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Date Printed: December 16, 2017: 09:03 PM

Private Property of Blue Cross and Blue Shield of Florida.
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02-40000-16

Fecha de entrada en vigencia original: 07/15/01

Revisado: 01/22/15

Editado: 02/15/16

Tema: Tratamiento médico y quirúrgico de la apnea obstructiva del sueño (AOS), los ronquidos y otras afecciones del velo del paladar y las fosas nasales (por ejemplo, LAUP, UPPP, somnoplastia, coablación)

ESTA GUÍA DE COBERTURA MÉDICA NO ES UNA AUTORIZACIÓN, CERTIFICACIÓN, EXPLICACIÓN DE LOS BENEFICIOS NI UNA GARANTÍA DE PAGO, NI SUSTITUYE NI CONSTITUYE AVISOS MÉDICOS. TODAS LAS DECISIONES MÉDICAS SON RESPONSABILIDAD EXCLUSIVA DEL PACIENTE Y EL MÉDICO. LOS BENEFICIOS SE DETERMINAN EN EL CONTRATO GRUPAL, EL FOLLETO DE BENEFICIOS PARA LOS MIEMBROS O EL CERTIFICADO INDIVIDUAL DEL SUSCRIPTOR EN VIGENCIA AL MOMENTO EN QUE SE PRESTARON LOS SERVICIOS. ESTA GUÍA DE COBERTURA MÉDICA SE APLICA A TODAS LAS LÍNEAS COMERCIALES A MENOS QUE SE INDIQUE LO CONTRARIO EN LA SECCIÓN EXCEPCIONES DEL PROGRAMA.

           
Declaración de posición Facturación/codificación Reembolso Excepciones del programa Definiciones Guías relacionadas
           
Otros Referencias Actualizaciones      
           

DESCRIPCIÓN:

El tratamiento de la apnea obstructiva del sueño (AOS), un patrón respiratorio interrumpido que ocurre durante el sueño, implica medios médicos y quirúrgicos. Esta política aborda varios métodos para el tratamiento de la AOS. El CPAP, el BiPAP, el DPAP y el estudio del sueño se abordan en otras políticas.

La apnea obstructiva del sueño ocurre con más frecuencia en los hombres y las personas con obesidad. Quienes tienen AOS suelen roncar entre los episodios apneicos, aunque todas las personas que roncan no tienen AOS. Los factores subyacentes incluyen tanto causas estructurales como fisiológicas, como tejido amigdalino y cornete nasal inferior (tabique nasal en espiral) hipertróficos. Los ciclos de vigilia y sueño frecuentes dan como resultado una fragmentación del sueño, que puede causar somnolencia excesiva durante el día, lo que genera la alteración de cualquier actividad. La AOS grave se puede asociar con una disminución de la supervivencia, presuntamente relacionada con la hipoxemia, la hipertensión o un aumento en los accidentes automovilísticos por quedarse dormido mientras se maneja,

La prueba de diagnóstico típica es el polisomnograma, y para evaluar al paciente, se usan varios índices. En general, el diagnóstico final es el resultado de una combinación de criterios objetivos y subjetivos, como la somnolencia durante el día, el índice de apnea-hipopnea (IAH) y la Escala de somnolencia de Epworth, que consta de un cuestionario autoadministrado que les solicita a los pacientes que clasifiquen su probabilidad de quedarse dormidos en 8 situaciones diferentes.

El tratamiento médico de la AOS incluye:

1. Pérdida de peso,

2. Aparatos bucales Y

3. Presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) o Presión positiva de dos niveles en las vías respiratorias (BiPAP).

Los aparatos bucales se pueden categorizar como dispositivos de avance/posición mandibular o aparatos para retener la lengua. Los aparatos bucales pueden ser "estándar" o hechos a medida para el paciente por un laboratorio dental o un proveedor similar.

El tratamiento quirúrgico de la AOS incluye:

1. Uvulopalatofaringoplastia (UPPP),

2. Uvulopalatoplastia asistida con láser (LAUP) Y

3. Ablación del tejido palatino con radiofrecuencia.

La UPPP implica una resección quirúrgica de la mucosa y submucosa del velo del paladar, la fosa amigdalina y la cara lateral de la úvula. La cantidad de tejido que se retira es individual para cada paciente según lo determine el posible espacio y grosor de la mucosa pilosa amigdalina entre los 2 pilares del velo del paladar. La UPPP agranda la bucofaringe, pero no puede corregir las obstrucciones en la hipofaringe. Por lo tanto, los pacientes en los que la UPPP fracasa pueden ser candidatos para otros procedimientos, según el sitio de la obstrucción. Los procedimientos adicionales incluyen suspensiones del hioides, osteotomías maxilar y mandibular, o la modificación de la lengua.

El procedimiento de LAUP es una alternativa ambulatoria que se ha propuesto como tratamiento para los ronquidos asociados o no a la AOS. En este procedimiento, se cambia la forma de los tejidos palatinos superficiales de manera secuencial mediante el uso de un láser de dióxido de carbono. La extensión de la cirugía es generalmente diferente a la UPPP estándar, ya que solo se cambia la forma de parte de la úvula y los tejidos del velo del paladar asociados. El procedimiento, como se describió inicialmente, no retira ni altera las amígdalas ni los tejidos de la pared faríngea lateral. El paciente se somete a 3 a 7 sesiones en intervalos de 3 a 4 semanas. Una supuesta ventaja de la LAUP es que la cantidad de tejido que se extirpa se puede ir ajustando de modo que el tratamiento se pueda interrumpir una vez que se eliminen los ronquidos. La LAUP no se puede considerar un procedimiento equivalente a la UPPP estándar, y el láser solo representa una herramienta quirúrgica que el médico puede elegir usar. La LAUP se considera un procedimiento único, que aumenta problemas de seguridad únicos, y particularmente de la eficacia.

NOTA: La LAUP no se refiere al uso del láser como una herramienta al realizar una UPPP, sino a un procedimiento diferente y por separado que generalmente se realiza en varias sesiones quirúrgicas en un entorno ambulatorio.

La reducción volumétrica del tejido por radiofrecuencia (por ejemplo, somnoplastia o coablación) es similar en concepto a la LAUP, pero se usa una fuente de energía diferente en forma de ablación por radiofrecuencia del tejido palatino y la base de la lengua. La ablación por radiofrecuencia se puede usar para reducir el exceso de tejido del velo del paladar, la úvula y la base de la lengua (por ejemplo, la somnoplastia), o las fosas nasales y el velo del paladar (por ejemplo, coablación).

Los procedimientos de refuerzo palatino incluyen una cirugía de refuerzo palatino asistida por coagulador (CAPSO, por sus siglas en inglés) y la inserción de implantes palatinos. El procedimiento CAPSO usa el coagulador para producir una cicatriz palatina central diseñada para reforzar el velo del paladar con el fin de eliminar los ronquidos excesivos. El Sistema de implantes palatinos Pillar™ (Restore Medical, St Paul, MN) es un dispositivo implantable que ha sido aprobado por el proceso FDA 510(k). El dispositivo es un segmento con forma cilíndrica de filamentos de poliéster trenzado que se implanta de forma permanente en la submucosa del velo del paladar. La indicación que se encuentra en la etiqueta del dispositivo es la siguiente:

"El Sistema de implantes palatinos Pillar™ está destinado a la reducción de la frecuencia de obstrucciones en las vías respiratorias en pacientes que padecen AOS (apnea obstructiva del sueño) de leve a moderada".

El uso del marcapasos de sobreestimulación auricular también se está evaluando en el tratamiento de la AOS. Este enfoque se está probando debido a la bradicardia que generalmente se observa durante los episodios de apnea.

DECLARACIÓN DE POSICIÓN:

Los siguientes procedimientos o dispositivos cumplen con la definición de necesidad médica cuando se cumplen los criterios asociados:

Aparatos intrabucales: en pacientes con apnea obstructiva del sueño clínicamente significativa, según se define a continuación en la sección Definiciones de esta guía. Estos aparatos pueden incluir aparatos de avance/posición mandibular o aparatos para retener la lengua.

Uvulopalatofaringoplastia (UPPP): cuando se realiza para la apnea obstructiva del sueño en pacientes seleccionados de forma adecuada con apnea obstructiva del sueño clínicamente significativa, según se define a continuación en la sección de Definiciones de esta guía, y cuando otros tratamientos conservadores no han tenido éxito (por ejemplo, reducción de peso, abstinencia de alcohol, modificación de la posición para dormir, uso de dispositivos PAP, aparatos bucales). Como se afirmó en la sección Descripción anteriormente, la LAUP no se refiere al uso del láser como una herramienta al realizar una UPPP, sino a un procedimiento diferente y por separado que generalmente se realiza en varias sesiones quirúrgicas en un entorno ambulatorio.

Suspensión del hioides, modificación quirúrgica de la lengua o cirugía maxilofacial, que incluye el avance maxilomandibular (MMA): en pacientes seleccionados de forma adecuada con AOS clínicamente significativa y documentación objetiva de obstrucción hipofaríngea que no han respondido al CPAP o no lo toleraron.

La reducción volumétrica del tejido por radiofrecuencia de la lengua, con ablación por radiofrecuencia, o sin ella, de la base de la lengua, la úvula o el velo del paladar (por ejemplo, la somnoplastia) se considera como experimental o en fase de investigación para el síndrome de resistencia de las vías respiratorias superiores o la AOS, ya que las publicaciones médicas arbitradas que existe no es suficiente como para permitir conclusiones acerca de cómo este tratamiento mejora los resultados netos en la salud. Los estudios clínicos a largo plazo son insuficientes para respaldar la seguridad y eficacia de este procedimiento.

La ablación por radiofrecuencia de las fosas nasales, el velo del paladar, las amígdalas, las adenoides o los cornetes ( por ejemplo, coablación) se considera como experimental o en fase de investigación para el tratamiento de la AOS y otros trastornos respiratorios relacionados con el sueño, ya que las pruebas clínicas publicadas no son suficientes como para demostrar la seguridad y eficacia.

El marcapasos auricular se considera como experimental o en fase de investigación, ya que las pruebas clínicas que existen son insuficientes para respaldar la eficacia de este en el tratamiento de la AOS.

La LAUP se considera como experimental o en fase de investigación como tratamiento para el síndrome de resistencia de las vías respiratorias superiores o la AOS, ya que en las publicaciones médicas arbitradas, no se encontraron estudios clínicos controlados adecuados sobre el procedimiento LAUP para los trastornos respiratorios relacionados con el sueño.

Los procedimientos de refuerzo palatino, que incluyen, entre otros, la cirugía de refuerzo palatino asistida por coagulador y la colocación de implantes palatinos, se consideran como experimentales o en fase de investigación como tratamiento para el síndrome de resistencia de las vías respiratorias superiores o la AOS, ya que las pruebas clínicas que existen no son suficientes como para respaldar la eficacia.

Todos los procedimientos o dispositivos que se usan para el tratamiento de los ronquidos únicamente no cumplen con la definición de necesidad médica, ya que los simples ronquidos en ausencia de apnea obstructiva del sueño documentada no se consideran una afección médica.

Los estimuladores hipoglosos implantables se consideran experimentales o de investigación para todas las indicaciones, incluyendo pero no limitado a, el tratamiento de la OSA. Se necesitan estudios adicionales con los dispositivos existentes para permitir conclusiones sobre el efecto de este tratamiento en los resultados de salud.

INFORMACIÓN PARA FACTURACIÓN/CODIFICACIÓN:

Los siguientes códigos se pueden usar para describir la UPPP, LAUP, ablación por radiofrecuencia o los aparatos bucales:

Codificación CPT:

21199

Osteotomy, mandible, segmental; with genioglossus advancement

30801

Ablation, soft tissue of inferior turbinates, unilateral or bilateral, any method (e.g., electrocautery, radiofrequency ablation, or tissue volume reduction); superficial

30802

Ablation, soft tissue of inferior turbinates, unilateral or bilateral, any method (e.g., electrocautery, radiofrequency ablation, or tissue volume reduction); intramural (i.e., submucosal)

41512

Tongue base suspension, permanent suture technique

41530

Submucosal ablation of the tongue base, radiofrequency, 1 or more sites, per session (investigational)

42145

Palatopharyngoplasty (e.g., uvulopalatopharyngoplasty, uvulopharyngoplasty)

42299

Unlisted procedure, palate, uvula

Codificación HCPCS:

E0485

Oral device/appliance used to reduce upper airway collapsibility, adjustable or non-adjustable, prefabricated fabricated, includes fitting and adjustment

E0486

Oral device/appliance used to reduce upper airway collapsibility, adjustable or non-adjustable, custom fabricated, includes fitting and adjustment

S2080

Laser-assisted uvulopalatoplasty (LAUP) (investigational)

Códigos de diagnóstico ICD-10 que respaldan la necesidad médica: (Vigente a partir del 10/1/2015)

G47.30

Sleep apnea, unspecified

G47.33

Obstructive sleep apnea (adult) (pediatric

G47.39

Other sleep apnea

INFORMACIÓN DE REEMBOLSOS:

Si se cumplen los criterios según lo descrito en la sección titulada DECLARACIÓN DE POSICIÓN y el servicio está cubierto de otra forma por el contrato de la persona con BCBSF, se aplicarán las siguientes guías de reembolso:

El reembolso de los dispositivos bucales se limita a uno (1) en un periodo de 12 meses. Los servicios que excedan la limitación están sujetos a la revisión médica de la documentación que respalda la necesidad médica (la siguiente información puede ser documentación obligatoria para respaldar la necesidad médica: historial clínico y examen físico del médico, evaluación inicial, notas de procedimientos y notas de consulta).

Códigos LOINC:

TABLA DE DOCUMENTACIÓN

CÓDIGOS LOINC

CÓDIGO MODIFICADOR LOINC DEL PERÍODO

DESCRIPCIÓN DE LOS CÓDIGOS MODIFICADORES LOINC DEL PERÍODO

Historia clínica y examen físico

28626-0

18805-2

Incluyen todos los datos del tipo seleccionado que representa las observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

Evaluación inicial del médico

18736-9

18805-2

Incluyen todos los datos del tipo seleccionado que representa las observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

Notas de procedimientos del médico

11505-5

18805-2

Incluyen todos los datos del tipo seleccionado que representa las observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

Notas de consulta del médico tratante

18733-6

18805-2

Incluyen todos los datos del tipo seleccionado que representa las observaciones realizadas seis meses o menos antes de la fecha de inicio del servicio para el reclamo.

EXCEPCIONES DEL PROGRAMA:

Programa para empleados federales (FEP, Federal Employee Program): seguir las pautas del FEP.

Organización de cuentas estatales (SAO, State Account Organization): seguir las pautas de la SAO.

Productos Medicare Advantage:

No se encontró la determinación nacional de cobertura (NCD) al momento de la fecha de edición más reciente de la guía.

Las siguientes Determinaciones de cobertura local (LCD, Local Coverage Determination) se revisaron en la fecha de edición más reciente de la guía: Servicios no cubiertos, (L29288) y Estudio del sueño (95805) ubicadas en fcso.com.

DEFINICIONES:

Apnea obstructiva del sueño clínicamente significativa: se define como los pacientes que cumplen con alguno de los siguientes criterios:

1. un índice IAH mayor o igual a 15 O

2. un índice IAH entre 5 y 15 con CUALQUIERA de los siguientes síntomas asociados:

• Somnolencia diurna excesiva

• Cognición disminuida

• Trastornos del estado emocional

• Insomnio

• Hipertensión documentada

• Cardiopatía isquémica

• Antecedentes de accidente cerebrovascular

GUÍAS RELACIONADAS:

Estudio del sueño, 01-95828-01
Presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP); Presión positiva de dos niveles en las vías respiratorias (BiPAP); Presión positiva a demanda en las vías respiratorias (DPAP), 09-E0000-21

OTROS:

Otros términos de índice:

Cirugía de refuerzo palatino asistida por coagulador
Uvulopalatoplastia asistida con Láser (LAUP)
Avance maxilomandibular (MMA)
Procedimiento de refuerzo palatino
Sistema de implantes palatinos Pillar
Ablación del tejido palatino por radiofrecuencia
Somnoplastia
Síndrome de resistencia de las vías respiratorias superiores
Uvulopalatofaringoplastia (UPPP)

REFERENCIAS:

  1. Agency for Healthcare Research and Quality. Comparative Effectiveness of Diagnosis and Treatment of Obstructive Sleep Apnea in Adults. AHRQ Publication No. 11-EHC052-EF. (July, 2011).
  2. Agency for Healthcare Research and Quality. Comparative Effectiveness of Diagnosis and Treatment of Obstructive Sleep Apnea in Adults – Clinician Summary (08/08/2011).
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  6. American Academy of Pediatrics. Tonsillectomy Care for the Pediatrician. Pediatrics Vol. 130 No. 2 August 1, 2012. pp. 324 -334.
  7. American Academy of Sleep Medicine. Fact Sheet for Obstructive Sleep Apnea (2008). Accessed 12/17/12.
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  9. American Academy of Sleep Medicine. Epstein LJ, Kristo D, Strollo PJ Jr, Friedman N, Malhotra A, Patil SP, Ramar K, Rogers R, Schwab RJ, Weaver EM, Weinstein MD, Adult Obstructive Sleep Apnea Task Force of the American Academy of Sleep Medicine. Clinical guideline for the evaluation, management and long-term care of obstructive sleep apnea in adults. J Clin Sleep Med 2009 Jun 15;5(3):263-76.
  10. American Sleep Disorders Association. Aurora RN, Casey KR, Kristo D, Auerbach S, Bista SR, Chowdhuri S, Karippot A, Lamm C, Ramar K, Zak R, Morgenthaler TI. Practice parameters for the surgical modifications of the upper airway for obstructive sleep apnea in adults. Sleep 2010 Oct 1;33(10):1408-13.
  11. Baugh RF, Archer SM, Mitchell RB, Rosenfeld RM, Amin R, Burns JJ, Darrow DH, Giordano T, Litman RS, Li KK, Mannix ME, Schwartz RH, Setzen G, Wald ER, Wall E, Sandberg G, Patel MM, American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Foundation. Clinical practice guideline: tonsillectomy in children. Otolaryngol Head Neck Surg. 2011 Jan;144(1 Suppl):S1-30.
  12. Blue Cross Blue Shield Association Medical Policy Reference Manual. “Surgical Management of Obstructive Sleep Apnea Syndrome/Upper Airway Resistance Syndrome” 7.01.51, (archived).
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  14. Blue Cross Blue Shield Association Medical Policy Reference Manual. Surgical Treatment of Snoring and Obstructive Sleep Apnea Syndrome 7.01.101, 05/15.
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  16. Blue Cross Blue Shield Association Technology Evaluation Center “Surgical Procedures for the Treatment of Obstructive Sleep Apnea Syndrome”, (04/96).
  17. Blue Cross Blue Shield of Florida Technology Assessment Summary “Laser Assisted Uvulopalatoplasty (LAUP)”, (05/29/96).
  18. Carvalho FR, Lentini-Oliveira DA, Machado MAC, Saconato H, Prado LBF, Prado GF. Oral appliances and functional orthopaedic appliances for obstructive sleep apnoea in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 2. Art. No.: CD005520. DOI: 10.1002/14651858.CD005520.pub2.
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  22. ECRI Hotline Article: “Palatal Implants for Obstructive Sleep Apnea (OSA)”, 10/21/04).
  23. ECRI Hotline Article: “Radiofrequency Mediated Tongue tissue Reduction (Somnoplasty) for Sleep Apnea”, (08/09/04).
  24. ECRI Hotline Response Article: “Palatal Implants for Obstructive Sleep Apnea (OSA)”, (05/22/06).
  25. ECRI Hotline Response Article: “Radiofrequency Volumetric Tissue Reduction (Somnoplasty) for Obstructive Sleep Apnea or Snoring”, (07/27/06).
  26. ECRI Hotline Response Article. “Radiofrequency Ablation for Treating Obstructive Sleep Apnea or Snoring”, (11/17/2011).
  27. ECRI Hotline Response Article: “Coblation versus Other Surgical Techniques for Tonsillectomy, (03/12/10).
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  29. Florida Medicare, First Coast Service Options LCD L29288, Noncovered Services, (12/12/12).
  30. HAYES Medical Technology Directory. “Radiofrequency Volumetric Tissue Reduction for the Treatment of Upper Airway Obstruction”, (RADI0101.19 – 11/00; updated 10/18/04).
  31. HAYES Medical Technology Directory. “Sleep Apnea Treatment, Devices”, (09/16/99; updated 03/14/05).
  32. HAYES Medical Technology Directory. “Sleep Apnea Treatment, Medical”, (SLEE901.05) (11/28/97; updated 01/21/04).
  33. HAYES Medical Technology Directory. “Sleep Apnea Treatment, Surgical”, (SLEE0602.05) (03/14/05).
  34. Lim J, Lasserson TJ, Fleetham J, Wright J. Oral appliances for obstructive sleep apnoea. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 1. Art. No.: CD004435. DOI: 10.1002/14651858.CD004435.pub3.
  35. McKesson Health Solutions: InterQual® Care Planning Criteria, (2011).
  36. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Electrosurgery (diathermy and coblation) for tonsillectomy. Interventional Procedure Guidance 150. London, UK: NICE; December 2005. Accessed 01/27/14.
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  39. Victor LD. Treatment of obstructive sleep apnea in primary care. [Am Fam Physician 2004; 69:561-8,572-4].

APROBACIÓN DEL COMITÉ:

Esta Guía de cobertura médica (MCG, Medical Coverage Guideline) fue aprobada por el Comité de Cobertura y Normas Médicas de BCBSF el 01/28/16.

INFORMACIÓN DE LAS ACTUALIZACIONES DE LA GUÍA:

05/17/01

MCG reformatted; revised to include information for somnoplasty.

01/01/02

Annual HCPCS coding update: added S2080.

06/15/02

Reviewed; clarification statement added for LAUP vs. laser-assisted UPPP; references updated.

02/15/03

Revised; added information regarding oral orthotic devices for treating OSA.

06/15/03

Reviewed; no changes.

06/15/04

Scheduled review, no revisions.

01/15/05

Annual HCPCS coding update (0088T added).

03/15/05

Scheduled review; no change in coverage statement; add procedure code 0088T.

10/15/05

Revision consisting of adding information regarding palatal stiffening procedures and hyoid suspension.

01/01/06

Annual HCPCS coding update: revise descriptor for 0088T. Add E0485 and E0486.

03/15/06

Scheduled review; no change in coverage statement; remove Program Exception for Medicare Advantage.

04/01/06

2nd Quarter HCPCS coding update: removed S8260.

03/15/07

Scheduled review; added information for atrial pacing; updated references, revised Description section.

06/15/07

Reformatted guideline; updated references.

04/15/08

Scheduled review; no change in position statement; updated ICD-9 coding section and references.

01/01/09

Annual HCPCS coding update: removed 0088T; added 41512 and 41530.

04/15/09

Scheduled review; added position statement regarding somnoplasty; reformatting changes; references updated.

01/01/10

Annual HCPCS coding update: simple revision to descriptor for 41530.

03/15/10

Revision of Position Statement to include additional coverage criteria for UPPP.

10/15/10

Revision; related ICD-10 codes added.

07/15/11

Revision; formatting changes.

03/15/12

Review; position statement revised to include information regarding coblation; references updated.

02/15/13

Review of position statement for Somnoplasty and Coblation; position statement revised for clarification; references updated.

03/15/14

Position statement for coblation reviewed with literature search; no change in position statement; Program Exceptions section updated; references updated.

02/15/15

Revision: added CPT codes 30801 and 30802.

07/30/15

Revision; position statement section and references updated.

11/01/15

Revision: ICD-9 Codes deleted.

02/15/16

Revision; position statement section updated.

Date Printed: December 16, 2017: 09:03 PM