsy, Neuromyelitis optica and spasticity with pain and adding drooling associated with Parkinson disease, reformatted guideline and updated references.

10/15/09

Revision; consisting of adding new drug, Dysport™, changing name of MCG, revising description, adding Precautions section and updating references.

01/01/10

Annual HCPCS coding update: added HCPCS code J0586 and revised descriptor for codes 95870, J0585, and J0587.

02/15/10

Review and revision; consisting of adding palmar hyperhidrosis as a covered indication and updating references.

11/15/10

Revision; consisting of adding description of new botulinum toxin and including in the position statement.

02/15/11

Review and revision; consisting of adding updating position statement coding and references.

04/01/11

Revision; consisting of updating codes.

08/05/11

Revision: changes to language around Certificate of Medical Necessity; grammatical changes.

01/01/12

Revision to guideline; consisting of updating codes.

02/15/11

Review and revision to guideline; consisting of updating position statement, precautions, coding and references.

11/15/12

Revision to guideline; consisting of clarifying blepharospasm and hyperhidrosis criteria.

02/15/13

Review and revision to guideline; consisting of reformatting and revising position statement to expand coverage to allow for treatment of essential tremor and gustatory sweating; revised description, dosage/administration, and precautions sections; updated references; added pertinent definitions.

03/15/13

Review and revision to guideline; consisting of revising position statement to include coverage of idiopathic overactive bladder and updating references.

05/15/13

Review and revision to guideline; consisting of adding quantity limit and approval duration.

01/15/14

Revision to guideline; consisting of adding continuation criteria.

02/15/14

Review and revision to guideline; consisting of updating the position statement and references.

09/15/14

Revision to guideline; consisting of revising position statement and updating references.

05/15/15

Revision; updated billing/coding

06/15/15

Revision to guideline, consisting of updating position statement and references.

10/01/15

Revision consisting of update to Program Exceptions section.

11/01/15

Revision: ICD-9 Codes deleted.

11/15/15

Revision to guidelines, consisting of updating position statement based on a new FDA-approved indication for Dysport.

01/15/16

Revision to guidelines consisting of updating the position statement.

02/15/16

Revision to guidelines consisting of updating the position statement, dosage/administration, and references.

Date Printed: August 18, 2017: 10:34 AM