Print

Date Printed: October 23, 2017: 07:27 AM

Private Property of Blue Cross and Blue Shield of Florida.
This medical policy (medical coverage guideline) is Copyright 2017, Blue Cross and Blue Shield of Florida (BCBSF). All Rights Reserved. You may not copy or use this document or disclose its contents without the express written permission of BCBSF. The medical codes referenced in this document may be proprietary and owned by others. BCBSF makes no claim of ownership of such codes. Our use of such codes in this document is for explanation and guidance and should not be construed as a license for their use by you. Before utilizing the codes, please be sure that to the extent required, you have secured any appropriate licenses for such use. Current Procedural Terminology (CPT) is copyright 2017 American Medical Association. All Rights Reserved. No fee schedules, basic units, relative values, or related listings are included in CPT. The AMA assumes no liability for the data contained herein. Applicable FARS/DFARS restrictions apply to government use. CPT® is a trademark of the American Medical Association. The use of specific product names is illustrative only. It is not intended to be a recommendation of one product over another, and is not intended to represent a complete listing of all products available.

09-J1000-22

Fecha de inicio original: 06/15/00

Revisado: 06/11/14

Editado: 04/01/16

Siguiente edición: no está planificada una revisión de rutina (NLR)

Tema: Viscosuplementación, inyecciones de ácido hialurónico (por ejemplo, Synvisc®)

ESTA GUÍA DE COBERTURA MÉDICA NO ES UNA AUTORIZACIÓN, CERTIFICACIÓN, EXPLICACIÓN DE LOS BENEFICIOS NI GARANTÍA DE PAGO Y NO CONSTITUYE NI SUSTITUYE EL CONSEJO DE UN MÉDICO. TODAS LAS DECISIONES MÉDICAS SON RESPONSABILIDAD EXCLUSIVA DEL PACIENTE Y EL MÉDICO. LOS BENEFICIOS SE DETERMINAN POR EL CONTRATO DEL GRUPO, EL FOLLETO DE BENEFICIOS DEL ASEGURADO O EL CERTIFICADO DEL SUSCRIPTOR VIGENTE CUANDO SE PRESTARON LOS SERVICIOS. ESTA GUÍA DE COBERTURA MÉDICA APLICA A TODAS LAS LÍNEAS COMERCIALES A MENOS QUE SE INDIQUE LO CONTRARIO EN LA SECCIÓN EXCEPCIONES DEL PROGRAMA.

Declaración de posición Facturación/codificación Reembolso Excepciones del programa Definiciones
Guías relacionadas Otros Referencias    

DESCRIPCIÓN:

El Hialuronano (HA), también conocido como hialuronato o ácido hialurónico, es una macromolécula natural que es un componente principal del líquido sinovial y se cree que contribuye con sus propiedades viscoelásticas. La unión química del hialuronano aumenta su peso molecular; a los HA unidos químicamente se les llama hilanos. En la osteoartritis, la longitud general de las cadenas de HA presentes en el cartílago y la concentración del HA en el líquido sinovial están disminuidas. Se ha propuesto la inyección intraarticular del HA como un medio para restaurar la viscoelasticidad del líquido sinovial en personas con osteoartritis. A este tratamiento se le ha llamado viscosuplementación.

Actualmente, no hay un tratamiento curativo disponible para la osteoartritis, por lo tanto las metas generales del tratamiento son reducir el dolor y evitar la discapacidad. En 1995, el Colegio Norteamericano de Reumatología (American College of Rheumatology) publicó las guías para el tratamiento de la osteoartritis de la rodilla, las cuales recomiendan el paracetamol como tratamiento de primera línea, seguido por una dosis baja de ibuprofeno y luego, si es necesario, una dosis completa de fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs).

La Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (United States Food and Drug Administration, FDA) ha aprobado ocho preparaciones de hialuronano intraarticular como una alternativa a los AINEs en el tratamiento de la osteoartritis de rodilla (Synvisc®, Synvisc-One™, Hyalgan®, Supartz™, Monovisc™, OrthoVisc®, Gel-One® y Euflexxa™). Salvo por Monovisc™ y Euflexxa™, estos productos están fabricados a partir de crestas de gallo. Synvisc-One™ contiene el mismo material y volumen total de tratamiento que el viscosuplemento de 3 inyecciones (Synvisc), proporcionando los 6 ml de hilano G-F 20 en una sola inyección intraarticular.

DECLARACIÓN DE POSICIÓN:

Las inyecciones intraarticulares de ácido hialurónico se asocian con un beneficio clínicamente irrelevante y un mayor riesgo de efectos adversos; por lo tanto, se considera que no son médicamente necesarias.


DOSIS/ADMINISTRACIÓN:

ESTA INFORMACIÓN SE PROPORCIONA ÚNICAMENTE CON FINES INFORMATIVOS Y NO SE DEBE UTILIZAR COMO FUENTE PARA PRESCRIBIR O PARA OTRAS DETERMINACIONES MÉDICAS. LOS PROVEEDORES DEBEN CONSULTAR LA INFORMACIÓN COMPLETA DEL FABRICANTE DE PRESCRIPCIÓN PARA VER LAS DIRECTRICES DE LAS DOSIS Y OTRA INFORMACIÓN RELACIONADA CON ESTE MEDICAMENTO ANTES DE TOMAR CUALQUIER DECISIÓN CLíNICA CON RESPECTO A SU USO.

Consulte la información de prescripción del fabricante.

PRECAUCIONES:

Alergias aviares: Estos productos son extraídos de crestas de gallina/gallo (salvo Euflexxa®). Tenga cuidado con personas alérgicas a productos derivados de proteínas, plumas y huevos aviares.

Respuesta inmunológica: Los individuos con una exposición repetida a Euflexxa® tienen el potencial de una respuesta inmunitaria; no obstante, esto no se ha evaluado en humanos.

Articulación inflamada de la rodilla: No se ha establecido la seguridad y eficacia de Synvisc® en articulaciones de rodilla con inflamación grave.

Artritis inflamatoria: Se han informado aumentos pasajeros en la inflamación de la rodilla inyectada después de inyecciones con hialuronato sódico en algunas personas con artritis inflamatoria (por ejemplo, artritis reumatoide o gotosa).

Administración intraarticular: Administrar mediante inyección intraarticular únicamente. Evitar la administración intravascular, extraarticular, en el tejido sinovial y la cápsula; se han informado reacciones sistémicas adversas poco frecuentes. No se han establecido la seguridad y la eficacia de la administración intraarticular en otros lugares aparte de la rodilla y para afecciones aparte de osteoartritis (OA).

Derrame articular: Drene el derrame articular antes de administrar derivados del ácido hialurónico.

Sensibilidad al látex: Partes de la jeringa de Euflexxa® contienen látex de caucho natural que puede provocar reacciones alérgicas. Tenga cuidado en personas con posibles antecedentes de sensibilidad al látex.

Estasis linfática o venosa: Use Synvisc® con cuidado ante la evidencia de estasis linfática o venosa en la pierna a tratar.

Sales de amonio cuaternario: Evite el uso concomitante de desinfectantes para la preparación de la piel que contengan sales de amonio cuaternario, como cloruro de benzalconio; el fármaco puede precipitarse.

Ciclo de tratamiento: No se ha establecido la eficacia de un solo ciclo de tratamiento con un número menor de inyecciones del recomendado; 3 inyecciones de Euflexxa®, 3 inyecciones de Hyalgan®, 3 inyecciones de Orthovisc®, 3 inyecciones de Supartz®, 3 inyecciones de Synvisc®. No se han establecido la seguridad y la eficacia de la repetición de los ciclos.

Reacciones de hipersensibilidad: Se han presentado reacciones anafilactoides con Supartz®. Estos incidentes se resolvieron con resultados favorables al suspender el tratamiento. Se reportaron cinco reacciones alérgicas en el grupo que recibió Supartz®. Las 5 reacciones se clasificaron como leves a moderadas. Estas fueron: fiebre del heno, reacción en la cabeza y cuello, reacción cutánea en antebrazos y rodillas, y una reacción alérgica indefinida leve. No se observaron reacciones anafilácticas.

Niños: No se ha establecido la seguridad y la eficacia.

INFORMACIÓN PARA FACTURACIÓN/CODIFICACIÓN:

Codificación HCPCS:

C9471

Hyaluronan or derivative, Hymovis, for intra-articular injection, 1 mg (Hospital outpatient use ONLY)

J3490

Unclassified drugs (for Hymovis ONLY)

J7321

Hyaluronan or derivative, Hyalgan or Supartz, for intra-articular injection, per dose

J7323

Hyaluronan or derivative, Euflexxa, for intra-articular injection, per dose

J7324

Hyaluronan or derivative, Orthovisc, for intra-articular injection, per dose

J7325

Hyaluronan or derivative, Synvisc or Synvisc-One, for intra-articular injection, 1 mg

J7326

Hyaluronan or derivative, Gel-One, for intra-articular injection, per dose

J7327

Hyaluronan or derivative, Monovisc, for intra-articular injection, per dose

J7328

Hyaluronan or derivative, gel-syn, for intra-articular injection, 0.1 mg

Q9980

Hyaluronan or derivative, genvisc 850, for intra-articular injection, 1 mg

NOTIFICACIÓN: J7325 debe informarse con el número de miligramos (mg) administrados por rodilla.

Además, los modificadores RT o LT deben anexarse al código de hialuronano correspondiente para identificar la rodilla que se está inyectando.

Códigos de diagnóstico ICD-10 que respaldan la necesidad médica: (Vigente a partir de 10/01/15)

M17.0

Bilateral primary osteoarthritis of knee

M17.10 – M17.12

Unilateral primary osteoarthritis, unspecified knee; unspecified, right knee or left knee

M17.2

Bilateral post-traumatic osteoarthritis of knee

M17.30 – M17.32

Unilateral post-traumatic osteoarthritis of knee; unspecified, right knee, or left knee

M17.4

Other bilateral secondary osteoarthritis of knee

M17.5

Other unilateral secondary osteoarthritis of knee

M17.9

Osteoarthritis of knee, unspecified

EXCEPCIONES DEL PROGRAMA:

Programa para empleados federales (FEP, Federal Employee Program): seguir las pautas del FEP.

Organización de cuentas estatales (SAO, State Account Organization): seguir las pautas del SAO.

Productos Medicare Advantage:

No se encontró la determinación nacional de cobertura (NCD) al momento de la fecha de edición más reciente de la guía.

La siguiente Determinación de cobertura local (LCD, Local Coverage Determination) y que se encuentra en www.fcso.com, se revisó en la fecha de edición más reciente de la guía:

• Tratamiento de viscosuplementación para la rodilla, (L29307)

DEFINICIONES:

Artrocentesis: punción y aspiración de una articulación.

Condromalacia: la erosión progresiva del cartílago, común en la articulación de la rodilla donde se conoce como condromalacia patelar o rotuliana. Los síntomas de la condromalacia en la articulación de la rodilla incluyen dolor en la rodilla al subir pendientes o escaleras.

Elastoviscosidad: la calidad o características de ser espeso y elástico.

Hialuronano: ácido hialurónico, o hialuronato, una macromolécula natural que es un componente principal del líquido sinovial, se cree que contribuye con su elastoviscosidad.

Osteoartritis: enfermedad articular degenerativa no inflamatoria que se caracteriza por la degeneración del cartílago articular, hipertrofia del hueso en los márgenes, y cambios en la membrana sinovial que resultan de la pérdida de la viscoelasticidad del líquido sinovial y se acompaña por dolor y rigidez.

Líquido sinovial: un líquido lubricante espeso y transparente, parecido a una clara de huevo, que es secretado por la membrana sinovial, y que se encuentra contenido en las cavidades articulares, bursa y vainas tendinosas.

Viscosuplementación: se ha propuesto la inyección intraarticular del hialuronano como un medio para restaurar la viscoelasticidad del líquido sinovial en personas con osteoartritis.

GUÍAS RELACIONADAS:

No corresponde ninguna.

OTROS:

No corresponde ninguno.

REFERENCIAS:

  1. American Academy of Family Physicians. Patient Information for osteoarthritis of the knee (created 09/00; updated 11/06).
  2. American Academy of Orthopedic Surgeons/American Association of Orthopedic Surgeons. Osteoarthritis of the Hip. A Compendium of Evidence-based Information and Resources. (10/03) Accessed 05/19/08.
  3. American Academy of Orthopaedic Surgeons, TREATMENT OF OSTEOARTHRITIS OF THE KNEE EVIDENCE-BASED GUIDELINE, 2ND EDITION, Adopted by the American Academy of Orthopaedic Surgeons Board of Directors, May 18, 2013. Can be found at: http://www.aaos.org/research/guidelines/TreatmentofOsteoarthritisoftheKneeGuideline.pdf?bcsi_scan_d7506437d2fab8fa=0&bcsi_scan_filename=TreatmentofOsteoarthritisoftheKneeGuideline.pdf
  4. American College of Rheumatology 2012. Recommendations for the Use of Nonpharmacologic and Pharmacologic Therapies in Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee. MARC C. HOCHBERG, et. al. Arthritis Care and Research, Vol 64, No. 4, April 2012, pp 465-474
  5. Anne W.S. Rutjes, PhD; Peter Juni, MD; Bruno R. da Costa, MSc; Sven Trelle, MC; Eveline Nuesch, PhD; and Stephan Reichenbach, MD, MSc. Viscosupplementation for Osteoarthritis of the Knee: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med. 2012;157(3):180-191. 7 August 2012.
  6. Bellamy N, Campbell J, Robinson V, Gee T, Bourne R, Wells G. Viscosupplementation for the treatment of osteoarthritis of the knee. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 2. Art. No: CD005321. DOI: 10.1002/14651858.CD005321.pub2.
  7. Blue Cross Blue Shield Association. Medical Policy 2.02.31 Intra-articular Hyaluronan Injections for Osteoarthritis, September 2014
  8. Clinical Pharmacology. Copyright® 2012 Elsevier. Accessed 05/14/13.
  9. ClinicalTrials.gov. Identifier NCT00479687 and NCT003300135.
  10. DRUGDEX®. Accessed 05/14/13.
  11. ECRI Hotline Response: “Viscosupplementation for Joint Disorders of the Hip” (04/09/07; updated 05/21/08).
  12. ECRI’s Health Technology Forecast™, “Hyaluronan-based therapy for osteoarthritis of the hip”, (01/29/04).
  13. ESRI Windows on Medical Technology: “Hyaluronan-based Therapy for Osteoarthritis of the Knee”, (09/01).
  14. Euflexxa ® Prescribing Information. Revised 9/2011.
  15. Facts & Comparisons® E Answers. Accessed 05/14/13.
  16. Gel-One® Prescribing Information. Revised May 20, 2011.
  17. HAYES Directory of New Medical Technologies' Status evaluation. "Sodium Hyaluronate for Osteoarthritis", (11/97).
  18. HAYES Medical Technology Directory: “Sodium Hyaluronate for Osteoarthritis”, (03/04; updated 05/05/08).
  19. Hyalgan® Prescribing Information. Revised June 2011.
  20. Ingenix HCPCS Level II, Expert 2013.
  21. Ingenix ICD-9-CM for Physicians-Volumes 1 & 2, Expert 2013.
  22. North GBU Regional Quality Management Committee Meeting, (02/00).
  23. Orthovisc® Prescribing Information. Revised 06/05.
  24. Ringdahl E; Pandit S. Treat of Knee Osteoarthritis. Am Fam Physician. 2011 Jun 1;83(11):1287-1292.
  25. Samson DS, Grant MD, Ratko TA et al. Treatment of primary and secondary osteoarthritis of the knee. AHRQ Publication No. 07-E012 09/07.
  26. Supartz® Prescribing Information. Revised June 07, 2012.
  27. Synvisc® Prescribing Information. Revised March 11, 2010.
  28. Synvisc-One® Prescribing Information. Revised January 5, 2010.
  29. U.S. Food and Drug Administration (FDA) website information for sodium hyaluronate, accessed 06/27/07.
  30. U.S. Food and Drug Administration (FDA) approval information for Synvisc-One™ (approved 02/26/09).
  31. Viscosupplementation for knee OA. Second Look-Clinical News and Views. American Academy of Orthopaedic Surgeons. March 2014, Volume 8, Number 3.
  32. Wen, Dennis Y, MD. Intra-articular Hyaluronic Acid Injections for Knee Osteoarthritis. American Family Physician. 08/01/00.

APROBACIÓN DEL COMITÉ:

Esta Guía de cobertura médica (MCG, Medical Coverage Guideline) fue aprobada por el Comité de Normas de Farmacia de BCBSF el 06/11/2014.

INFORMACIÓN DE LAS ACTUALIZACIONES DE LA GUÍA:

06/15/00

Medical Coverage Guideline developed.

06/28/01

Reimbursement section revised to include Supartz™ information.

01/01/02

HCPCS update (J7315 deleted, J7316 added).

08/15/02

HCPCS update (Q3030 added).

11/15/02

Reimbursement information for Hyalgan corrected.

01/01/03

HCPCS coding update (J7316 and Q3030 deleted; J7317 added).

09/15/04

Scheduled review; re-numbered guideline; added information for OrthoVisc®; added limitation for repeat treatments.

10/15/05

Scheduled review; revised MCG title; added information regarding Nuflexxa; no change in coverage statement.

03/15/06

Revisions consisting of changes in the reimbursement limitations; addition of definition for chondromalacia.

10/15/06

Scheduled review; no change in coverage statement. Added name change for Nuflexxa to Euflexxa and removed non-coverage statement for Nuflexxa.

01/01/07

Annual HCPCS coding update (added J3473, J7319, Q4083, Q4084, Q4085, and Q4086; deleted J7317 and J7320.)

04/01/07

HCPCS 2nd quarter coding update; deleted J7319.

07/01/07

Revised to add J3471 and J3472.

08/15/07

Scheduled review; reformatted guideline; updated references.

01/01/08

Annual HCPCS coding update: added J7321, J7322, J7323, and J7324; removed Q4083, Q4084, Q4085, and Q4086.

11/15/08

Scheduled review; no change in position statement; references updated.

05/15/09

Revision of Position Statement and Reimbursement Information regarding coverage of Synvisc-One; references updated.

01/01/10

Annual HCPCS coding update: added J7325; removed a related guideline link and code J7322.

03/15/10

Changed policy number from a medical to a pharmacy sequence. Revision of Position Statement to include information regarding Euflexxa for start-up therapy; Coding and Reimbursement sections are updated regarding hyaluronan injections requiring only one injection.

11/15/10

Revision to guideline; consisting of removing HCPCS codes J3471-J3473 and clarifying limitations.

07/15/11

Review and revision to guideline; consisting of adding dosage and administration and precautions section and updating the references.

11/15/11

Revision to guideline; consisting of adding Synvisc® and Synvisc-One® to preferred status and clarify reimbursement information.

01/01/12

Revision to guideline; consisting of updating coding.

07/15/12

Review and revision to guideline; consisting of updating position statement, exceptions and references.

07/15/13

Review and revision to guideline; consisting of reformatting position statement and updating program exceptions and references.

07/15/14

Review and revision to guideline; consisting of addition of criteria for coverage to position statement.

04/01/15

Revision to guideline; consisting of changing position statement.

10/01/15

Revision consisting of update to Program Exceptions section.

11/01/15

Revision: ICD-9 Codes deleted.

01/01/16

Annual HCPCS coding update: added codes J7328 and Q9980.

04/01/16

Revision to guideline consisting of adding code C9471 and J3490

Date Printed: October 23, 2017: 07:27 AM